Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Garu IIA Gg. Teratai No.5 B
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 17 juni 2013
Diagnosa Medis : Anemia
2. Keluhan Utama
Ny. S mengatakan sering mengalami Sakit kepala, tidak nafsu makan, mual dan muntah dan cepat lelah.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Tekanan darah ibu rendah dan tidak meminum vitamin penambah darah.
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan
Biasanya ibu langsung beristirahat ketika sudah merasa kelelahan.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. S terlihat lelah. 2.
Bagaimana dilihat Ny.S terlihat pucat
C. Region
1. Dimana lokasi nya
Universitas Sumatera Utara
Terlihat pada Wajah Ny. S 2.
Apakah menyebar Iya , bagian wajah Ny. S terlihat pucat
D. Severity
Ibu merasa sulit beraktivitas .
E. Time
Jika ibu terlalu banyak melakukan aktifitas
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pernah demam, batuk dan pilek.
B. Pengobatan tindakan Yang pernah dilakukan
Ny. S membeli obat diwarung.
C. Pernah dirawatdioperasi
Ny. S tidak pernah dirawat maupun dilakukan operasi.
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Ny. S tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
Imunisasi Ny.S lengkap
5. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Orang tua Ny. S tidak ada yang menderita penyakit serius.
B. Saudara kandung
Saudara Ny. S tidak ada yang menderita penyakit serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. S tidak mempunyai penyakit Keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada anggota keluarga Ny. S yang meninggal Dunia
E. Penyebab meninggal
Tidak Ada
6. Riwayat Obstetrik
Universitas Sumatera Utara
G : 1 P : 0 A : 0 HPHT : 05 – 01 - 2013 TTP : 12 – 10 - 2013
No. Umur Komplikasi Masalah
Kondisi Anak
Penolong Kehamilan
Persalinan Nifas
1. Hamil
ini -
- -
-
7. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S saat ini masih terlihat pucat.
B. Tanda – Tanda vital
Suhu tubuh : 36
°C Tekanan Darah : 90 60 mmHg
Nadi : 86 x menit
Pernafasan : 22 x menit
Skala Nyeri : 4
TB : 16 3cm
BB : 55 kg
Hb : 9 grdl
C. Pemeriksaaan Head to toe Kepala dan rambut
Bentuk : bulat
Ubun – ubun : tertutupi rambut dan tidak terdapat Kelainan
Kulit Kepala : Bersih
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan baik Bau
: tidak berbau
Universitas Sumatera Utara
warna kulit : kuning langsat
Wajah
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : Bentuk wajah bulat, simetris.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal Palpebra
: Normal Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva pucat, Sklera ikterik. Pupil
: Refleks terhadap cahaya normal. Cornea dan iris
: Kornea bening. Visus
: Tidak dikaji. Tekanan bola mata
: Tidak dikaji.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.
Cuping hidung : Tidak terdapat cuping hidung
Telinga
Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal,
simetris, Ukuran telinga
: Normal Lubang telinga
: tidak ada serumen mapun cairan. Ketajaman pendengaran
: Tidak dikaji
Mulut dan faring
Keadaan bibir : kering, pecah-pecah, terlihat pucat tidak
ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi
: Gigi bersih, tidak terlihat perdarahan pada gusi.
Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik. Orofaring
: tidak dikaji
Universitas Sumatera Utara
Leher
Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada
massa ataupun nyeri tekan. Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi. Kelenjar limfe
: tidak dikaji Vena jugularis
: Teraba, lemah, tidak teratur. Denyut nadi karotis
: Teraba, lemah, tidak teratur.
Pemeriksaan Integument
Kebersihan : Bersih,
Kehangatan : Hangat
Warna : Kuning Langsat
Turgor : Kembali 2 detik
Kelembapan : Tidak Lembab.
Kelainan pada kulit : Tidak ada.
Pemeriksaan payudara dan ketiak.
Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.
Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
Produksi ASI : Tidak dikaji.
Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.
Pemeriksaan thorakdada
Inspeksi thorak : Tidak dikaji.
Pernafasan : Nafas Ny. S normal, frekuensi
nafas 22xmenit, suara nafas vesikuler. Tanda kesulitan bernafas
: tidak terdapat kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
Universitas Sumatera Utara
Auskultasi : tidak dikaji
Pemeriksaan jantung
Inpeksi : tidak dikaji
Auskultasi : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Bentuk bulat lonjong
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Tidak dikaji
Anus dan perineum : Tidak dikaji
Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :Tidak dikaji Fungsi neurologi
:Tidak dikaji Fungsi motorik
:Tidak dikaji
8. Kebiasaan Sehari - hari Pola makan dan minum
Frekuensi makan sehari : 2 xhari
Nafsuselera makan : nafsu makan Ny. S kurang terutama
pada sayuran hijau Nyeri ulu hati
: Tidak ada Alergi
: Tidak ada riwayat alergi Mual dan muntah
: Ya Waktu pemberian makan
: sesuai keinginan Ny.S Jumlah dan jenis makan
: Menu biasa Waktu pemberian cairanminum : minum sehabis makan, setiap kali
haus. Masalah makan dan minum
: Ny.S tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah.
Perawatan diripersonal hygiene
Universitas Sumatera Utara
Kebersihan tubuh : Tubuh Ny. S bersih, Ny. S mandi 3
x sehari Kebersihan gigi dan mulut
: Mulut dan gigi Ny. S bersih, Ny. S menyikat gigi 2 kali sehari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan Ny. S bersih karena dipotong seminggu sekali .
Pola kegiatanaktifitas Kegiatan
Mandiri Sebahagian
Total Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah Ny. S dapat melakukan nya sendiri seperti biasanya.
Pola eliminasi BAB
Pola BAB : Pasien BAB 1 xhari, biasanya pagi hari di
kamar mandi. Karakter feses
: Tidak dikaji Riwayat perdarahan
: Tidak pernah BAB terakhir
: Sehari sebelum tanggal pengkajian 16 Juni 2013
Diare : Sedang tidak diare
Penggunaan laktasif : tidak
BAK
Pola BAK : Pasien BAK 8 x hari
Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas.
Nyeri saat BAK : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
2 . ANALISA DATA
No. Data
Masalah keperawatan 1.
DS : Ny. S mengatakan sering mual dan
muntah dalam sehari bisa lebih dari 4-5 x, mudah lelah ketika beraktivitas,
nafsu makan menurun, dan sering sakit kepala.
DO : Wajah Ny. S terlihat pucat, keadaan
umum lemah, mukosa bibir kering kesadaran baik dengan tanda- tanda
vital : TD:9060 mmHg; HR:86xI; RR: 22 xI; T: 36
°C Pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhangangguan nutrisi
2 DS :
Ny.S mengatakan kurang mengetahui informasi tentang penyebab Anemia
selama kehamilan DO :
Ny.S bertanya tentang Pencegahanan anemia selama kehamilan
Kurangnya pengetahuan tentang anemia
Universitas Sumatera Utara
3.RUMUSAN MASALAH
Masalah keperawatan 1.
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan gangguan nutrisi 2.
Kurang Pengetahuan tentang anemia Diagnosa pasien keperawatan Prioritas
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan bd asupan nutrien
yang tidak adekuat dd penurunan berat badan + 2.
Kurang pengetahuan tentang anemia bd
Universitas Sumatera Utara
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
