Disfungsi Autonomik dan Neuropati Perifer Pada Penderita Sirosis Hati

D I SFU N GSI AU TON OM I K D AN N EU ROPATI PERI FER PAD A PEN D ERI TA SI ROSI S H ATI

SU H AEM I

BAGI AN I LM U PEN YAKI T D ALAM FAKU LT AS KED O KT ERAN U N I V ERSI TAS SU M ATERA U TARA

BAB I P EN D AH U LU AN

Sir osis hat i m er upak an peny ak it hat i m enahun y ang difus dit andai dengan adany a pe m bent uk an j ar ingan ik at dan diser t ai nodul. Gam bar an k linis pada sir osis hat i m uncul ak ibat k egagalan hepat oseluler dan t er j adiny a hiper t ensi por t al. Hiper t ensi por t al ini disebabk an oleh k ar ena m eningk at ny a r esist ensi v ask ular hat i t er hadap alir an dar ah por t al dan diper ber at oleh pen in gk at an alir an dar ah por t al y an g t im bu l ak ibat dilat asi ar t er i splank nik .

Sir osis hat i selalu dihubungk an dengan sir k ulasi hiper dinam ik y ang dit andai dengan t er j adiny a v asodilat asi per ifer , m enur unny a r esist ensi v ask ular sist em ik dan splank nik , dan peningk at an cur ah j ant ung. Peny ebab dar i v asodilat asi sam pai saat ini belu m dik et ah u i, t et api dian ggap sebagai k et idak seim ban gan an t ar a v asok on t r ik t or en dogen ( An giot en sin I I , v asopr essin , n or epin efr in dan en dot elin ) dengan v asodilat or ( NO dan pr ost asik lin) . Sist em sar af sim pat is m em puny ai per anan pent ing dalam t er j adiny a per ubahan hem odinam ik ini.

Penelit ian Tr ev isani dk k , Szalay m elapor k an bahw a disfungsi sist em sar af aut onom ik y ang t er j adi pada sir osis hat i m em puny ai per anan pent ing dalam pat ogenese t er j adiny a sir k ulasi hiper dinam ik , dan ber at ny a gangguan hem odinam ik ber hubungan dengan ber at ny a disfungsi aut onom ik .

Beber apa penelit i m endapat k an adany a hubungan ant ar a disfungsi aut onom ik dengan peny ak it hat i m enahun, dim ana j uga didapat k an disfungsi aut onom ik baik pada peny ak it hat i m enahun alk oholik at au non alk oholik . Chaudr y dk k m elapor k an disfungsi aut onom ik y ang t er j adi pada pender it a sir osis hat i m er upak an bagian dar i gener alized

sensor y - m o t or poly neur opat hy , dim ana sebagian besar pender it a disfungsi aut onom ik

j uga t er buk t i m em ilik i neur opat i per ifer .

Tr ev isani dk k m elapor k an 30 pender it a sir osis hat i, 80% m enunj uk k an adany a disfungsi aut onom ik , dim an a disf u n gsi au t on om ik in i ber h u bun gan den gan ber at n y a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pu gh ) dan t idak ber h u bu n gan den gan et iologi peny ak it hat i. Chaudr y dk k m elak uk an pem er ik saan elek t r ofisiologi pada pender it a sir osis hat i m endapat k an hasil y ang sesuai dengan “ lengt h- dependent ax onal neur opat hy ” at au “ dy ing back ” neur opat hy . Neur opat i y ang t er j adi t idak t er gant ung pada pen y ebab pen y ak it h at i, ak an t et api ada h u bu n gan y an g ber m ak n a an t ar a ber at ny a neur opat i t er hadap ber at ny a peny ak it hat i. Hasil pengam at an ini m eny im pulk an bahw a disfungsi m et abolik oleh k ar ena k egagalan hat i y ang m eny ebabk an t er j adiny a neur opat i.

Pada penelit ian pr osfek t if, pender it a sir osis hat i dengan disfungsi aut onom ik m em puny ai pr ognosa y ang j elek . Hal ini dapat m enj elask an bahw a m eningk at ny a m or t alit as pender it a sir osis hat i oleh k ar ena t er j adi k er usak an pada ar k us r eflek s aut onom y ang m eny ebabk an gagalny a m er espon k ej adian y ang m enim bulk an st r es seper t i: sepsis at au per dar ahan.

Dar i ur aian di at as penulis ingin m enelit i pender it a dengan sir osis hat i y ang m engalam i k ej adian disfungsi aut onom ik dan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) .

BAB I I

TI N JAU AN KEPU STAKAAN

2 .1 . SI STEM SARAF AU TON OM

Sist em sar af aut onom ber hubunga n den gan pen gat u r an ot ot j an t u n g, ot ot polos pada v iser al, dan k elenj a r- k elenj ar . Sist em sar af aut onom m em bant u m em per t ahank an lingk ungan dalam y ang k onst an dar i t ubuh ( hom eost asis) . Sist em sar af aut onom t er dir i dar i j ar as afer en, efer en dan k um pulan sel sar af pada ot ak dan m edulla spinalis y ang m engat ur fungsi sist em . Secar a an at om is, sist em sar af au t on om dibagi m en j adi du a bagian dim ana sebagian besar ak t iv it as k eduany a bek er j a secar a ber law anan y ait u sist em sar af sim pat is ( t or ak olum bal) dan par asim pat is ( k r aniosak r al) .

Sist em sar af aut onom j uga ber hubungan dengan sar af som at ik ; sebalik ny a, k ej adian som at ik dapat m em pen gar u h i fu n gsi or gan au t on om . Pada su su n an sar af pu sat t er dapat beber apa pu sat sar af au t on om , seper t i m edu lla oblon gat a t er dapat pengat ur per nafasan dan t ek anan dar ah. Hipot alam us dianggap sebagai pusat susunan sar af aut onom . Walaupun dem ik ian m asih ada pusat y ang lebih t inggi y ang dapat m em pengar uhiny a y ait u k or pus st r iat um dan k or t ek s ser ebr um y ang dianggap sebagai k oor dinat or ant ar a sist em aut onom dan som at ik .

Or gan t ubuh um um ny a diper sar afi oleh sar af sim pat is dan par asim pat is, dan t onus y ang t er lihat m er upak an hasil per im bangan k edua sist em t er sebut . Sist em par asim pat is ber sifat v it al bagi t ubuh. Sebalik ny a m ahluk dapat hidup set elah dener v asi sar af sim pat is asalk an dilindungi t er hadap ancam an da r i luar . Bila ada st r es, m ahluk y ang t elah didener v asi par asim pat is t er sebut cender ung lebih cepat m at i dibanding dengan m ahluk y ang sist em sim pat isny a ut uh.

2 .1 .1 . N e u r op a t i

Secar a um um dapat disebut k an bahw a neur opat i adalah suat u peny ak it dengan gej ala k linik y ang t im bul k ar ena k elainan sar af per ifer , um um ny a ber upa degener asi non inflam asi y ang luas dengan gej ala y ang m eliput i k elem ahan m ot or ik , gangguan sensor ik , gangguan aut onom dan m elem ahny a r eflek s t endon. Sar af per ifer y ang t er k ena m eliput i sem u a ak ar sar af spin alis, sel gan glion r adik s dor salis, sem u a sar af per ifer den gan sem u a caban g t er m in aln y a, su su n an sar af au t on om , dan sar af ot ak k ecuali sar af opt ik us dan olfak t or ius.

Peny ebab dar i neur opat i sangat bany ak diant ar any a adalah pr oses inflam asi, k elainan endok r in dan m et abolik , infek si, dispr ot einem ia, v ask ulit is, defesiensi nut r isi, t ok sin, obat obat an dan idiopat ik . Bent uk k elainan y ang dij um pai dapat ber u pa degen er asi Waller i, dem ielin isasi segm en t al, at au degen er asi ak son al. Degener asi fok al selubung m ielin disebut dem ielinisasi segm ent al. Degener asi selubung m ielin sebagai ak ibat dar i k elain an pada ak son disebu t degen er asi Waller i. Pada degener asi ak son dan Waller i, per baik anny a lam bat k ar ena m enunggu r egener asi ak son.

2 .1 .2 . N e u r op a t i Pe r if e r

Sist em sar af per ifer adalah st r u k t u r y an g ber ada dilu ar su su n an sar af pu sat y an g ber u pa: sar af m ot or ik , sen sor ik dan au t on om ik . Sebagaim an a su su n an sar af pusat , fungsi sar af per ifer t er gant ung k epada k eut uhan ak son dan m ielin, k elaina n sar af per ifer dapat pada ak son ( ak sonal neur opat i) , m ielin ( degener asi m ielin) . Klasifik asi neur opat i per ifer adalah : Polineur opat i ( bilat er al sim et r is, dim ulai didaer ah dist al, st ock ing and glov e pat t er n) , Mononeur opat i ( m engenai sat u sar af) , Mononeur opat i m ult ipel, Radik ulopat i ( m engenai r adik s) , Dem ielinisasi ( m engenai pr ok sim al dan dist al) , Degener asi ak sonal dim ulai dar i dist al m enuj u pr ok sim al.

Manifest asi neur opat i per ifer dapat m er upak an cam pur an sensor ik - m ot or ik dan k et idak seim bangan sar af aut onom , ny er i, par est esi, w eak ness, at r ofi ot ot , r eflek s t endon m enghilang, anhidr osis, hipot ensi or t ost at ik , im pot ensi, diar e, k onst ipasi.

2 .2 . H U BU N GAN SI STEM SARAF AU TON OM D EN GAN H ATI D AN I N T EST I N AL

Hat i dan in t est in al m en er im a su plai sar af dar i sist em sar af aut onom . Diduga hubungan sar af ini m enunj uk k an j alur y ang pent ing adany a hubungan dua ar ah ant ar a hat i dan int est inal. Jalur t r ansm isi siny al m eliput i v agal afer en y ang m em baw a infor m asi sensor ik dar i ar ea por t ohepat ik k e int est inal m elalu i br ain st em secar a ber ur ut an m eny esuaik an k eluar an v agus m elalui ganglion celiac at au secar a langsung hubungan sar af k e int est inal. Hal ini m em buk t ik an adany a int er ak si y ang er at ant ar a hat i dan int est inal m elalui sist em sar af aut onom . Kem ungk inan hal ini y ang dapat m enj elask an ant ar a k ej adian disfungsi aut onom ik pada peny ak it hat i m enahun.

Peny ak it hat i dihubungk an dengan k elainan neur o - endok r in, di ant ar any a y ang paling pent ing adalah per ubahan ak t iv it as dan fungsi sist em sar af sim pat is.

Telah t erbuk t i bahw a hiper ak t iv it as sar af sim pat is m em puny ai per anan pent ing dalam gangguan k ar diov ask ular , hom eost at is, dan m et abolik pada peny ak it hat i m enahun. Peningk at an sist em sim pat is dapat dinilai dengan m eningk at ny a k adar nor epinefr in dalam sir k u lasi. Telah t er buk t i pada pender it a sir osis hat i, ada hubungan langsung ant ar a hiper ak t iv it as sist em sar af sim pat is dengan ber at ny a peny ak it hat i.

Sir k ulasi hiper dinam ik adalah k eadaan y ang t im bul pada pender it a sir osis hat i dim ana t er j adi peningk at an deny ut j ant ung dan car diac out put ser t a ber k ur angny a t ahanan pem buluh dar ah per ifer dan m enur unny a t ek anan dar ah sist em ik . Pat ogenese v asodilat asi m asih dalam per debat an. Hal ini diduga sebagai ak ibat dar i k elebihan pr oduk si ber bagai zat v asoak t if seper t i, hist am in, adenosin, gut - der iv ed pept ides, endot helial cell der iv ed v asodilat or s, dan r et ensi asam em pedu y ang m eny ebabk an ber k ur angny a k em am puan dalam m enghadapi per ubahan v ask ular bed t er hadap st im ulasi v asok ont r ik t or endogen. Sist em sar af aut onom m em p uny ai per anan pent ing dalam m engat ur per for m ans j ant ung dan ak t iv it as v asom ot or . Adany a disfungsi aut onom ik pada sir osis hat i t elah j elas t er lihat m elalui beber apa pendek at an ek sper im ent al, t er m asuk penilaian r espon k ar diov ask ular dan r espon sudom ot or t er hadap st im ulasi fisiologis dan far m ak ologis.

2 .3 . H U BU N GAN D I SFU N GSI AU TON OM I K D EN GAN SI RKU LASI H I PERD I N AM I K

Dua hal y ang diper t im bangk an dalam m enent uk an hubungan ant ar a sir k ulasi y ang hiper dinam ik dengan adany a disfungsi aut onom ik . Per t am a, sist e m sar af aut onom m em pu n y ai per an an pen t in g dalam m em per t ah an k an h om eost at is k ar diov ask u lar ,

dim ana disfungsi aut onom ik ini y ang diduga m eny ebabk an gangguan hem odinam ik . Kedua, disfungsi aut onom ik ser ing dit em uk an pada pender it a sir osis hat i dan pr ev alensiny a ak an m eningk at sej alan dengan ber at ny a peny ak it hat i.

Tr ev isani dk k m endapat k an disfungsi aut onom ik y ang t er j adi pada pender it a sir osis hat i m em puny ai per an pent ing dalam pat ogenese t er j adiny a sir k ulasi hiper dinam ik . Ber at ny a gangguan hem odin am ik ber h u bu n gan den gan ber at n y a disfungsi aut onom ik . Kej adian lain y ang ber sam aan dalam t er j adiny a disfungsi aut onom ik , t er m asuk fak t or y ang m em pengar uhi int egr it as sar af seper t i m et abolism e lipid, defisiensi v it am in E, alk ohol, pr oses aut oim un dan r et ensi m et abolik y ang t ok sik .

