BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Kanker Ovarium

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Kanker Ovarium

Kanker ovarium adalah terjadinya pertumbuhan sel-sel tidak lazim (kanker) pada satu atau dua bagian indung telur. Indung telur sendiri merupakan salah satu organ reproduksi yang sangat penting bagi perempuan. Dari organ reproduksi ini dihasilkan telur atau ovum, yang kelak bila bertemu sperma akan terjadi pembuahan (kehamilan). Indung telur juga merupakan sumber utama penghasil hormon reproduksi perempuan, seperti hormon estrogen dan progesteron.15 Kanker ovarium adalah kanker atau tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe histologi, yang dapat mengenai semua umur.16

2.2 Patogenesis 13

Kanker di ovarium terdiri dari berbagai jenis dan multi kompleks. Hal ini akan menjadi sulit dalam hal menentukan histogenesisnya. Kanker yang berasal dari epitel, dimulai dengan adanya inklusi epitel permukaan pada stroma yang berkembang menjadi kista. Selain itu, letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita, makanya diperlukan stadium kanker agar kita mengetahui seberapa jauh penyebaran kanker tersebut.9

Stadium kanker ovarium ditentukan berdasarkan pemeriksaan sesudah laparatomi. Penentuan stadium dengan laparatomi lebih akurat, oleh karena perluasan tumor dapat dilihat dan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi ( sitologi atau histopatologi ), sehingga terapi dan prognosis dapat ditentukan lebih akurat.13

Stadium tersebut menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 1987 sebagai berikut :

Tabel 2.1 Stadium kanker ovarium 6 Stadium kanker

ovarium primer (FIGO, 1987)

Kategori

Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium

Ia Pertumbuhan terbatas pada satu ovarium, tidak ada asites yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaan luar, kapsul utuh.

Ib Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak ada asites berisi sel ganas, tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak.

Ic Tumor dengan stadium Ia atau Ib tetapi ada tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium, atau dengan kapsul pecah, atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.

Stadium II Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul.

IIa Perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba. IIb Perluasan ke jaringan pelvis lainnya.

IIc Tumor stadium IIa atau IIb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah, atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.

Stadium III Tumor mengenai satu atau kedua ovarium, dengan bukti mikroskopik metastasis kavum peritoneal di luar pelvis, dan/atau metastasis ke kelenjar limfe regional.

IIIa Tumor terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara mikroskopik adanya pertumbuhan (seeding) di permukaan peritoneum abdominal.

IIIb Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negatif.

IIIc Implan di abdomen dengan diameter > 2 cm dan/atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium IV Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan

metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dimasukkan dalam stadium IV. Begitu juga metastasis ke parenkim liver.

2.3 Klasifikasi Kanker Ovarium

Klasifikasi kanker ovarium belum ada keseragamannya, namun tidak ada perbedaan sifat fundamental. Menurut International Federation of Ginecologic and Obstetrics (FIGO), kanker ovarium di bagi dalam 3 kelompok besar sesuai dengan jaringan asal tumor dan kemudian masing-masing kelompok terdiri dari berbagai spesifikasi sesuai dengan histopatologi:13

2.3.1 Kanker Berasal dari Epitel Permukaan

Kanker yang berasal dari epitel permukaan merupakan golongan terbanyak dan sebagian besar 85 % kanker ovarium berasal dari golongan ini.13 Lebih dari 80% kanker ovarium epitel ditemukan pada wanita pascamenopause di mana pada usia 62 tahun adalah usia kanker ovarium epitel paling sering ditemui.7

Jenis-jenis kanker ovarium epitel permukaan : 1. Karsinoma Serosa22

Karsinoma ini merupakan keganasan epitel ovarium yang tersering ditemukan. Mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, irisan penampang tumor sebagai kistik solid. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker dibagi menjadi diferensiasi baik (benigna) yang memiliki percabangan papilar rapat, terlihat mitosis, sel nampak anaplastik berat, terdapat invasi intersisial jelas, badan psamoma relatif banyak. Pada kanker diferensiasi sedang (borderline) dan buruk (maligna) memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada, dan badan psamoma tidak mudah ditemukan.

2. Karsinoma Musinosa22

Karsinoma jenis ini lebih jarang ditemukan dibanding karsinoma serosa. Sebagian besar tumor multilokular, padat dan sebagian kistik, di dalam kista berisi musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Tumor jenis ini di bawah mikroskop dibagi menjadi tiga gradasi, di mana yang berdiferensiasi baik dan sedang memiliki struktur grandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdpat dinding bersama grandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi intersisial. Pada kanker diferensiasi buruk struktur grandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah banyak, produksi musin dari sel sangat sedikit.

