1. Diagnose Keperawatan
1. Resiko tinggi terjadi infeksi s.d penurunan daya tahan tubuh, prosedur
invasive, malnutrisi dan penyakit kronis. 2.
Resiko tinggi devisit cairan s.d kurang intake cairan, muntah, perdarahan, diare, demam
3. Nyeri s.d pembesaran organ intraabdominal, dan manifestasi dari
kecemasan. 4.
Keterbatasan aktivitas s.d kelemahan, penurunan cadangan energi, suplay oksigen yang tidak seimbang, terapi isolasi.
5. Kurangnya pengetahuan tentang perjalanan penyakit, prognosis dan
pengobatan s.d kurangnya informasi, atau misinterprestasi.
2. Intervensi Keperawatan dan Rasional
DX INTERVENSI
RASIONAL 1
- Tempatkan pada ruang
khusus dan batasi pengunjung. Awasi pemberian buah dan
sayyur segar.
- Lakukan protap pencucian
tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien
- Monitor vital sign
- Cegah peningkatan suhu
tubuh dengan cara pemberian cairan yang adekuat serta
lakukan kompres hangat. -
Untuk menjaga klien dari agent patogen yang
dapat menyebabkan
infeksi.
- Mencegah infeksi
silang
- Progresive hipertermia sebagai pertanda infeksi
atau demam sebagai efek dari
pemakaian kemotherapi
maupun tranfusi
- Membantu
menghilangkan demam yang dapat menimbulkan
ketidak seimbamgan
cairan tubuh, ketidak
3
2. -
Lakukan pemeriksaan suara nafas dan batuk secara
teratur.. - Pegang klien dengan lembut
dan linen tetap kering dan rapi. - Jaga integritas kulit, luka yang
terbuka dan kebersihan kulit dengan pembersih antibakteri.
- Periksa mukosa mulut dan lakukan oral hygiene.
- Jaga kebersihan kebersihan anus dan genital.
- Awasi istirahat dan pola tidur klien secara ketat.
- Berikan asupan makanan yang adekuat yang mengandung
cairan serta protein tinggi.
- Lakukan tindakan kolaborasi: - Blood test count : WBC dan
Neutrofil.
- Lakukan kulture
- Pemberian antibiotik sesuai order.
- Review serial X-Ray
- Berikan makanan yang memiliki resiko tinggi
menimbulkan infeksi sperti yang sudah dimasak atau yang
sudah diproses secara higienes.
nyamanan serta
komplikasi CNS. -
Mencegah sumbatan sekresi saluran pernafasan.
- Mencegah eksoriasi.
- Untuk mencegah
infeksi local. Luka biasanya tidak bernanah
akibat rendahnya kadar granulosit.
- Jaringan mukosa
mulut merupakan medium bagi
perkembangan bakteri.
- Untuk mencegah
terjadinya infeksi anal maupun genital.
- Untuk konservasi
energi bagi perkembangan sel-sel klien.
- Untuk
mempertahankan daya tahan tubuh klien dan
keseimbangan cairan
tubuh kien.
- Penurunan WBC merupakan kesimpulan dari proses
penyakit dan efek samping dari pengobatan kemoterapi.
- Untuk mengetahui
sensitivitas kuman. - Untuk mencegah infeksi
- Indikator dari
perkembangan kondisi klien.
4
3. - Monitor intake dan out-put
- Tim bang berat badan setiap hari
- Monitor Tensi dan frekwensi jantung.
- Evaluasi turgor kulit, capiler refill, dan kondisi mukosa.
- Perhatikan mukosa dari ptechie, ecchymosis, perdarahan gusi.
- Lakukan tindakan yang lembut untuk mencegah perlukaan seperti
menggunakan sikat gigi yang lembut, kapas swab, lakukan tepid
sponge, gunakan alat cukur elektrik.
- Kolaborasi: - Lakukan pemasangan IV line
- Monitor laboratorium Platelet, HbCt, cloting.
- Pemberian anti muntah
- Pemberian Alluporinol
- Kaji keluhan nyeri dengan skala -
Penurunan volune cairan dapat menjadi
prekusor kerusakan RBC sehingga dapat menimbulkan
kerusakan tubulus ginjal dan terbentuknya batu ginjal.
- Untuk melakukan
analisis tentang fungsi ginjal.
- Perubahan
dapat menjadi
indikasi hipovolemia.
- Sebagai indicator
status dehidrasi.
- Penekanan
bone narrow dan produksi platelet
yang rendah beresiko menimbulkan perdarahan
yang tak terkontrol. -
Jaringan yang lemah, dan mekanisme pembekuan
yang abnormal sering menjadi
penyebab perdarahan tak terkontrol.
- Untuk
mempertahankan kebutuhan cairan tubuh.
- Jika platelet count
20000mm. Penurunan
HbHct dapat menimbulkan
5
4.
5 nyeri 0 – 10
- Monitor vital sign dan kaji ekpresi nonverbal.
- Jaga lingkungan agar tetap tenang - Kurangi stimulasi yang
meningkatkan stress. - Letakkan pada posisi nyaman
- Lakukan perubahan posisi secara periodic
- Evaluasi koping mekanisme klien - Kolaborasi:
- Kadar asam urat
- Pemberian analgetik
- Pemberian narkotik
- Antianxiety
- Kaji kelemahan tubuh klien dan ajak anak berpartisipasi untuk
bermain.
- Berikan kesempatan istirahat dan tidur yang cukup
- Berikan makanan selingan yang cukup selama kemotherapi
- Kolaborasi: -
Antiemetik -
Berikan oksigen - Berikan penjelasan tentang
patologi leukemia, tindakan serta prognosenya.kepada keluarga
perdarahan. -
Mencegah hilangnya cairan melalui muntahan.
- Mencegah timbulnya
nefropati
- Untuk mempermudah
intervensi dan observasi terhadap
- Mengetahui efektivitas
tindakan terhadap nyeri. - Meningkatkan kesempatan
istirahat dan memperbaiki koping mekanisme.
- Mencegah rasa tidak nyaman pada persendian
- Meningkatkan sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi.
- Untuk mengetahui
kemampuan kontrol klien terhadap nyeri.
- Mengkaji efek dari leukemia terutama pada fase
pengobatan, sehingga perlu dianalisa perlu tidaknya
bantuan. - Untuk menyimpan energi
dan perbaikan sel. -
6
- Menyiapkan mental untuk tindakan menghadapi kasus
yang diderita anaknya.
7
BAB II TINJAUAN KASUS
Ruangan: Interna laki –laki RSUD Dr. Sutomo Surabaya.
III. Pengkajian