2 .4 . H U BU N GAN D I SFU N GSI AU TON OM I K D EN GAN PEN YAKI T H ATI KRON I K

Beber apa penelit i m endapat k an adany a hubungan ant ar a disfungsi aut onom dengan peny ak it hat i m enahun. Tr ev isani dk k m endapat k an pada 80% pender it a sirosis hat i, dit em uk an disfungsi aut onom ik ( t er ut am a disfungsi v agal) . Sebagian besar dij um pai adany a k elainan pada deny ut j ant ung dengan ber napas dalam dan v alsav a m anuv er . Hal ini sesuai dengan adany a neur opat i aut onom ik t er ut am a disfungsi par asim pat is. Tidak dit em uk an adany a penur unan t ek anan dar ah pada per ubahan posisi, hal ini m enunj uk k an bahw a diduga fungsi sim pat is m asih baik . Sebagaim ana y ang diduga bahw a fungsi par asim pat is lebih ser ing t er libat dar ipada fungsi sim pat is, k eadaan ini m enggam bar k a n k er usak an y ang t er j adi lebih aw al pada cabang v agal. Kem ungk inan besar lebih m udah t im bulny a k er usak an pada ser abut par asim pat is, k em udian diik ut i disfungsi sim pat is. Ur ut an k er usak an ini dapat m enunj uk k an bahw a uj i disfungsi par asim pat is lebih sensit if dar ipada uj i disfungsi sim pat is sebab k elainan fungsi v agus lebih m udah didet ek si j ik a dij um pai k elainan pada k edua sir k uit par asim pat is dan sim pat is. Hal ini sesuai dengan y ang dit elit i Thuluv at h dan Kem pler dim ana disfungsi aut onom ik dit em uk a n pada peny ak it hat i alk oholik m aupun non alkoholik.

Fungsi dar i sar af par asim pat is dapat dinilai dengan m et ode t idak inv asif y ait u dengan m enilai k ont r ol v agal deny ut j ant ung t er hadap st im ulasi per napasan, v alsav a m anuv er at au per ubahan posisi dar i ber bar ing k e ber dir i. Uj i k linis unt uk m endet ek si disfungsi dar i sar af par asim pat is bisa dilak uk an dengan elek t r ok ar diogr afi dan m onit or ing Holt er . Penilaian t er hadap fungsi sim pat is dapat dinilai dar i r espon t ek anan dar ah dar i posisi ber bar in g k e posisi ber dir i, dan t er hadap t egangan t angan diper t ahank an ( handgr ip) , penguk ur an int er v al QT dengan elek t r ok ar diogr afi.

2 .4 .1 . Pa t o g e n e se N e u r o p a t i p a d a Pe n d e r it a Sir o sis H a t i

Mesk ipun neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) ser ing t er j adi pada pender it a peny ak it hat i, m asih ada k ont r ov er si m engenai peny ebab dan ak ibat dar i neur opat i per ifer ini. Beber apa penelit i m er aguk an t er j adiny a ” hepat ik neur opat i“ ini, t et api penelit i lain m elapor k an insiden ber k isar 19 – 1 0 0 % . Ham pir sem ua penelit i m eny at ak an bah w a neur opat i per ifer y ang t er j adi pada peny ak it hat i um um ny a gej ala k linis r ingan at au subk linis, k ar ak t er ist ik y ang t er per inci m engenai j enis neur opat i dan hubunganny a dengan k egagalan hepat oseluler m asih k ur ang.

Chopr a m enelit i per anan por t osist em ik shunt dan k egagalan sel hat i sebagai peny ebab t er j adiny a neur opat i pada peny ak it hat i k r onik . Dua dar i 14 pasien sir osis hat i non alk oholik t er buk t i secar a k linis dij um pai neur opat i, sedangk an pasien dengan fibr osis por t al idiopat ik t idak dit em uk an neur opat i. Ter dapat penur unan k ecepat an hant ar an sar af pada sir osis hat i non alk oholik m aupun fibr osis por t al idiopat ik . Ter dapat lebih dar i 90% per ubahan m or fologi sar af pada biopsi y ang ber upa dem ielinisasi dan

r em ielinisasi. Tidak ada hubungan ant ar a per ubahan hist ologi dengan beber apa par am et er penelit ian. Neur opat i y ang t er j adi ini disebabk an oleh adany a hubungan k olat er al dan k egagalan sel hat i y ang k em ungk inan ber hubungan dengan gangguan m et abolism e nit r ogen. Tet api sebalik ny a penelit ian pada m en cit per cobaan y an g m engalam i k er usak an pada sel hat i y ang dilak uk an anast om osis por t ok ar v al, m enunj uk k an bahw a k egagalan sel hat i m er upak an pat ofisiologi neur opat i pada peny ak it hat i k r onis.

Kar del dan Nielsen m endapat k an pada 31 dar i 34 pasien sir osis hat i dengan k elainan r ingan sar af per ifer baik secar a k linis at au penguk ur an secar a elek t r ofisiologis at aupun k eduany a, m eny im pulk an bahw a pada dasar ny a t er j adi inhibisi m et abolik t er hadap m em br an ak son. Char i dk k m eny im pulk an neur opat i y ang t erj adi pada pender it a sir osis hat i disebabk an oleh k elainan m et abolik at au t ok sin y ang belum dik et ahui. Ker eszt es m elapor k an t er j adi per baik an y ang ber m ak na disfungsi aut onom ik dan k ecepat an h an t ar an sar af sen sor ik set elah dilak u k an t r an splan t asi h at i, dim ana per baik an t er j adi lebih aw al pada fungsi par asim pat is, k em udian diik ut i per baik an sim pat is.

Senev ir at ne dan Peir is m enelit i fungsi sar af per ifer secar a elek t r ofisiologis pada 50 pasien dengan peny ak it hat i k r onik . Tiga puluh em pat dar i 50 or ang mem per lih at k an k eadaan y an g lat en at au pen gu r an gan am plit u do gelom ban g sen sor is sar af m edian u s, w alaupun secar a k linis neur opat i hany a t er buk t i pada 4 pasien. Penelit ian ini m en y im pu lk an t er j adi pen in gk at an r esist en si sar af oleh k ar en a isk em ia y an g m en gakibat k an ber k u r an gn y a k ecepat an h an t ar an sar af sebagai ak ibat dar i pr oses dem ielinisasi.

Penelit ian Day an dan William s , dem ielinisasi segm ent al pada sar af per ifer pada pen der it a pen y ak it h at i k r on ik disebabk an pen im bu n an m et abolik t ok sik h asil ker u sak an sel h at i y an g belu m dapat diiden t ifik asi, k eadaan in i y an g m en y ebabk an k er usak an pada sel Schw ann.

Penilaian neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) pada pender it a sir osis hat i dapat digunak an dengan sist em sk or e k linis, w alaupun um um ny a neur opat i ini ber sifat subk linis. Oliv er dk k dengan pem er ik saan k ecepat an hant ar an sar af m endapat k an 1 7 t er buk t i adany a k elainan pada par am et er k onduk si sar af, dim ana 12 di ant ar any a den gan pem er ik saan fisik din y at ak an n or m al. Pada pem er ik saan elek t r ofisiologi pada pender it a sir osis hat i y ang dilak uk an dengan t er per inci didapat k an sebagian besar pender it a sesuai dengan ” leght - dependent ax onal neur opat hy “ at au ” dy ing back neur opat hy “ . Hal ini ber t ent angan dengan lapor an elek t r ofisiologi sebelum ny a, dim ana neu r opat i y ang t er j adi oleh k ar ena dem ielinisasi, t er ut am a ber dasar k an dengan ber k ur angny a k ecepat an hant ar an sar af pada sar af m edian, ulnar is dan per oneus.

2 .5 . SI ROSI S H ATI 2 .5 .1 . D e f in isi

Secar a hist opat ologis sir osis hat i didefinisik an sebagai peny ak it hat i m enahun y ang dit andai dengan adany a pem bent uk an j ar ingan ik at y ang difus dan diser t ai adanya nodul.

2 .5 .2 . Pa t og e n e sis

Peny ebab t er bany ak sir osis hat i di Asia Tenggar a adalah v ir us hepat it is B dan C, dan j u ga m er u pak an pen y ebab t er ban y ak unt uk k ej adian k ar sinom a hepat oseluler , y ang m er upak an k elanj ut an sir osis hat i.3 9 Dem ik ian j uga di I ndonesia, pada pender it a

sir osis hat i pr ev alensi v ir us hepat it is ber k isar 21, 2 - 46,9% dan v ir us hepat it is C 38,7-73,9% . Peny ebar an hepat it is B t er bany ak adalah secar a hor isont al ( par ent er al) dan sebagian secar a v er t ik al ( m er upak an j enis peny ebar an y ang dianggap pent ing k ar ena ser ing m eny ebabk an k r onisit as) . Hepat it is C k ebany ak an m eny ebar m elalui t r ansfusi dar ah, t et api dapat j uga dit em ui t anpa ad any a r iw ay at t r ansfusi y ang j elas.

I nfek si v ir us hepat it is B dan C ak an m enim bulk an per adangan sel hat i. Per adangan ini m eny ebabk an nek r osis y ang m eliput i daer ah y ang luas, t er j adi k olaps lobulus hat i dan ini m em acu t im bulny a j ar ingan k olagen. Tingk at aw al y ang t er j adi adalah t er bent uk ny a sept a y ang pasif oleh j ar ingan r et ik ulum peny angga y ang m engalam i k olaps dan k em udian ber ubah bent uk m enj adi j ar ingan par ut . Jar ingan par ut ini dapat m enghubungk an daer ah por t a y ang sat u dengan lainny a at au por t a d engan sent r al ( br idging necr osis) . Pada t ahap ber ik ut k er usak an par enk im dan per adangan y ang t er j adi pada sel duk t us, sinusoid dan sel r et ik uloendot elial di dalam hat i, ak an m em acu t er j adiny a fibr ogenesis sehingga t er bent uk sept a ak t if. Sel lim fosit T d an m ak r ofag j uga m ungk in ber per an dengan m engeluar k an lim fok in y ang dianggap sebagai m ediat or dar i fibr ogenesis.

Sept a ak t if ini ak an m enj alar m enuj u k edalam par enk im hat i dan ber ak hir di daer ah por t al. Pem bent uk an sept a t ingk at k edua ini y ang sangat m enen t u k an per j alanan pr ogr esiv it as dar i sir osi hat i. Pada t ingk at y ang ber sam aan nek r osis j ar ingan par enk im ak an m em acu pr oses r egener asi sel- sel hat i. Regener asi y ang t im bul ak an m engganggu pem bent uk an susunan j ar ingan ik at t adi. Keadaan ini y ait u fibr ogenesis dan r egener asi sel y ang t er j adi t er us m ener us dalam hubunganny a per adangan dan per u bah an v ask u lar in t r ah epat ik ser t a gan ggu an k em am pu an f aal h at i, pada ak h ir n y a m enghasilk an susunan hat i y ang dapat dilihat pada sir osis hat i. Walaupun et iologiny a berb eda, gam bar an hist ologis hat i sam a at au ham pir sam a.

2 .5 .3 . Ga m b a r a n Klin is

Gam bar an k linis dar i sir osis hat i, secar a um um adalah ak ibat t er j adiny a k egagalan hat i ( hepat oseluler ) dan hiper t ensi por t al.

2 .5 .3 .1 . Ke g a g a la n H a t i ( Ke g a g a la n H e p a t o se lu le r )

Dij um pai gej ala subj ek t if ber upa lem ah, ber at badan m enur un, k em bung, m ual dan lain lain. Pada pem er ik saan fisik dij um pai spider nev i, er it em a palm ar is, asit es, per t um buhan r am but y ang ber k ur ang, at r ofi t est is dan ginek om ast ia pada pr ia, ik t er us, ensefalopat i hepat ik , hipoalbum in diser t ai t er balik ny a r asio album in dan globulin ser um .

2 .5 .3 .2 . H ip e r t e n si Por t a l

Hiper t ensi por t al adalah sindr om a k linik um um y ang ber hubungan dengan peny ak it hat i k r onik dan dij um pai peningk at an t ek anan por t al y ang pat ologis. Tek anan por t al nor m al ber k isar ant ar a 5- 10 m m Hg. Hiper t ensi por t al t im bul bila t er dapat k enaik an t ek anan dalam sist em por t al y ang sifat ny a m enet ap di at as har ga nor m al. Disebut hiper t ensi por t al bila t ek anan por t al lebih dar i 15 m m Hg.

2 .5 .3 .2 . 1 . Sir k u la si H ip e r d in a m ik p a d a Sir osis h a t i

Hiper t ensi por t al pada sir osis hat i diuhubungk an dengan sir k ulasi hiper dinam ik y ang dit andai dengan penur unan t ahanan ar t er ial, v asodilat asi per ifer dan r egional. Vasodilat asi y ang diser t ai dengan peningk at an kar diak indek s dan alir an dar ah r egional.

