OUTLINE PROFIL KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN
PANGAN PROFIL CALON PENERIMA
A. Nama
KelompokGabungan KelompokLembaga
Perusahaan B.
Riwayat Pembentukan Organisasi bukti pembentukan terlampir
C. Struktur Organisasi
D. Jumlah AnggotaKelompok Binaan
E. AdministrasiPembukuan Terkait dengan Dana yang
Diterima dari Pemerintah Maupun Sumber Lain Bukti terlampir
I. KelompokGabungan kelompok yang Mengelola
Kegiatan Produksi Pangan Tanaman Pangan, Hortikultura, Perkebunan, Peternakan, Perikanan
1. Aspek Teknis
a. Produktivitaspopulasi
tahun 2010-2012
kuantitas dan kualitas b.
Pemupukanpemberian pakanobat-obatan dan vitamin
c. Penerapan budidaya ramah lingkungan
d. Penggunaan benihbibit
e. Penggunaan sarana-prasarana pilih salah satu
Lampiran Surat Pengusulan
1 Tanaman PanganHortikulturaPerkebunan
sarana alsintan untuk pengolahan lahan, panen, dan pasca panen
2 Peternakanperikanan perbaikan kandang
kolam, alat dan mesin, dan sebagainya f.
Pengendalian organisme
pengganggu tumbuhanpenyakit pilih salah satu
1 Tanaman PanganHortikulturaPerkebunan
2 PeternakanPerikanan
2. Aspek Ekonomi
a. Penyusunan rencana usaha
b. Pengembangan
usaha kelompok
usaha saprodibudidayapenangkar
benihbibit pengolahan hasil, dsb
c. Pemasarancara menjualmemasarkan hasil
d. Peningkatan nilai tambah pilih salah satu:
1 Tanaman PanganHortikulturaPerkebunan
2 PeternakanPerikanan
3. Aspek Sosial
a. Dinamika kelompok
b. Koordinasi dalam kelompok
c. Kemitraan
dengan perbankan,
koperasi, BUMNBUMD, swasta
4. Aspek Administrasi
a. ADART
b. Organisasi
c. Pembukuan kegiatan
d. Sekretariat
5. Dampak kegiatan kelompok
a. Cakupan dampak kegiatan
b. Dampak
terhadap kemajuan
anggota masyarakat : i Peningkatan pendapatan; dan
ii Pengurangan tingkat kerawanan pangan masyarakat;
6. Aspek Permodalan
a. Sumber dana
b. Pengelolaan danaaset pilih salah satu:
1 Pengelolaan dana bantuan
2 Pemanfaatan Aset bantuan
3 Dana dan Aset Bantuan
c. Akuntabilitas
7. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan fotocopy bukti terlampir 8.
Dokumentasi keberhasilan kegiatan dalam bentuk foto dan CD.
II. Kelompokgabungan
kelompok pemberdayaan
masyarakat
1. Aspek kegiatan
a. Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan
usaha produktifkesehatangizi masyarakat 1
Program kerja 2
Pelaporan kegiatankeuangan 3
Pemupukan modaldana
kelompok gabungan kelompok pilih salah satu
a Mendukung
pengembangan usaha
produktif b
Mendukung pengembangan
kegiatan kesehatangizi masyarakat
b. Cakupan kegiatan
1 pengembangan
usahapengembangan kesehatangizi masyarakat pilih salah satu
a Kelompokgabungan
kelompok yang
mengembangkan usaha produktif b
Kelompokgabungan kelompok
yang mengembangkan
kesehatangizi masyarakat kesehatan ibu dan anak,
keluarga berencana,
imunisasi, gizi,
pencegahan dan penanggulangan diare 2
Pengembangan SDM melalui: penyuluhan pendampinganpembinaan
3 Dampak kegiatan
a Perkembangan pendapatankesehatan
gizi masyarakat pilih salah satu: − Bidang
pengembangan usaha
produktif − Bidang pengembangan kesehatangizi
masyarakat b
Pengembangan partisipasi
anggota sasaran
2. Aspek administrasi dan pengelolaan kelompok
gabungan kelompok a.
Identitas kelompokgabungan kelompok 1
Usia kelompokgabungan kelompok pada saat menerima bantuan lampirkan SK
2 Rencana kegiatan tertulis
3 Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen
rapat, buku tamu, daftar anggota, dll b.
Pengelolaan kelompokgabungan kelompok 1
Rapatpertemuan anggota 2
Memiliki ADART, danatau aturan, dan atau norma
3 Struktur organisasi
3. Aspek pemanfaatan dan perkembangan danaaset
yang diterima a.
Sumber dana b.
Pemanfaatan c.
Perkembangan danaaset pilih salah satu: 1
Pengelolaan dana bantuan 2
Pemanfaatan aset bantuan 3
Dana dan aset bantuan 4.
Aspek kemitraan pilih salah satu a.
Bidang pengembangaan usaha produktif 1
Jumlah kemitraan dengan: perbankan koperasiBUMNBUMDswasta dan atau
kelompok lain 2
Lama bermitra 3
Bentuk kemitraan b.
Bidang pengembangan
kesehatangizi masyarakat
1 Bermitra dengan: Puskesmasrumah sakit
setempat, danatau kecamatan, danatau kabupatenkota, danatau provinsi, dll
2 Lama bermitra
3 Kegiatanpelayanan yang dilakukan dengan
mitra 5.
Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan fotocopy bukti terlampir
6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan dalam bentuk
foto dan CD.
III. Kelompokgabungan