Alir an dar ah y ang hiper k inet ik dij um pai pada daer ah splank nik dan sir k ulasi sist em ik dengan alir an dar ah k e int est inal, lam bung, lim pa dan pank r eas m eningk at lebih 50% diat as n ilai k on t r ol. Sir k u lasi h iper din am ik splank nik adalah k onst r ibusi y ang ut am a m eny ebabk an gej ala hiper t ensi por t al. Mesk ipun sist em k olat er al sist em ik t er bent uk unt uk m engur angi sir k ulasi por t al, t et api k om plik asi hiper t ensi por t al m asih dapat t er j adi, y ang paling ser ing adalah t im bulny a v ar ises esofagus dan per dar ahan v ar ises.

Sir k ulasi hiper dinam ik t am pak pada pasien dengan ek st r em it as hangat , nadi y ang k uat , deny ut j ant ung y ang cepat , car diac out put m eningk at dan v olum e dar ah m en in gk at . Bila t er j adi pr ogesiv it as pen y ak it , t ah an an v ask u lar sem ak in m en u r u n : v asodilat asi m enj am in per fusi j ar ingan y ang adek uat , t et api j ik a m enet ap, t ek anan ar t er i y ang r endah ak an m eny ebabk an gangguan sek under pada ginj al. Ek spansi v olum e dar ah ini diik ut i dengan ginj al m enahan nat r ium dan air y ang m enim bulk an hiper aldost er onism sek under , t er ak t iv asiny a sist em sar af sim pat is, m eningk at ny a sek r esi ar ginin v asopr esin y ang ak hiny a m engur angi alir an dar ah k e ginj al.

2 .5 .4 . D ia g n osa

Diagnosa sir osis hat i dit egak k an ber dasar k an pem er ik saan k linis, labor at or ium dan pem er ik saan penunj ang ant ar a lain seper t i ult r asonogr afi. Pada st adium k om pensasi sem pur na k adang- k adang sangat sulit m enegak k an diagnosa sir osis hat i. Pada st adium dek om pensasi t idak sulit unt uk m enegak k an diagnosa. Pada st adium ini sudah dij um pai gej ala k egagalan sel hat i dan hiper t ensi por t al y aiy u: adany a asit es, edem a pr et ibial, splenom egali, v ena k olat er al, er it em a palm ar is dan album in ser um y ang m enur un.

Pem er ik saan ult r asonogr afi m er upak an pem er ik saan t idak inv asif, am an dan m em p uny ai k et epat an ak ur asi y ang t inggi. Needlem ann et al m endapat k an bahw a k et epat an diagnost ik dengan ult r asonogr afi sek it ar 80% , Tay lor m endapat k an k et epat an sek it ar 9 3 % , sedangk an Suj ono Hadi dan beber apa penelit i lain m endapat k an k et epat an diagnosa sir osis hat i dengan ult r asonogr afi sek it ar 8 8- 100% . Gam bar an ult r asonogr afi pada sir osis hat i t er gant ung pada ber at r inganny a peny ak it . Diagnosa past i dar i sir osis hat i dit egak k an m elalui pem er ik saan hist opat ologi ( biopsi hat i ) .

2 .5 .5 . Pr ogn osis

Pr ognosis sir osis hat i t er gant ung dar i beber apa hal dan t idak selam any a bur uk . Par am et er y ang dipak ai unt uk m enent uk an pr ognosis sir osis hat i adalah k r it er ia Child, y ang dik ait k an dengan k em ungk inan bila pender it a m enghadapi t indak an oper asi. Mor t alit as Child A pada oper asi ber k isar 1 0- 15% , Child B 30% dan Child C diat as 60% . Oleh Pugh dan k aw an k aw an, k r it er ia Child ini digant i dengan pem anj angan m asa pr ot r om bin ( PT) . Par am et er y ang diuk ur pada k r it er ia Child - Pugh dapat dilihat pada t abel dibaw ah.

T a b e l 1 . Kr it e r ia m o d if ik a si Ch ild - Pu g h

Grade ( 1) ( 2) ( 3 )

Bilir ubin ser um ( m g/ dl) Album in ser um ( m g/ dl) Asit es

En sef alopat i

Pr ot r om bin t im e ( det ik )

< 2,0 > 3,5

- - < 4

2, 0 – 3, 0 28 – 3 , 5 Mu dah dik on t r ol

Min im al 4 – 6

> 3,0 < 2,8 Sulit dik ont r ol

Ber at / k om a > 6

Gr ade A : Sk or 5- 6 Gr ade B : Sk or 7- 9 Gr ade C : Sk or 10- 15

2 .6 . PEM ERI KSAAN ELEKTROM I OGRAFI ( EM G)

Pem er ik saan unt uk m enilai neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) secar a obj ek t if dengan alat elek t r om iogr afi ( EMG) .

Elek t r om iogr afi ( EMG) adalah suat u t ehnik pem er ik saan dengan m enggunak an elek t r oda j ar um y ang dit usuk k an k e dalam ot ot r angk a unt uk m em pelaj ar i per ubahan per u bah an pot en sial list r ik n y a. EMG m er u pak an salah sat u pem er ik saan elek t r odiagnosis unt uk m em er ik sa fungsi sar af per ifer dan ot ot . Pem er ik saan EMG dilak uk an pada k eadaan r elak sasi ot ot m ak sim um dan pada ak t iv it as ot ot v olunt er dengan ber bagai t ingk at an.

Pen y ebab gan ggu an sar af per ifer ber an ek a r agam den gan m an ifest asi y an g ber beda beda, seh in gga m em bu t u h k an su at u pen dek at an y an g sist em at ik u n t u k m enent uk an suat u diagnosis.

2 .6 .1 . Je n is Pe m e r ik sa a n

Pem er ik saan neur ofisiologis y ang dapat dilak uk an pada gangguan sar af per ifer ada lah : 1 ) EMG elem en t er ( EMG k on v en sion al at au elek t r om iogr afi k lin ik ) y ait u m em pelaj ar i dan m er ek am pot ensial y ang t er j adi bila sar af per ifer dan ot ot sedang ak t if, dan j uga m encar i ak t iv it as spont an sew ak t u ot ot sedang ist ir ahat ; 2) Elek t r oneur ogr afi y ait u st im ulasi list r ik y ang diber ik an secar a ar t ifisial pada sar af per ifer u n t u k m en gu k u r k ecepat an h an t ar an sar af ( KHS) / ( Ner v e Conduct ion Velocit y / NCV) m ot or ik dan sensor ik , F w av e, H. Reflex dan Blink- r eflex ; 3) Pem er ik saan pot ensial cet u san Som at o- Sensor y Ev ok ed Pot ent ial ( SSEP) digunak an unt uk m em er ik sa lesi-lesi y ang let ak ny a lebih pr ok sim al, sepanj ang j ar as som at o- sensor ik.

2 .6 .2 . Tu j u a n p e m e r ik sa a n Ele k t r o m io g r a f i

Mem er ik sa gangguan low er m ot or neur on y ang lesiny a t er let ak di k or nu ant er ior m edula spinalis ( m ot or neur on) , r adik s, plek sus, sar af per ifer , neur om usk ular j unct ion dan ot ot dengan t uj uan sebagai ber ik ut : 1 ) Mem bant u m enegak k an diagnosis; 2 ) Mem bant u m enent uk an let ak lesi ; 3 ) Mem bedak an lesi sar af at au ot ot ; 4 ) Menent uk an lesi sar af y an g ter k ena par sial at au t ot al; 5) Menent uk an apak ah t er k ena ser abut m ot or ik at au sensor ik at au k eduany a; 6) Melak uk an ev aluasi efek pengobat an bila

dilak uk an sebelum dan sesudah diber ik an t er api; 7) Mem bant u m enent uk an pr ognosis, apakah m asih bisa m em baik ,at au pr oses peny em buhan t elah selesai.

2 .6 .3 . Pe m e r ik sa a n Ke ce p a t a n H a n t a r a n Sa r a f

Pem er ik saan hant ar sar af m enilai k ecepat an hant ar m elalui sar af - sar af m ot or ik dan sensor ik per ifer dan plek sus. Pem er ik saan m enilai fungsi sar af ber diam et er besar .

2 .6 .4 .1 . Pem e r ik sa a n Ke ce p a t a n H a n t a r a n Sa r a f M o t o r ik

Lat ensi unt uk m em er ik sa t r ansm isi m elalui per sim pangan m ioneur on ( m y oneur al

j unct ion) depolar isasi dar i m em br an sel, dan r angsangan pada ot ot ny a sendir i.

Kecepat an hant ar an sar af m enj adi lam bat pada dem ielinasi dar i ser abut sar af m ot or ik . Am plit u do dar i com pou n d m u scle act ion pot en t ial ( CMAP) ber h u bu n gan den gan bany ak ny a ak son sar af m ot or ik y ang t er k ena, j adi ber k ur ang bila ada k onduk si t er ganggu pada k er usak an selubung m ielin k ar ena blok k onduk si at au k er usak an ak son . Kecepat an hant ar an sar af y ang m enur un didapat k an CMAP ak an ber t am bah dan am plit udo ber k ur ang.

2 .6 .4 .2 . Pe m e r ik sa a n Ke ce p a t a n H a n t a r a n Sa r a f Se n so r ik

Kecepat an hant ar sar af sensor ik ber k ur ang pada dem ielinasi ser at sar af sensor ik . Am plit udo dar i sensor ic ner v e act ion pot ent ial ( SNAP) ber hubungan dengan bany ak ny a ser abut afer en ber m ielin y ang ber fungsi. Lam any a SNAP adalah indik asi unifor m it as dar i k ecepat an hant ar dar i ak son besar . Penguk ur an ini ak an lebih past i dilak uk an dengan m enggunak an elekt r ode j ar um . Pem er ik saan SNAP ini dipak ai unt uk m em bedak an ant ar a r adik ulopat i dan lesi sar af lebih dist al.

2 .6 .4 .2 . Pe n g u k u r a n d a n N ila i N or m a l Ke ce p a t a n H a n t a r a n Sa r a f ( KH S)

Penguk ur an KHS dapat dilak uk an secar a or t odr om ik ( m engik ut i ar us im puls sar af) at au secar a ant idr om ik ( m elaw an ar us im puls sar af) y ang um um ny a dilak uk an pada KHS sensor ik . Sar af t epi y ang diper ik sa adalah N. Medianus, N. Ulnar is, N. Radialis di lengan dan N. Per oneus dan N. Tibialis di t ungk ai. Kecepat an hant ar an ( m / det ) = Jarak hant ar an ( m m ) dibagi dengan Wak t u hant ar an ( m . det ) .

Hasil pem er ik saan k ecepat an hant ar an sar af dit ent uk an dalam m et er per det ik y ang diuk ur ber dasar k an pr osedur y ang st andar . Diny at ak an posit if neur opat i per ifer ( sensor im ot or) bila didapat k an penur unan k ecepat an hant ar an sar af.

1) KHS m ot orik n. Median, abn < 48, n. Peroneus, abn < 40, n. Tibialis < 40

BAB I I I

PEN ELI TI AN SEN D I RI

3 . 1 . LAT AR BELAKAN G PEN ELI T I AN

Sir osis hat i adalah peny ak it hat i k r onis y ang pr ogr esif, y ang dapat m eny ebabk an ber bagai m acam k om plik asi. Salah sat uny a adalah k om pli k asi per sar afan sebagai m anifest asi ek st r ahepat ik ber upa neur opat i per ifer . Ber at ny a neur opat i per ifer ber hubungan dengan k epar ahan sir osis hat i.

Selam a ber t ahun t ahun t elah dik et ahui bahw a neur opat i per ifer ser ing m eny er t ai ber bagai peny ak it hat i. Cont oh y ang paling j elas adalah polineur opat i y ang disebabk an peny ak it hat i k r onik oleh k ar ena alk ohol. Bany ak peny ak it dim ana dij um pai k elainan hat i dan dan sar af dapat dit em uk an secar a ber sam aan y ait u: m ononuk leosis infek siosus, int er m it t en por phy r ia ak ut , poliar t er it is nodosa , peny ak it v ask ulit is dan k er acunan ar sen y ang ak ut . Gam bar an t er pent ing dar i sem ua ini adalah bahw a secar a k eselur uhan hal t er sebut m er upak an k elainan sist em ik y ang pr im er m engenai k er usak an hat i dan sar af.

Sist em sar af per ifer t er dir i dar i sar af sensor ik , m ot or ik dan aut onom y ang k esem uany a m em puny ai: 1) Ak son ( neur on) ; 2) Sel Schw ann ( sel neur olem m a) ; 3) Endoneur ium , per ineur ium dan epineur ium . Sar af per ifer t er dir i dar i lar ge m y elinat ed, sm all m y elinat ed dan unm y elinat ed. Neur elom m a y ang m enghasilk an m ielin y ait u suat u lapisan lipid dan pr ot ein y ang m engelilingi sum bu silinder . Ham pir sem ua ser abut saraf dengan diam et er > 2 um berm ielin dan < 2 um t anpa m yelin.

Hat i dan int est inal m endapat k an per sar afan dar i sist em sar af aut onom . Hal y ang dapat m enj elask an hubungan sar af ini m enunj uk k an pent ingny a hubungan t im bal balik ant ar a hat i dan int est inal. Jalur t r ansm isi siny al m eliput i v agal afer en y ang m em baw a infor m asi sensor ik dar i daer ah por t ohepat ik k e int est inal melalui br ain st em secar a ber ur ut an m eny esuaik an k eluar an v agus, m elalui ganglion celiac at au secar a langsung ber hubungan k e int est inal. Buk t i ini y ang dapat m enj elask an hubungan ant ar a hat i dan int est inal m elalui sist em sar af aut onom . Sehingga ini dapat m enj elask an adany a hubungan disfungsi aut onom ik dengan peny ak it hat i k r onik . I ni diduk ung beber apa penelit ian disfungsi v agal ser ing dij um pai pada peny ak it hat i k r onik , dan ber at ny a k epar ahan peny ak it hat i m eny ebabk an sem ak in besar ny a pr ev alensi k elainan aut onom . Disfungsi aut onom ik m er upak an pr edik t or m or t alit as y ang independen dan t idak t er gant ung pada nilai Child - Pugh.

Pada t ahun 1967 Day an dan William s m elapor k an adany a dem ielinisasi dan r em ielinisasi segm ent al pada 10 bahan biopsi ner v us sur al pad a pasien dengan ber bagai lesi peny ak it hat i k r onik . Degener asi ak sonal sangat j ar ang, hany a dij um pai pada pasien y ang dik et ahui m em puny ai r iw ay at m inum alk ohol, hem ok r om at osis, dan diabet es m ellit us. Enam dar i 10 pasien y ang dit elit i didapat i m anifest asi gej ala m ot or ik at au dengan k elainan sensor ik pada ek t r em it as baw ah.

Knill dan Jones m elapor k an pada 70 pasien y ang diam bil secar a acak pada peny ak it hat i k r onik m endapat k an ada 1 3 or ang y ang t er buk t i secar a k linis neur opat i dan dit em uk an adany a per lam bat an k ecepat an hant ar an sar af t anpa adany a gej ala lain. Penem uan ini hany a m enunj uk k an gej ala y ang r ingan dan hany a 2 pasien y ang m engeluhk an disest esis , m ot or w eak ness. Pada 14 or ang pasien dit em uk an secar a biopsi t er buk t i adany a neur opat i, dim ana 6 diant ar any a secar a k linis dan elek t r ofisiologis t idak t er buk t i m engalam i disfungsi sar af. Hal ini dapat m enj elask an bahw a neur opat i subk linik ser ing dit em uk an pada peny ak it hat i k r onik .

Kar del dan Nielsen m elapor k an bahw a pada 34 pasien peny ak it hat i k r on ik y an g ber at dij um pai adany a k elainan sar af per ifer baik secar a k linis m aupun secar a elek t r ofisiologis at aupun k eduany a pada 31 or ang pasien. Dilapor k an bahw a gangguan m et abolik y ang m eny ebabk an t er gangguny a fungsi m em br an ak son. Penelit ian lain m endapat k an bahw a k ej adian por t osist em ik shunt m er upak an peny ebab t er j adiny a k elainan sar af.

Senev ir at ne dan Peir is m enelit i fungsi sar af per ifer secar a elek t r ofisiologis pada 50 pasien peny ak it hat i k r onik . Dij um pai sebany ak 3 4 pasien m enunj uk k an adany a peningk at an k eadaan lat en at au pengur angan am plit udo ev ok ed sen sor y pot en t ial of

t he m edian ner v e . Secar a k inis gej ala neur opat i hany a t er det ek si pada 4 pasien .

Beber apa penelit i m endapat k an adany a hubungan ant ar a disfungsi aut onom ik dengan peny ak it hat i m enahun. Dim ana j uga didapat k an disfungsi aut onom ik baik pada peny ak it hat i m enahun alk oholik at au non alk oholik . Chaudr y dk k m elapor k an disfungsi aut onom ik y ang t er j adi pada pender it a sir osis hat i m er upak an bagian dar i

gener alized sensor y -m ot or polineur opat hy . Dim ana sebagian besar pender it a disfungsi

aut onom ik j uga t er buk t i m em ilik i neur opat i per ifer .

Tr ev isani dk k m elapor k an 30 pender it a sir osis hat i, 80% m enunj uk k an adany a disfungsi aut onom ik , dim an a disfu n gsi au t on om ik in i ber h u bu n gan den gan ber at n y a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pugh) dan t idak ber h u bu n gan den gan et iologi peny ak it hat i.

Dar i u r aian di at as pen u lis in gin m en elit i apak ah ada h u bu n gan ber at n y a peny ak it hat i dengan disfungsi aut onom ik dan neur opat i perifer pada pender it a sir osis hat i , sepenget ahuan k am i belum per nah dilak uk an di Medan.

3 .2 . PERU M U SAN M ASALAH

3.2.1. Apak ah ada hubungan ber at ny a disfungsi aut onom ik dengan ber at ny a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pugh)

3.2.2. Apak ah ada hubungan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) dengan ber at ny a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pugh)

3.2.3. Apak ah ada k or elasi an t ar a disfu n gsi au t on om ik den gan n eu r opat i per ifer ( sensor im ot or ) pada pender it a sir osis hat i.

3 .3 . H I P O T ESA

3.3.1. Ada h u bu n gan ber at n y a disfu n gsi au t on om ik dengan ber at ny a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pugh)

3.3.2. Ada hubungan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) dengan ber at ny a sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child - Pugh)

3.3.3. Ada k or elasi ant ar a disfungsi aut onom ik dengan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) pada pender it a sir osis hat i.

3 .4 . T U JU AN P EN ELI T I AN

3.4.1. Menilai adany a hubungan disfungsi aut onom ik pada pender it a sir osis hat i

3.4.2. Menilai adany a hubungan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) pada pender it a sir osis h at i

3.4.3. Men car i k or elasi an t ar a disfu n gsi au t on om ik dan n eu r opat i per if er pada pender it a sir osis hat i.

3 .5 . M AN FAAT PEN ELI TI AN

Dengan dit em uk anny a disfungsi aut onom ik sebagai fak t or r esik o y ang pent ing t er hadap m or t alit as pada pender it a sir osis hat i. Hasil ini dapat digunak an unt uk m enent uk an pr ognosa peny ak it y ang j elek .

3 .6 . BAH AN D AN CARA PEN ELI T I AN 3 .6 .1 . D isa in Pe n e lit ia n

Penelit ian ini ber sifat st udi cr oss sect ional.

3 .6 .2 . W a k t u d a n Te m p a t Pe n e lit ia n

Penelit ian ini dilak uk an m ulai bulan Juni 2001 sam pai Apr il 2002. Tem pat penelit ian Rum ah Sak it Haj i Adam Malik Medan.

3 .6 .3 . Su b j e k

Kelom po k k asus adalah pender it a sir osis hat i y ang ber obat j alan dan r aw at inap, dilak uk an pem er ik saan labor at or ium : dar ah r ut in, KGD N/ 2PP, SGOT, SGPT, alk alin f osf at ase, gam m a GT, bilir u bin t ot al, bilir u bin dir ek , ser u m pr ot ein elek t r ofor esis, pr ot r om bin t im e, v ir al m ar k er , USG hat i, endosk opi, elek t r ok ar diogr afi, dan EMG ( elek t r om iogr afi) .

3 .6 .4 . Kr it e r ia y a n g D iik u t k a n d a la m Pe n e lit ia n

Pender it a sir osis hat i y ang dit egak k an ber dasar k an k linis, labor at or ium , dan USG.

3 .6 .5 . Kr it e r ia y a n g D ik e lu a r k a n

Pender it a sir osis hat i dengan diabet es m ellit us, ensefalopat i, anem ia ber at ( Hb < 6 gr / dl) , r iw ay at per dar ahan 2 bulan sebelum ny a, sedang dit er api dengan bet a blok er .

3 .6 .6 . Ju m l a h Sa m p e l

Sam pel y ang diik ut k an dalam penelit ian adalah sem ua pender it a sir osis hat i yang berobat j alan m aupun y ang opnam e di Rum ah Sak it Haj i Adam Malik Medan y ang m em enuhi k r it er ia penelit ian dan sesuai w ak t u penelit ian.

Pr ev alensi disfungsi aut onom ik pada pender it a sir osis hat i 80% .

n = 27,31 è 30 orang

Dim ana: Zα = 1,96; P: pr opor si ( 80% at au 0,8) ; Q= ( 1 - P) = 0,2 dan d : pr esisi at au besar peny im pangan penguk ur an y ang m asih dapat dit oler ir = 15% . a : t ar af signifik ansi sebesar 5% .

Z a

2

PQ

d

2

1,96

2

X 0,8 X 0,2

0,15

2

3 .6 .7 . An a lisa D a t a

Uj i Signifik ansi dengan Ch i- sq u ar e t est .

Uj i k or elasi dengan Spear m an Rank cor r elat ion.

3 .7 . Pe r sia p a n Pe n d e r it a

Tidak ada per siapan k husus unt uk pender it a. Hany a diper luk an pener angan y ang baik k epada pasien bahw a ak an dilak uk an pem er ik saan sar af per ifer dan ot ot ny a. Unt uk m em pr oleh hasil y ang sem pur na diper luk an k er j asam a y ang baik ant ar a pasien dengan pem er ik sa unt uk m elak uk an k ont r ak si ot ot y ang ak an diper ik sa. Per lu diber it ahuk an bahw a pem er ik saan dilak uk an dengan m enggunak an st im ulasi list r ik dan k adang-k adang dengan j ar um . Dit er angadang-k an bahw a pem er iadang-k saan EMG t idaadang-k ber bahay a sehingga t idak per lu t ak ut unt uk diper ik sa.

3 .8 . PEM ERI KSAN D I SFU N GSI AU TO N O M I K

Mer upak an pem er ik saan t est k husus y ang seder hana dan t idak inv asif y ang dipak ai unt uk m endet ek si adany a disfungsi aut onom ik .

3 .8 .1 . Te st M e n g u j i Ke r u sa k a n Sa r a f Pa r a sim p a t is

3 . 8 . 1 . 1 . Re sp o n d e n y u t j a n t u n g t e r h a d a p m a n u v e r v a lsa v a

Pasien m eniup m elalui m anom et er aner oid at au spigm om anom et er y ang dim odifik asi hingga t ek anan 4 0 m m Hg, dan diper t ahank an selama 15 det ik . Deny ut j ant ung diuk ur dengan r ek am an EKG. Hasil dit unj uk k an dengan r asio v alsav a y ait u per bandingan R- R t er panj ang set elah m anuv er dengan RR t er pendek selam a m anuv er . Hasil nor m al j ik a r asio v alsav a > 1,21, bor der line 1,11 – 1 , 2 0 , abn or m al < 1 , 1 0 .

3 . 8 . 1 . 2 . V a r ia si d e n y u t j a n t u n g ( R- R in t e r v a l) se la m a b e r n a f a s da la m (∆R6)

Car a pem er ik saan: Pender it a duduk at au ber bar ing dengan t enang dan ber nafas dalam sebany ak 6 k ali per m enit ( 5 det ik inspir asi dan 5 det ik ek spir asi) . Ber sam aan dengan it u dilak uk an EKG. Dihit ung selisih deny ut j ant ung m ak sim al dengan deny ut j ant ung m inim al. I nt er pr et asi hasil: nor m al, selisih > 1 4 x / m enit ; bor der line, selisih 11 – 14 x / m enit ; abnor m al, selisih < 11 x per m enit .

3 .8 .1 .3 . Re sp o n d e n y u t j a n t u n g se t e la h p e n d e rit a b e r d ir i ( RR 3 0 / 1 5 )

Car a pem er ik saan: Pender it a ber bar ing dengan t enang lebih k ur ang t iga m enit , k em udian ber dir i t anpa bant uan. Pant auan deny ut j ant ung dengan EKG dilak uk an sam pai 15 deny ut , k em udian t anpa ber hent i dilanj ut k an sam pai dengan 30 deny ut set elah ber dir i. Dihit ung panj ang R- R ant ar a deny ut 3 0 dan 1 5 , lalu bandingk an. Per bandingan ant ar a deny ut 30 dan 15 disebut dengan r asio 30/ 15. I nt er pr et asi hasil: nor m al, r asio 30/ 15 : > 1.03; bor der line, r asio 30/ 15: 1.01 – 1. 03; abnor m al, r asio 3 0 / 1 5: < 1.01.

3 . 9 . Te st M e n g u j i Ke r u sa k a n Sa r a f Sim p a t is

3 .9 .1 . Re sp o n t e k a n a n d a r a h d a r i b e r b a r in g la lu b e r d ir i

Per u bah an posisi dar i posisi ber bar in g k e ber dir i ak an m en y ebabk an t er j adiny a ak u m u lasi sebagian besar dar ah di ek st r em it as baw ah dan daer ah splangnik us, seh in gga t er j adi pen u r u n an cu r ah j an t u n g dan pen u r u n an t ek an dar ah . Pada or an g nor m al k eadaan ini ak an m eny ebabk an t er j adiny a k om pensasi sist im sar af sim pat is m elalui r eflek s bar or esept or . Adany a k egagalan sist im sim pat is oleh k ar ena neur opat i ak an m eny ebabk an m enur unny a t ek anan dar ah sist olik m aupun diast olik .

Car a pem er ik saan: Pasien ber bar ing t enang dan diuk ur t ek anan dar ah sist olik . Kem udian pasien disur uh ber dir i t anpa bant uan dan diuk ur t ek anan dar ahny a. Tent uk an penur unan t ek anan sist oli k dar i ber bar ing k e ber dir i. Nor m al < 10 m m Hg, bor der line 11 – 29 m m Hg, abnor m al > 30 m m Hg. Uj i ini disebut dengan Schelong t est .

3 .9 .2 . Re sp o n t e k a n a n d a r a h t e r h a d a p H a n d g r ip

Tes ini m enggunak an alat Handgr ip dinam om et er dengan m em buat t egangan sam pai 30 % dar i m ak sim al selam a 5 m en it , t ek an an dar ah diu k u r 3 k ali y ait u sebelu m int er v al 1 m enit selam a beban handgr ip. Hasilny a ber upa per bedaan di ant ar a t ingginy a t ek anan diast olik selam a beban handgr ip dengan r at a- r at a t ek anan diast olik sebelum dim ulai hand gr ip. Respon nor m al j ik a dij um pai peningk at an t ek anan dar ah diast olik > 1 6 m m Hg. bor der line: 1 1 – 1 5 m m Hg, abnor m al < 1 0 m m Hg. Pem er ik saan ini m em er luk an per alat an handgr ip dinam om et er unt uk m em buat per ger ak an t angan dan diper t ahank an dengan t ek anan 30% dar i t ek anan m ak sim al.

4 . Ala t Pe m e r ik sa a n / Pe n g u k u r a n

4.1 Pem er ik saan Disfungsi Aut onom : EKG “ Logos ser ie 8821”

Ear ly disfungsi aut onom : Dit em uk an 1 dar i uj i diat as hasil abnor m al at au 2 bor der lin e

Definit e disfungsi aut onom : Dit em uk an 1 abnor m al dengan 2 bor der line at au 2 uj i abnor m al.

4.2. Pem er ik saan Elek t r oneur ogr afi : EMG “ Medelec / TECA Sapphir e I I ” Dilak uk an pem er ik saan unt uk m enilai neur opat i per ifer secar a obj ek t if. Pem er ik saan dilak uk an di I nst alasi Diagnost ik Ter padu RS . H.Adam Malik

Medan, oleh dok t er ahli sar af.

KHS m ot or ik n. Median, abn < 48, n. Per oneus, abn < 40, n. Tibialis < 40 KHS sensorik n. Median abn < 40, n. Peroneus < 35, n. Suralis < 36 m / det ik.

4 . 8 . H ASI L PEN ELI T I AN

Dar i 30 or ang pender it a sir o sis hat i y ang m asuk penelit ian t er dir i dar i 27 or ang lak i lak i dan 3 or ang per em puan dengan um ur r at a r at a 49,1 ± 19,9 t ahun, dim ana um ur t er m uda 23 t ahun dan t er t ua 70 t ahun.

Dar i 3 0 or ang pender it a sir osis hat i, dim ana 8 ( 2 6 , 6 % ) t er m asuk dalam k lasifik asi Child - Pugh A, 12 ( 40 % ) Child - Pugh B dan 10 ( 33,3% ) Child- Pugh C. Dari 30 pender it a 17 ( 56,6 % ) dengan asit es dan 13 ( 40,3 % ) t anpa asit es.

4 . 8 . 1 . H a sil Pe m e r ik sa a n Fu n g si Au t o n o m

Tabel.2 Uj i fungsi aut onom pada pender it a sir osis hat i

Uj i Fu n gsi au t on om Nor m al Bor der line Abnor m al To t al

? R6 15 11 4 30

RR 30/ 15 13 15 2 30

TD Ber bar ing- ber dir i 24 5 1 30

Dar i t abel diat as t am pak 1 3 , 3 % pem er ik saan fungsi aut onom ? R6 abn or m al , 6,7 % RR 30/ 15 dan hanya 3,3 % TD Berbaring - ber dir i. Ker usak an lebih ser ing pada sar af par asim pat is dar ipada sim pat is.

Tabel 3. Hubungan Ber at ny a Disfungsi Aut onom dengan Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

Disf u n gsi Au t on om

A B C

To t al

Norm al 8 6 4 18

Early 0 6 4 10

Def in it e 0 0 2 2

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 10.8 df 4 p= 0.029

Dar i t abel diat as t am pak 12 ( 40% ) y ang didapat k an disfungsi aut onom ik , dim ana 1 0 ear ly ( 6 Child B dan 4 Child C) dan 2 definit e Child C. Dengan uj i st at ist ik didapat p< 0. 05. Ada hubungan ber at ny a disfungsi aut onom ik dengan ber at ny a sir osis h at i

4 . 8 . 2 . H a sil Pe m e r ik sa a n Ke ce p a t a n H a n t a r a n Sa r a f

Tabel 4. Hasil Pem er ik saan Kecepat an Hant ar an Sar af pada Pender it a Sir osis Hat i Neur opat i Per ifer ( Sensor im ot or ) Abnor m al

Mot orik n. Median 1 6 , 7 %

Mot or ik n. Per oneus 2 3 , 3 %

Mot orik n. Tibialis 2 3 , 3 %

Sensor ik n. Median 5 6 , 7 % Sensor ik n. Sur alis 6 6 , 7 % Sensor ik n. Ulnar is 3 3 , 3 %

Dar i t abel diat as pada pender it a sir osis y ang t er bany ak neur opat i per ifer sebany ak 6 6 , 7 % m engenai sar af sensor ik Sur alis, 5 6 , 7 % m engenai sensor ik Median dan 3 3 , 3 % sensor ik Ulnar is, 23,3% m asing m asing sar af m ot or ik Tibia dan Per oneus , hanya 16, 7% m engenai m ot or ik Media.

Tabel 5. Hub. Neur opat i Per ifer ( m ot or ik n. Median ) dengan Ber at ny a Sir osis Hat i Child Pugh

A B C

Tot al

Mot or ik n. Median: Nor m al 6 10 9 25

Abnor m al 2 2 1 5

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 13,3 df 2 p= 0. 004

Dar i t abel diat as ada 5 ( 16, 5 % ) y ang m endapat k an neur opat i per ifer pada sar af m ot or ik Median dan dengan uj i st at ist ik didapat p< 0, 05. Didapat ada hubungan neur opat i per ifer ( m ot or ik n.Median ) dengan ber at ny a sir osis hat i.

Tabel 6. Hub. Neur opat i Per ifer ( Mot or ik n. Per oneus) dgn Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

A B C Tot al

Mot or ik n. Per oneus Nor m al 6 8 9 23

Abnor m al 2 4 1 7

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 8,53 df 2 p= 0,03

Dar i t abel diat as ada 7 ( 23,3% ) neur opat i per ifer ( m ot or ik n.Per oneus ) dan den gan u j i st at ist ik didapat p< 0 , 0 5 . Ada h u bu n gan n eu r opat i per ifer ( m ot or ik n. Per oneus ) dengan ber at ny a ber at ny a hat i.

Tabel 7. Hub.Neur opat i Per ifer ( Mot or ik n.Tibialis) dengan Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

A B C

Tot al

Mot or ik n. Tibialis: Nor m al 5 9 9 23

Abnor m al 3 3 1 7

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 8,53 df 2 p= 0,03

Dar i t abel diat as ada 7 ( 23,3% ) neur opat i per ifer ( m ot or ik n. Tibialis ) dan dengan uj i st at ist ik didapat p < 0, 05 . Ada hubungan neur opat i per ifer ( m ot or ik n. Tibialis ) dengan ber at ny a sir osis hat i.

Tabel 8. Hub. Neur opat i Per ifer ( Sensor is n. Median ) dgn Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

A B C

Tot al

Sensor ik n.Median: Nor m al 3 5 5 13

Abnor m al 5 7 5 17

To t al 8 12 10 30

Dar i t abel diat as didapat 1 7 ( 5 6 , 7 % ) neur opat i per ifer ( sensor ik n. Median ) dan dengan uj i st at ist ik diadapat p > 0,05. Tidak ada hubungan ant ar a neur opat i per ifer ( sensor ik n. Median ) dengan ber at ny a sir osis hat i.

Tabel 9. Hub. Neur opat i Per ifer ( Sensor ik n. Sur alis) dengan Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

A B C

Tot al

Sensor ik n.Sur alis : Nor m al 2 5 3 10

Abnor m al 6 7 7 20

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 3,33 df 2 p= 0,680

Dar i t abel diat as didapat 2 0 ( 6 6 , 7 % ) neur opat i per ifer ( sensor ik n. Sur alis ) dan dengan uj i st at ist ik didapat p> 0, 05. Tidak ada hubungan neur opat i per ifer ( sensor ik n. Sur alis) dengan ber at ny a sir osis hat i.

Tabel 10.Hub.Neur opat i Per ifer ( Sensor ik n. Ulnar is) dgn Ber at ny a Sir osis Hat i Child - Pugh

A B C

Tot al

Sensor ik n. Ulnar is : Nor m al 4 9 7 20

Abn or m al 4 3 3 10

To t al 8 12 10 30

Chi- Squ ar e . X2 = 3,33 df 2 p= 0,680

Dar i t abel diat as didapat 10 ( 33 % ) neur opat i per ifer ( sensor ik n. Ulnar is ) dengan uj i st at ist ik didapat p> 0, 05. Tidak ada hubungan neur opat i per ifer ( sensor ik n.Ulnar is ) dengan ber at nya sir osis hat i.

4 .8 .3 . Kor e la si An t a r a D isf u n g si Au t on om ik d e n g a n N e u r op a t i Pe r if e r ( Se n so r im o t o r ) p a d a Pe n d e r it a Sir o sis H a t i

Neur opat i aut onom ik y ang m er upak an bagian dar i gener alized sensor i- m ot or

polineur opat hy , pender it a dengan disfungsi aut onom ik j uga m engalam i neur opat i

perif er ( sensor im ot or ) . Pada penelit ian ini dar i 12 pender it a y ang didapat i disfungsi aut onom ik , 11 diant ar any a j uga didapat i neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) . Pada pem er ik saan uj i fungsi aut onom , v ar iasi deny ut j ant ung selam a ber nafas dalam ( ∆ R6 ) den gan n eu r opat i per ifer ( sen sor ik n . Su r alis ) pada u j i k o r e la si Sp e a r m a n dengan r = 0 , 5 2 7 p = 0 , 0 0 3 . I ni m eny at ak an adany a k or elasi y ang k uat ant ar a v ar iasi deny ut j ant ung ber nafas dalam (∆ R6 ) dengan neur opat i per ifer . Begit u j uga dengan respon de ny ut j ant ung dar i ber bar ing k e ber dir i ( RR 30/ 15 ) dengan neur opat i per ifer ( sen sor ik n . Su r alis ) , r = 0 ,4 5 6 p = 0 ,0 1 0. I ni m eny at ak an ada k or elasi ant ar a RR 30/ 15 dengan neur opat i per ifer ( sensor ik n. Sur alis ) . Respon t ek anan dar ah dar i ber baring k e ber dir i dengan neur opat i per ifer ( sensor ik n. Sur alis ) , r =

0 , 2 7 5 p = 0 , 1 4 2 . Tidak didapat k or elasi ant ar a r espon TD Ber bar ing- ber dir i dengan

neur opat i per ifer ( sensor ik n. Sur alis ) . Juga t idak didapat adany a k or elasi ant ar a disfungsi aut onom i k dengan neur opat i per ifer ( sensor ik n Sur alis ) , r = 0 .2 5 3 p =

BAB I V PEM BAH ASAN

Pada t ahun 1967 Day an dan William s m elapor k an dit em uk an dem ielinisasi dan r em ielinisasi segm ent al pada 10 bahan biopsi ner v us sur alis pada pasien dengan ber bagai peny ak it hat i k r onik . Beber apa penelit i m endapat k an adany a hubungan ant ar a disfungsi aut onom ik dengan peny ak it hat i m enahun, baik pada peny ak it hat i m enahun alk oholik at au non alk oholik .

T r ev isani dk k m elapor k an 80% dar i 30 pender it a sir osis hat i m enunj uk k an adany a disfungsi aut onom ik , dim ana disfungsi aut onom ik ber hubungan dengan ber at sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child- Pugh ) dan t idak ber hubungan dengan et iologi penyakit hat i. Chaudr y dk k dengan pem er ik saan elek t r ofisiologi pada pender it a sir osis hat i m endapat k an hasil y ang sesuai dengan “ lengt h- dependent ax onal neur opat hy ” at au “ dy ing back neur opat hy ” . Dim ana sebagian besar pender it a sir osis hat i dengan disfu n gsi aut onom ik j uga t er buk t i m engalam i neur opat i per ifer .

Neur opat i y ang t er j adi t idak t er gant ung k epada et iologi peny ak it hat i, ada hubungan y ang ber m ak na ant ar a ber at ny a neur opat i t er hadap ber at ny a peny ak it hat i. Hasil penelit ian ini m eny im pulk an bahw a disfungsi m et abolik oleh k ar ena k egagalan fungsi hat i m eny ebabk an t er j adiny a neur opat i.

Pada penelit ian ini pem er ik saan fungsi aut onom v ar iasi deny ut j ant ung selam a ber nafas dalam ( ∆ R6 ) sebany ak 17, 3% , r espon seger a deny ut j ant ung set elah penderi t a ber dir i ( RR 30/ 15 ) 6, 7% dan r espon t ek anan dar ah dar i ber bar ing k e ber dir i ( TD Ber bar ing- ber dir i ) 3, 3% . Hendr ick se1 1 m endapat k an 45% ∆ R6, 5% TD Ber bar ing – ber dir i, Oliv er m endapat k an 36, 6% ∆ R6 dan

3,3 % RR 30/ 15 yang abnorm al.

Pen elit ian in i m en dapat k an u j i fu n gsi par asim pat is lebih ser in g dar i pada sim pat is ( t abel. 5 ) , m enggam bar k an k er usak an lebih aw al pada v agal k em ungk inan besar lebih m udahny a k er usak an ser abut par asim pat is k em udian ber ik ut ny a sim pat is. Ur ut an k er usak an m enunj uk k a n uj i disfungsi par asim pat is lebih sensit if dar i pada uj i sim pat is. Ker eszt es dk k , didapat per baik an y ang signifik an disfungsi aut onom ik set elah t r ansplant asi hat i, dim ana per baik an t er j adi lebih aw al pada fungsi par asim pat is, k em udian per baik an sim pat is .

Disfungsi aut onom ik y ang didapat pada penelit ian ini sebany ak 12 ( 40% ) dim ana 10 ear ly ( 6 Child B dan 4 Child C ) dan 2 definit e( 2 Child C) ( t abel. 6 ) . Tr evisani m endapat k an 80% disfungsi aut onom ik , definit e sebany ak 40 % ,. Chaudr y m endapat k an disfu n gsi au t on om ik 4 8 % , Fleck en st ein 67 % , ear ly 31 % , definit e 36%

Pada penelit ian ini didapat k an adany a hubungan ant ar a ber at ny a disfungsi aut onom ik dengan ber at ny a k epar ahan peny ak it hat i ( Child - Pugh ) p< 0.05

( t abel. 6 ) , sesu ai den gan y an g dilapor k an Tr ev isan i, Oliv er, Hendr ick se, Chaudr y , Th u lu v at h, Kem p ler.

Pada pem er ik saan k ecepat an hant ar an sar af unt uk m enilai neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) , pada penelit ian ini didapat k an m ot or ik n. m edian y ang abnor m al 16, 7% , n. per oneus 23, 3% dan n. t ibialis 23, 3% sedangk an sensor ik n. sur alis 66, 7% ,

n. ulnar is 33,3% dan n. m edian 56,7% . ( t abel.7 ) Sar af sensor i neur opat i lebih bany ak dij um pai dar ipada sar af m ot or ik neur opat i. Oliv er pada m ot or ik n. m edian 13,3% , sensor ik n. sur alis 16, 6 % , sensor ik n. m edian 6, 6% . , Chaudr y m endapat k an neur opat i per ifer sebany ak 24% pada m ot or ik n. per oneus, Kar del 6 7 , 6 % , Kn ill- Jon es 14,2% , dan Hak im 73,9% .

Pen elit ian in i m en dapat k an adan y a h u bu n gan an t ar a n eu r opat i per ifer den gan berat ny a peny ak it hat i, m ot or ik n. m edian, per oneus dan t ibialis p< 0,05 ( t abel. 8 , 9 , 1 0 ) , Sam a y ang didapat k an Tr ev isani, Oliv er dan Hak im, sedangk an dengan sensor ik n. m edian, sur alis dan ulnar is t idak didapat adany a hubungan, p > 0,05 ( t abel.1 1, 12, 13 )

Pada k epust ak aan t er dapat v ar iasi pr ev alensi neur opat i per ifer ber k isar ant ar a 0- 90% . Per bedaan ini disebabk an k ar ena ber agam ny a k r it er ia y ang digunak an dalam m endet ek si neur opat i dan ber at ny a neur opat i y ang digunak an unt uk m enent uk an neur opat i per ifer .

Neur opat i aut onom ik y ang m er upak an bagian dar i gen er alized sen sor i- m ot or

polineur opat hy , pender it a dengan disfungsi aut onom ik j uga m engalam i neur opat i

per ifer ( sen sor im ot or ) . Pada pen elit ian in i dar i 1 2 pen der it a disfu n gsi au t on om ik , 1 1 diant ar any a j uga dij um pai neur opat i per ifer , 84% . Chaudr y m endapat k an 91% . Pada penelit ian ini didapat k an adany a k or elasi ant ar a v ar iasi deny ut j ant ung selam a ber nafas dalam (∆ R6 ) dengan sensor ik n. sur alis ; r = 0,057; p < 0,05, RR 30/ 15 r = 0 , 4 5 6 ; p < 0, 05 sedangk an dengan r espon t ek anan dar ah ber bar ing k e ber dir i, r = 0 , 2 7 5 ; p > 0 , 0 5 . Oliv er1 0 m endapat k an k or elasi ant ar a ∆ R6 dengan sensor ik n. m edian r = 0,35 ; p < 0,05, RR 30/ 15 dengan m ot orik n. peroneus

r= 0,50; p < 0,01.

Pada penelit ian ini t idak didapat adany a k or elasi ant ar a disfungsi aut onom ik dengan neur opat i per ifer sensor ik n. sur alis r = 0,253 ; p> 0,05 .

BAB V

KESI M PU LAN D AN SARAN

5 . 1 KESI M PU LAN

5. 1. 1. Pada pender it a sir osis hat i dij um pai adany a disfungsi aut onom ik dan ber at ny a disfungsi aut onom ik ini ber hubungan dengan ber at ny a sir osis hat i. 5.1.2. Pada pender it a sir osis hat i dij um pai pr ev alensi y ang t inggi unt uk t er j adiny a neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) dan ber hubungan dengan ber at ny a sir osis hat i, t erut am a saraf m ot orik.

5.1.3 Tidak dij um pai adany a k or elasi ant ar a disfungsi aut onom ik dengan neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) pada pender it a sir osis hat i.

5 .2 SA R A N

Per lu penelit ian lanj ut an dengan car a k ohor t dengan pender it a y ang lebih bany ak agar disfungsi aut onom ik dapat dipak ai sebagai pr edik t or pr ognost ik m or t alit as pada pender it a sir osis hat i.

BA B V I KEPU ST AKAAN

Aber gel A, Br aillon A, Gaudin C, Kleber G, Lebr ec D. Per sist ence of a hy per dy nam ic cir culat ion in cir r hot ic r at s follow ing r em ov al of t he sy m pat het ic ner v ous sy st em . Am J Gast r oent er ology 1 9 9 2 ; 1 0 2 : 6 1 6- 60.

Asbur y AK. Hepat ic neur opat hy . I n: Dick PJ, Thom as PK, Lam ber t EH, Bunge R. Per ipher al neur opat h y . 2th Ed. WB Saunder s com pany , Philadelphia, 1 9 8 4 ; 1 8 2 6- 1831.

Char i VR, Kat iy ar BC, Rast ogi BL, Bhat t achar y a SK. Neur opat hy in hepat ic disor der s: a clinical, elect r ophy siological and hist opat hological appr aisal. Jour nal of t he Neur ological Sciences, 1977, 31: 93- 111.

Chaudhr y V, Cor se AM, O’Br ien R, Cor nblat h DR, Klein AS, Thuluv at h PJ. Aut onom ic and per ipher al ( sensor im ot or ) neur opat hy in chr onic liv er disease: a clinical an d elect r ophy siology st udy . Hepat ology 1 9 9 9 ; 2 9 : 1 6 8 9- 1703.

Chopr a JS, Sam ant ha AK, Mur t hy JM et al. Role of por t a sy st em ic shunt and hepat ocellular dam aged in t he genesis of hepat ic neur opat hy . Cin Neur ol Neur osur g 1980; 82; 37- 4 4 . abst r ak

Consensus st at em ent . St andar ized m easur es in diabet ic neur opat hy . Diabet es Car e. Suppl 1995; 18: 59- 82

Dar m an sj ah I , Set iaw at i A, Gan S. Su su n an sar af ot on om dan t r an sm isi n eu r oh u m or al. Dalam : Gan S. Ed, Far m ak o logi Ter api, Ed. I V. Jak ar t a, Balai Pener bit FKUI , 1 9 9 5 ; 2 5

Daube JR. Elect r ophy siologik t est ing in diabet ic neur opat hy . I n: Dy ck PJ, Thom as PKI , Asbu r y A, Winer gr ad A, Por t e D ( eds) . Diabet ic Neur opat hy , Philadelphia: WB Saunder s, 1987; 162- 76.

Day an AD, William s R. Dem y elinat ing per ipher al neur opat hy and liv er disease. Lancet 1967: 15; 133 - 4 .

Decaux G, Gauchie P, Soupar t A, Kr uger M, Delw iche F. Role of v agal neur opat hy in t he hy ponat r aem ia of alcoholic cir r osis, Br Med J 1986; 293: 1534- 36

Ew ing DJ, Clar k e BF. Diagnisis and m anagem ent of diabet ic aut onom ic neur opat hy . BMJ 1982; 285: 916- 8

Ew ing DJ, Mar t y n CN, Young RJ, Clar k e BF. The v alue of car diov ascular aut onom ic funct ion t est : 1 0 y ear s ex per ience in diabet es. Diabet es Car e 1 9 8 5 ; 8 : 4 9 1 - 8. Fleck enst ein JF, Fr ank SM, Thuluv at h PJ, Pr e sence of aut onom ic neur opat hy is a poor

pr ognost ic indicat or in pat ient s w it h adv anced liv er disease. Hepat ology 1996; 23: 471- 5. .

Fr ieling T. Aut onom ic dy sfunct ion and liv er disease. I n: Liv er and ner v ous sy st em . Disam paik an pada: Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no. 103, Fr eibu r g ( Ger m an y ) , 4- 5 Ok t ober , 1997.

Gr iffin J. Disor der of t he per ipher alner v ous sy st em . Johns Hopk ins School of Medicine Lect ur e Not es, The Johns Hopk ins Univ er sit y 1997.

Gr oszm ann RJ. de Fr ancis R, Por t al hy pe r t ension. I n: Schiff ER, Sor ell MF, Madr ey WC. Eds . Schiff disease of t he liv er . Lippincot Rav en Publisher . Philadelphia 1 9 9 9 : 1 : 3 8 7- 93

Gr oszm ann RJ. Hy per dy nam ic cir culat ion of liv er disease 40 y ear s lat er : Pat hophy siology and clinical consequences. Hepat ology 1994; 20: 1359- 63. Hadi S. Sir osis Hat i. Dalam : Gast r oent er ologi. Edisi I , Bandung. Alum ni ,1991:

494-529.

Hadi S. Pr ev alensi hepat it is B dan C pada pender it a peny ak it hat i k r onis. Act a Medica I ndonesiana 1994, XXVI ; 111 - 119.

Hak im M, Wibow o BS, Pur ba JS, Husodo UB. Per ipher al neur opat hy in cir r hosis pat ient : Cor r elat ion bet w een t he sev er it y of liv er dy sfunct ion and t he degr ee of per ipher al neur opat hy . ASNA , Kuala Lum pur 22 - 24 Mar et 2001. abst r ak

Hen dr ick se MT, Th u lu v at h PJ, Tr iger DR. Nat ur al hist or y of aut onom ic neur opat hy in chr onic liv er disease. Lancet 1992; 332: 1462- 4

Hendr ick se MT, Tr iger DR. aut onom ic dy sfunct ion in chr onic liv er disease. . Clin Aut on Res 1 9 9 3 ; 3 : 2 2 7 - 3 1 . abst r ak

Henr ik sen JH, Moller S, Lar sen HR, Chr ist ensen NJ. Sy mpat het ic ner v ous sy st em in liv er disease. Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no 1 0 3 , Fr eibur g ( Ger m any ) , 4- 5 Ok t ober , 1 9 9 7 . abst r ak

Kem pler P, Var adi A, Szalay F. Aut onom ic neur opat hy in liv er disease. Lancet 1 9 8 9 ; 2: 1332.

Kennet RP. Ner v e conduct ion and elect r om y ogr aphy . Medicine 1996; 10: 26- 28

Ker eszt es K, Mar t on A, Her m any i ZS, et al. I m pr ov em ent of car diov ascular aut onom ic and per ipher al sensor i ner v e funct ion aft er or t hot opic liv er t r ansplant at ion. I n:

Liv er and ner v ous sy st em . Disam paik an pada: Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no. 103, Fr eibur g ( Ger m any ) , 4- 5 Ok t ober , 1997. abst r a k

Knill- Jones RP, Goodw ill CJ, Day an AD, William s R. Per ipher al neur opat hy in chr onic liv er disease: clinical, elect r odiagnost ic, and ner v e biopsy findings. J Neur ol Neur osur g Psy ch 1972; 35: 22- 30.

Madiy ono B, Moeslichan D, Budim an I , Pur w ant o SH. Per k ir aan besar sam ple. Dalam : Sast r oasm or o S, I sm ael S ( eds) . Dasar- dasar m et odologi penelit ian k linis. Jak ar t a, Binar upa Ak sar a, 1995; 187- 2 1 2 .

Meh D, Denislic M. Com plex r ehabilit at ion, Per ipher al neur opat hy : neur ology and psy chiat r y hand in hand. I n: I nv it ed Sy m posium. 6th I nt er net w or ld congr ess for biom edical scien ces.

Mer ican I . Com plicat ion of Chir r osis. I n: Guam R, Kang JY, Ng HS. ( Eds) . Managem ent o f Com m on Gast r oent er ological pr oblem s a Malay sia and Singapor e per spect iv e 2n d Ed, Singapor e Medim edia Asia, 1995: 166- 82.

Mur t i B. Mem ilih uj i st at ist ik y ang sesuai. Dalam Mur t i B Ed. Pener apan m et ode st at ist ik non par am et r ik dalam ilm u k esehat an. Jak ar t a, Gr am edia, 1996: 20- 2

Nob ack CR, Dem ar est RJ. Anat om i m ik r osk opik dasar . I n : An at om i su su n an sar af m anusia: Pr insip - pr insip dasar neur obiologi. 2t h Ed.Jak ar t a, EGC; 35- 64.

O Br ien I A, OHar e P, Cor r all RJM. Hear t r at e v ar iabilit y in healt h subj ect s: effect of age and v ar iat ion of nor m al r anges for t est of aut onom ic funct ion. Br Hear t J 1986; 55: 348- 54

Oliv er MI , Mir alles R, Rubies- Par t J, Nav ar r o X, Espadaler JM, Sola R, Andr eu M. Au t on om ic dy sfu n ct ion in pat ien t s w it h n on alcoh olic ch r on ic liv er disease. J Hepat ol 1 9 9 7 ; 2 6 : 1 2 4 2- 8 .

Pagan JCG, Sant os C, Bar ber a JA. Phy sical ex er cise incr eases por t al pr essur e in pat ient s w it h cir r hosis and por t al hy per t ension. J Gast r oent er ol 1996; 111: 1300- 6

Per dossi. Neur opat i. Dalam : Har sono Ed. Buk u aj ar neur ologi k linis. Yogj ak ar t a, Gaj ah Mada Univ esit y Pr ess. 1 9 9 9 . 3 0 3- 6

Poncelet AN. An algor it hm for t he ev aluat ion of per ipher al neur opat hy . Am er ican Fam ily Ph y sician . 1 5 Feb. 1 9 9 8

Pugh RN, Murray - Ly on I M, Daw son JL, Piet r oni MC, William s R. Tr ansect ion of t he oesophagus for bleeding oesophageal v ar ices. Br J Sur g 1973; 60: 646- 9 .

Put hum ana L, Chaudr y V, Thuluv at h PJ. Pr olong QTc int er v al and it s r elat ionship t o aut onom ic car diov ascular r eflex es in pat ient s w it h cir r hosis. Jour nal of Hepat ology 2001; 3: 733- 7 3 8

Senev ir at ne KN, Peir is OA. Per ipher al ner v e funct ion in chr onic liv er disease. J. Neur ol Neur osur g Psy chiat 1970; 33, 609- 6 1 4 .

Seong NH. Acut e hepat it is I n Guan R. Kang JY, Ng HS ( Eds) Managem ent of Com m on Gast r oent er ological pr oblem s a Malay sia and Singapor e per spect iv e 2nd Ed, Singapor e, Medim edia Asia, 1995: 123 - 1 3 6

Sher lock S, Dooley J. Hepat ic cir r hosis. I n: Disease of t he Liv er and Billiar y Sy st em , 10t hEd. Malden,Black w ell Science, 1997; 371- 84.

Sher lock S, Dooley J. Hepat ocellular failur e. I n: Disease of t he Liv er and Billiar y Sy st em , 10t h Ed. Malden, Black w ell Science, 1997: 71 - 4 .

Sher lock S, Dooley J. The por t al v enous sy st em and hy per t ension. I n : Disease of t he liv er and billiar y sy st em . Tent h Ed, Melden, Black w ell Scient ific Publicat ion, 1997, 135- 78.

Sulaim an HA. Hepat it is B v ir us infect ion in liv er cir r hosis and hepat ocellular car cinom a in Jak ar t a, I ndonesia. Dalam : Sulaim an HA Ed. Vir us hepat it is B, sir osis hat i dan k ar sinom a hepat oseluler . Jak ar t a. I nfom edik a , 1990: 139- 1 5 4

Szalay F, Mar t on A, Ker szt es K, Her m any i ZS, Kem pler P. Neur opat hy as an ex t r a hepat ic m anifest at ion of chr onic liv er diseases. Scand J Gast roen t er ol Su ppl 1 9 9 8 ; 2 2 8 : 1 3 0- 1 3 2 . abst r ak

Tar igan P. Sir osis hat i. Dalam : Sj aifoellah Noer ( Ed) Buk u Aj ar Peny ak it Dalam Jilid I , Edisi ke - 3, Jak ar t a, Balai Pener bit FK- UI , 1996; 271- 9 .

Tr ev isani F, Sica G, Mainqua P, Sant ese G, DE Not ar iis S, Car aceni P, et al. Aut onom ic dy sfunct ion and hy per dy nam ic cir culat ion in cir r hosis w it h ascit es. Hepat ology 1999; 30.

Tuluv at h PJ, Tr iger DR, Aut onom ic neur opat hy and chr onic liv er disease. Q J Med 1989; 72: 737- 4 7 . abst r ak

Wax m an SG. Th e au t on om ic n er v ou s sy st em . I n : Cor r elat iv e n eu r oan at om i 2 3th, Ed. Pr en t ice- Hall I nt er nat ional, Connect icut , 1996; 259.

Wibow o BS. Pem er ik saan elek t r om iogr afi. Dalam : Pusponegor o HD, Passat J, Mangunat m adj a I , Soet om enggolo TS, I sm ael S. Kelainan neur ologis dalam prakt ek sehari - har i. Jak ar t a, Balai Pener bit FKUI , 1 9 9 5 ; 1 2 1- 137.

Wibow o S. Hubungan ant ar a lam a m ender it a diabet es m elit us, lam a gej ala neur opat i per ifer , dan k adar HbA1C dengan t er j adiny a neur opat i ot onom . MKI 2000; 50: 183- 187.

Wiclund MP, Mendell JR. Per ipher al neur opat hy . I n: Conn` s Cur r ent Ther apy 2002, 54 ed. h t t p: / / w w w . m d con su lt . com

Widj aj a D. Pem er ik saan neur ofisiologik pada sindr om a ny er i ak ut dan m enahun. Dalam : Meliala KRTL, Sur y am ihar j a A, Pur ba JS, Sadeli HA. Ny er i neur opat ik : Pat ofisiologi dan penat alak sanaan. Kelom pok St udi Ny er i PERDOSSI 2001; 23-63.

BAB I V PEM BAH ASAN

Pada t ahun 1967 Day an dan William s m elapor k an dit em uk an dem ielinisasi dan r em ielinisasi segm ent al pada 10 bahan biopsi ner v us sur alis pada pasien dengan ber bagai peny ak it hat i k r onik . Beber apa penelit i m endapat k an adany a hubungan ant ar a disfungsi aut onom ik dengan peny ak it hat i m enahun, baik pada peny ak it hat i m enahun alk oholik at au non alk oholik .

T r ev isani dk k m elapor k an 80% dar i 30 pender it a sir osis hat i m enunj uk k an adany a disfungsi aut onom ik , dim ana disfungsi aut onom ik ber hubungan dengan ber at sir osis hat i ( ber dasar k an k r it er ia Child- Pugh ) dan t idak ber hubungan dengan et iologi penyakit hat i. Chaudr y dk k dengan pem er ik saan elek t r ofisiologi pada pender it a sir osis hat i m endapat k an hasil y ang sesuai dengan “ lengt h- dependent ax onal neur opat hy ” at au “ dy ing back neur opat hy ” . Dim ana sebagian besar pender it a sir osis hat i dengan disfu n gsi aut onom ik j uga t er buk t i m engalam i neur opat i per ifer .

Neur opat i y ang t er j adi t idak t er gant ung k epada et iologi peny ak it hat i, ada hubungan y ang ber m ak na ant ar a ber at ny a neur opat i t er hadap ber at ny a peny ak it hat i. Hasil penelit ian ini m eny im pulk an bahw a disfungsi m et abolik oleh k ar ena k egagalan fungsi hat i m eny ebabk an t er j adiny a neur opat i.

Pada penelit ian ini pem er ik saan fungsi aut onom v ar iasi deny ut j ant ung selam a

ber nafas dalam ( ∆ R6 ) sebany ak 17, 3% , r espon seger a deny ut j ant ung set elah

penderi t a ber dir i ( RR 30/ 15 ) 6, 7% dan r espon t ek anan dar ah dar i ber bar ing k e ber dir i

( TD Ber bar ing- ber dir i ) 3, 3% . Hendr ick se1 1 m endapat k an 45% ∆ R6, 5% TD

Ber bar ing – ber dir i, Oliv er m endapat k an 36, 6% ∆ R6 dan

3,3 % RR 30/ 15 yang abnorm al.

Pen elit ian in i m en dapat k an u j i fu n gsi par asim pat is lebih ser in g dar i pada sim pat is ( t abel. 5 ) , m enggam bar k an k er usak an lebih aw al pada v agal k em ungk inan besar lebih m udahny a k er usak an ser abut par asim pat is k em udian ber ik ut ny a sim pat is. Ur ut an k er usak an m enunj uk k a n uj i disfungsi par asim pat is lebih sensit if dar i pada uj i sim pat is. Ker eszt es dk k , didapat per baik an y ang signifik an disfungsi aut onom ik set elah t r ansplant asi hat i, dim ana per baik an t er j adi lebih aw al pada fungsi par asim pat is, k em udian per baik an sim pat is .

Disfungsi aut onom ik y ang didapat pada penelit ian ini sebany ak 12 ( 40% ) dim ana 10 ear ly ( 6 Child B dan 4 Child C ) dan 2 definit e( 2 Child C) ( t abel. 6 ) . Tr evisani m endapat k an 80% disfungsi aut onom ik , definit e sebany ak 40 % ,. Chaudr y

m endapat k an disfu n gsi au t on om ik 4 8 % , Fleck en st ein 67 % , ear ly 31 % , definit e

36%

Pada penelit ian ini didapat k an adany a hubungan ant ar a ber at ny a disfungsi aut onom ik dengan ber at ny a k epar ahan peny ak it hat i ( Child - Pugh ) p< 0.05

( t abel. 6 ) , sesu ai den gan y an g dilapor k an Tr ev isan i, Oliv er, Hendr ick se, Chaudr y , Th u lu v at h, Kem p ler.

Pada pem er ik saan k ecepat an hant ar an sar af unt uk m enilai neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) , pada penelit ian ini didapat k an m ot or ik n. m edian y ang abnor m al 16, 7% , n. per oneus 23, 3% dan n. t ibialis 23, 3% sedangk an sensor ik n. sur alis 66, 7% ,

n. ulnar is 33,3% dan n. m edian 56,7% . ( t abel.7 ) Sar af sensor i neur opat i lebih bany ak dij um pai dar ipada sar af m ot or ik neur opat i. Oliv er pada m ot or ik n. m edian 13,3% , sensor ik n. sur alis 16, 6 % , sensor ik n. m edian 6, 6% . , Chaudr y m endapat k an neur opat i per ifer sebany ak 24% pada m ot or ik n. per oneus, Kar del 6 7 , 6 % , Kn ill- Jon es 14,2% , dan Hak im 73,9% .

Pen elit ian in i m en dapat k an adan y a h u bu n gan an t ar a n eu r opat i per ifer den gan berat ny a peny ak it hat i, m ot or ik n. m edian, per oneus dan t ibialis p< 0,05 ( t abel. 8 , 9 , 1 0 ) , Sam a y ang didapat k an Tr ev isani, Oliv er dan Hak im, sedangk an dengan sensor ik n. m edian, sur alis dan ulnar is t idak didapat adany a hubungan, p > 0,05 ( t abel.1 1, 12, 13 )

Pada k epust ak aan t er dapat v ar iasi pr ev alensi neur opat i per ifer ber k isar ant ar a 0- 90% . Per bedaan ini disebabk an k ar ena ber agam ny a k r it er ia y ang digunak an dalam m endet ek si neur opat i dan ber at ny a neur opat i y ang digunak an unt uk m enent uk an neur opat i per ifer .

Neur opat i aut onom ik y ang m er upak an bagian dar i gen er alized sen sor i- m ot or

polineur opat hy , pender it a dengan disfungsi aut onom ik j uga m engalam i neur opat i

per ifer ( sen sor im ot or ) . Pada pen elit ian in i dar i 1 2 pen der it a disfu n gsi au t on om ik , 1 1 diant ar any a j uga dij um pai neur opat i per ifer , 84% . Chaudr y m endapat k an 91% . Pada penelit ian ini didapat k an adany a k or elasi ant ar a v ar iasi deny ut j ant ung selam a

ber nafas dalam (∆ R6 ) dengan sensor ik n. sur alis ; r = 0,057; p < 0,05, RR 30/ 15 r =

0 , 4 5 6 ; p < 0, 05 sedangk an dengan r espon t ek anan dar ah ber bar ing k e ber dir i, r =

0 , 2 7 5 ; p > 0 , 0 5 . Oliv er1 0 m endapat k an k or elasi ant ar a ∆ R6 dengan sensor ik n.

m edian r = 0,35 ; p < 0,05, RR 30/ 15 dengan m ot orik n. peroneus r= 0,50; p < 0,01.

Pada penelit ian ini t idak didapat adany a k or elasi ant ar a disfungsi aut onom ik dengan neur opat i per ifer sensor ik n. sur alis r = 0,253 ; p> 0,05 .

BAB V

KESI M PU LAN D AN SARAN

5 . 1 KESI M PU LAN

5. 1. 1. Pada pender it a sir osis hat i dij um pai adany a disfungsi aut onom ik dan ber at ny a disfungsi aut onom ik ini ber hubungan dengan ber at ny a sir osis hat i.

5.1.2. Pada pender it a sir osis hat i dij um pai pr ev alensi y ang t inggi unt uk t er j adiny a

neur opat i per ifer ( sensor im ot or ) dan ber hubungan dengan ber at ny a sir osis hat i, t erut am a saraf m ot orik.

5.1.3 Tidak dij um pai adany a k or elasi ant ar a disfungsi aut onom ik dengan neur opat i

5 .2 SA R A N

Per lu penelit ian lanj ut an dengan car a k ohor t dengan pender it a y ang lebih bany ak agar disfungsi aut onom ik dapat dipak ai sebagai pr edik t or pr ognost ik m or t alit as pada pender it a sir osis hat i.

BA B V I KEPU ST AKAAN

Aber gel A, Br aillon A, Gaudin C, Kleber G, Lebr ec D. Per sist ence of a hy per dy nam ic cir culat ion in cir r hot ic r at s follow ing r em ov al of t he sy m pat het ic ner v ous sy st em . Am J Gast r oent er ology 1 9 9 2 ; 1 0 2 : 6 1 6- 60.

Asbur y AK. Hepat ic neur opat hy . I n: Dick PJ, Thom as PK, Lam ber t EH, Bunge R.

Per ipher al neur opat h y . 2th Ed. WB Saunder s com pany , Philadelphia, 1 9 8 4 ;

1 8 2 6- 1831.

Char i VR, Kat iy ar BC, Rast ogi BL, Bhat t achar y a SK. Neur opat hy in hepat ic disor der s: a clinical, elect r ophy siological and hist opat hological appr aisal. Jour nal of t he Neur ological Sciences, 1977, 31: 93- 111.

Chaudhr y V, Cor se AM, O’Br ien R, Cor nblat h DR, Klein AS, Thuluv at h PJ. Aut onom ic and per ipher al ( sensor im ot or ) neur opat hy in chr onic liv er disease: a clinical an d elect r ophy siology st udy . Hepat ology 1 9 9 9 ; 2 9 : 1 6 8 9- 1703.

Chopr a JS, Sam ant ha AK, Mur t hy JM et al. Role of por t a sy st em ic shunt and hepat ocellular dam aged in t he genesis of hepat ic neur opat hy . Cin Neur ol Neur osur g 1980; 82; 37- 4 4 . abst r ak

Consensus st at em ent . St andar ized m easur es in diabet ic neur opat hy . Diabet es Car e. Suppl 1995; 18: 59- 82

Dar m an sj ah I , Set iaw at i A, Gan S. Su su n an sar af ot on om dan t r an sm isi n eu r oh u m or al. Dalam : Gan S. Ed, Far m ak o logi Ter api, Ed. I V. Jak ar t a, Balai Pener bit FKUI , 1 9 9 5 ; 2 5

Daube JR. Elect r ophy siologik t est ing in diabet ic neur opat hy . I n: Dy ck PJ, Thom as PKI , Asbu r y A, Winer gr ad A, Por t e D ( eds) . Diabet ic Neur opat hy , Philadelphia: WB Saunder s, 1987; 162- 76.

Day an AD, William s R. Dem y elinat ing per ipher al neur opat hy and liv er disease. Lancet 1967: 15; 133 - 4 .

Decaux G, Gauchie P, Soupar t A, Kr uger M, Delw iche F. Role of v agal neur opat hy in t he hy ponat r aem ia of alcoholic cir r osis, Br Med J 1986; 293: 1534- 36

Ew ing DJ, Clar k e BF. Diagnisis and m anagem ent of diabet ic aut onom ic neur opat hy . BMJ 1982; 285: 916- 8

Ew ing DJ, Mar t y n CN, Young RJ, Clar k e BF. The v alue of car diov ascular aut onom ic funct ion t est : 1 0 y ear s ex per ience in diabet es. Diabet es Car e 1 9 8 5 ; 8 : 4 9 1 - 8. Fleck enst ein JF, Fr ank SM, Thuluv at h PJ, Pr e sence of aut onom ic neur opat hy is a poor

pr ognost ic indicat or in pat ient s w it h adv anced liv er disease. Hepat ology 1996; 23: 471- 5. .

Fr ieling T. Aut onom ic dy sfunct ion and liv er disease. I n: Liv er and ner v ous sy st em . Disam paik an pada: Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no. 103, Fr eibu r g ( Ger m an y ) , 4- 5 Ok t ober , 1997.

Gr iffin J. Disor der of t he per ipher alner v ous sy st em . Johns Hopk ins School of Medicine Lect ur e Not es, The Johns Hopk ins Univ er sit y 1997.

Gr oszm ann RJ. de Fr ancis R, Por t al hy pe r t ension. I n: Schiff ER, Sor ell MF, Madr ey WC. Eds . Schiff disease of t he liv er . Lippincot Rav en Publisher . Philadelphia 1 9 9 9 : 1 : 3 8 7- 93

Gr oszm ann RJ. Hy per dy nam ic cir culat ion of liv er disease 40 y ear s lat er : Pat hophy siology and clinical consequences. Hepat ology 1994; 20: 1359- 63. Hadi S. Sir osis Hat i. Dalam : Gast r oent er ologi. Edisi I , Bandung. Alum ni ,1991:

494-529.

Hadi S. Pr ev alensi hepat it is B dan C pada pender it a peny ak it hat i k r onis. Act a Medica I ndonesiana 1994, XXVI ; 111 - 119.

Hak im M, Wibow o BS, Pur ba JS, Husodo UB. Per ipher al neur opat hy in cir r hosis pat ient : Cor r elat ion bet w een t he sev er it y of liv er dy sfunct ion and t he degr ee of per ipher al neur opat hy . ASNA , Kuala Lum pur 22 - 24 Mar et 2001. abst r ak

Hen dr ick se MT, Th u lu v at h PJ, Tr iger DR. Nat ur al hist or y of aut onom ic neur opat hy in chr onic liv er disease. Lancet 1992; 332: 1462- 4

Hendr ick se MT, Tr iger DR. aut onom ic dy sfunct ion in chr onic liv er disease. . Clin Aut on Res 1 9 9 3 ; 3 : 2 2 7 - 3 1 . abst r ak

Henr ik sen JH, Moller S, Lar sen HR, Chr ist ensen NJ. Sy mpat het ic ner v ous sy st em in liv er disease. Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no 1 0 3 , Fr eibur g ( Ger m any ) , 4- 5 Ok t ober , 1 9 9 7 . abst r ak

Kem pler P, Var adi A, Szalay F. Aut onom ic neur opat hy in liv er disease. Lancet 1 9 8 9 ; 2: 1332.

Kennet RP. Ner v e conduct ion and elect r om y ogr aphy . Medicine 1996; 10: 26- 28

Ker eszt es K, Mar t on A, Her m any i ZS, et al. I m pr ov em ent of car diov ascular aut onom ic and per ipher al sensor i ner v e funct ion aft er or t hot opic liv er t r ansplant at ion. I n:

Liv er and ner v ous sy st em . Disam paik an pada: Par t I I I of t he liv er w eek fr eibur g. Falk sy m posium no. 103, Fr eibur g ( Ger m any ) , 4- 5 Ok t ober , 1997. abst r a k

Knill- Jones RP, Goodw ill CJ, Day an AD, William s R. Per ipher al neur opat hy in chr onic liv er disease: clinical, elect r odiagnost ic, and ner v e biopsy findings. J Neur ol Neur osur g Psy ch 1972; 35: 22- 30.

Madiy ono B, Moeslichan D, Budim an I , Pur w ant o SH. Per k ir aan besar sam ple. Dalam : Sast r oasm or o S, I sm ael S ( eds) . Dasar- dasar m et odologi penelit ian k linis. Jak ar t a, Binar upa Ak sar a, 1995; 187- 2 1 2 .

Meh D, Denislic M. Com plex r ehabilit at ion, Per ipher al neur opat hy : neur ology and psy chiat r y hand in hand. I n: I nv it ed Sy m posium. 6th I nt er net w or ld congr ess for biom edical scien ces.

Mer ican I . Com plicat ion of Chir r osis. I n: Guam R, Kang JY, Ng HS. ( Eds) . Managem ent o f Com m on Gast r oent er ological pr oblem s a Malay sia and Singapor e per spect iv e

2n d Ed, Singapor e Medim edia Asia, 1995: 166- 82.

Mur t i B. Mem ilih uj i st at ist ik y ang sesuai. Dalam Mur t i B Ed. Pener apan m et ode st at ist ik non par am et r ik dalam ilm u k esehat an. Jak ar t a, Gr am edia, 1996: 20- 2

Nob ack CR, Dem ar est RJ. Anat om i m ik r osk opik dasar . I n : An at om i su su n an sar af

m anusia: Pr insip - pr insip dasar neur obiologi. 2t h Ed.Jak ar t a, EGC; 35- 64.

O Br ien I A, OHar e P, Cor r all RJM. Hear t r at e v ar iabilit y in healt h subj ect s: effect of age and v ar iat ion of nor m al r anges for t est of aut onom ic funct ion. Br Hear t J 1986; 55: 348- 54

Oliv er MI , Mir alles R, Rubies- Par t J, Nav ar r o X, Espadaler JM, Sola R, Andr eu M. Au t on om ic dy sfu n ct ion in pat ien t s w it h n on alcoh olic ch r on ic liv er disease. J Hepat ol 1 9 9 7 ; 2 6 : 1 2 4 2- 8 .

Pagan JCG, Sant os C, Bar ber a JA. Phy sical ex er cise incr eases por t al pr essur e in pat ient s w it h cir r hosis and por t al hy per t ension. J Gast r oent er ol 1996; 111: 1300- 6

Per dossi. Neur opat i. Dalam : Har sono Ed. Buk u aj ar neur ologi k linis. Yogj ak ar t a, Gaj ah Mada Univ esit y Pr ess. 1 9 9 9 . 3 0 3- 6

Poncelet AN. An algor it hm for t he ev aluat ion of per ipher al neur opat hy . Am er ican Fam ily Ph y sician . 1 5 Feb. 1 9 9 8

Pugh RN, Murray - Ly on I M, Daw son JL, Piet r oni MC, William s R. Tr ansect ion of t he oesophagus for bleeding oesophageal v ar ices. Br J Sur g 1973; 60: 646- 9 .

Put hum ana L, Chaudr y V, Thuluv at h PJ. Pr olong QTc int er v al and it s r elat ionship t o aut onom ic car diov ascular r eflex es in pat ient s w it h cir r hosis. Jour nal of Hepat ology 2001; 3: 733- 7 3 8

Senev ir at ne KN, Peir is OA. Per ipher al ner v e funct ion in chr onic liv er disease. J. Neur ol Neur osur g Psy chiat 1970; 33, 609- 6 1 4 .

Seong NH. Acut e hepat it is I n Guan R. Kang JY, Ng HS ( Eds) Managem ent of Com m on

Gast r oent er ological pr oblem s a Malay sia and Singapor e per spect iv e 2nd Ed,

Singapor e, Medim edia Asia, 1995: 123 - 1 3 6

Sher lock S, Dooley J. Hepat ic cir r hosis. I n: Disease of t he Liv er and Billiar y Sy st em ,

10t hEd. Malden,Black w ell Science, 1997; 371- 84.

Sher lock S, Dooley J. Hepat ocellular failur e. I n: Disease of t he Liv er and Billiar y

Sy st em , 10t h Ed. Malden, Black w ell Science, 1997: 71 - 4 .

Sher lock S, Dooley J. The por t al v enous sy st em and hy per t ension. I n : Disease of t he

liv er and billiar y sy st em . Tent h Ed, Melden, Black w ell Scient ific

Publicat ion, 1997, 135- 78.

Sulaim an HA. Hepat it is B v ir us infect ion in liv er cir r hosis and hepat ocellular car cinom a in Jak ar t a, I ndonesia. Dalam : Sulaim an HA Ed. Vir us hepat it is B, sir osis hat i dan k ar sinom a hepat oseluler . Jak ar t a. I nfom edik a , 1990: 139- 1 5 4

Szalay F, Mar t on A, Ker szt es K, Her m any i ZS, Kem pler P. Neur opat hy as an ex t r a hepat ic m anifest at ion of chr onic liv er diseases. Scand J Gast roen t er ol Su ppl 1 9 9 8 ; 2 2 8 : 1 3 0- 1 3 2 . abst r ak

Tar igan P. Sir osis hat i. Dalam : Sj aifoellah Noer ( Ed) Buk u Aj ar Peny ak it Dalam Jilid I , Edisi ke - 3, Jak ar t a, Balai Pener bit FK- UI , 1996; 271- 9 .

Tr ev isani F, Sica G, Mainqua P, Sant ese G, DE Not ar iis S, Car aceni P, et al. Aut onom ic dy sfunct ion and hy per dy nam ic cir culat ion in cir r hosis w it h ascit es. Hepat ology 1999; 30.

Tuluv at h PJ, Tr iger DR, Aut onom ic neur opat hy and chr onic liv er disease. Q J Med 1989; 72: 737- 4 7 . abst r ak

Wax m an SG. Th e au t on om ic n er v ou s sy st em . I n : Cor r elat iv e n eu r oan at om i 2 3th, Ed. Pr en t ice- Hall I nt er nat ional, Connect icut , 1996; 259.

Wibow o BS. Pem er ik saan elek t r om iogr afi. Dalam : Pusponegor o HD, Passat J, Mangunat m adj a I , Soet om enggolo TS, I sm ael S. Kelainan neur ologis dalam prakt ek sehari - har i. Jak ar t a, Balai Pener bit FKUI , 1 9 9 5 ; 1 2 1- 137.

Wibow o S. Hubungan ant ar a lam a m ender it a diabet es m elit us, lam a gej ala neur opat i per ifer , dan k adar HbA1C dengan t er j adiny a neur opat i ot onom . MKI 2000; 50: 183- 187.

Wiclund MP, Mendell JR. Per ipher al neur opat hy . I n: Conn` s Cur r ent Ther apy 2002, 54 ed. h t t p: / / w w w . m d con su lt . com

Widj aj a D. Pem er ik saan neur ofisiologik pada sindr om a ny er i ak ut dan m enahun. Dalam : Meliala KRTL, Sur y am ihar j a A, Pur ba JS, Sadeli HA. Ny er i neur opat ik : Pat ofisiologi dan penat alak sanaan. Kelom pok St udi Ny er i PERDOSSI 2001; 23-63.