3. Karsinoma Endometroid13

Kira-kira 20% kanker ovarium terdiri dari karsinoma endometroid. Sebagian besar tumor berbentuk solid dan di sekitarnya dijumpai kista. Arsitek histopatologi mirip dengan karsinoma endometrium dan sering disertai metaplasia sel skuamos. Lebih dari 30 % karsinoma endometroid dijumpai bersama-sama dengan adenokarsinoma endometrium. Endometroid borderline dan endometroid adenofibroma jarang dijumpai.

4. Karsinoma Sel Jernih ( Clear Cell Carcinoma )13

Tumor ini berasal dari duktus muleri. Pada umumnya berbentuk solid, sebagian ada juga berbentuk kistik, warna putih kekuning-kuningan. Arsitek histopatologi terdiri dari kelenjar solid dengan bagian papiler. Sitoplasma sel jernih dan sering

dijumpai hopnail appearance yaitu inti yang terletak di ujung sel epitel kelenjar atau tubulus.

5. Tumor Brenner13

Tumo ini diduga berasal dari folikel. Biasanya solid dan berukuran 5-10 cm dan hampir bersifat jinak. Tumor ini sering dijumpai insidentil pada waktu dilakukan histerektomi.

2.3.2 Kanker Berasal dari Sel Germinal Ovarium (Germ Cell)13

T umor ini lebih banyak pada wanita umur di bawah 30 tahun.Di antaranya : 1. Disgerminoma

Adalah tumor ganas sel germinal yang paling sering ditemukan, ukuran diameter 5-15 cm, berlobus-lobus, solid, potongan tumor berwarna abu-abu putih sampai abu-abu cokelat dengan potongan mirip ikan tongkol. Kelompok sel yang satu dengan yang lain dipisahkan oleh jaringan ikat tipis dengan infiltrasi sel radang limfosit. Gambaran histopatologi mirip dengan seminoma testis pada laki-laki. Neoplasma ini sensitif terhadap radiasi. Tumor marker untuk disgerminoma adalah serum Lactic Dehydrogenase (LDH) dan Placental Alkaline Phosphatase (PLAP).7,13

2. Tumor Sinus endodermal

Berasal dari tumor sakus vitelinus/yock sac dari embrio. Usia rata-rata penderita tumor sinus endodermal adalah 18 tahun. Berupa jaringan kekuning-kuningan dengan area perdarahan, nekrosis, degenerasi gelatin dan kistik. Khas untuk tumor sinus endodermal ini adalah keluhan nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh 75%

penderita. Tumor marker untuk tomor sinus endodermal adalah alfa fetoprotein (AFP).7,13,22

3. Teratoma Immatur

Angka kejadian mendekati tumor sinus endodermal. Massa tumor sangat besar dan unilateral, penampang irisan bersifat padat dan kistik, berwarna-warni, komponen jaringan kompleks, jaringan embrional belum berdiferensiasi umumnya berupa neuroepitel. Tumor ini mempunyai angka rekurensi dan metastasis tinggi, tapi tumor rekuren dapat bertransformasi dan immatur ke arah matur, regularitasnya condong menyerupai pertumbuhan embrio normal. Tumor marker untuk teratoma immatur adalah alfa fetoprotein (AFP) dan chorionic gonadotropin (HCG).7,22

4. Teratokarsinoma

Sangat ganas, sering disertai sel germinal lain, AFP dan HCG serum dapat positif. Massa tumor relatif besar, berkapsul, sering ditemukan nekrosis berdarah. Di bawah mikroskop tampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan sarang, displasia menonjol, mitosis banyak ditemukan, nukleus tampak vakuolasi, intrasel tampak butiran glasial PAS positif.22

2.3.3 Kanker Berasal dari Stroma Korda Seks Ovarium (Sex Cord Stromal) Tumor yang berasal dari sex cord stromal adalah tumor yang tumbuh dari satu jenis. Kira-kira 10% dari tumor ganas ovarium berasal dari kelompok ini. Pada penderita tumor sel granulosa, umur muda atau pubertas terdapat keluhan perdarahan pervagina, pertumbuhan seks sekunder antara lain payudara membesar

dengan kolostrum, pertumbuhan rambut pada ketiak dan pubis yang disebut pubertas prekoks.13

1. Tumor Sel Granulosa-teka13

Kira-kira 60% dari tumor ini terjangkit pada wanita post menopause, selebihnya pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini dikenal juga sebagai feminizing tumor,

memproduksi estrogen yang membuat penderita “cepat menjadi wanita”.

Arsitektur histopatologinya bervariasi yaitu populasi sel padat. Neoplasma ini dikategorikan low malignant. Pada endometrium sering dijumpai karsinoma. 2. Androblastoma13

Tumor ini memproduksi hormon androgen yang dapat merubah bentuk penderita menjadi kelaki-lakian atau disebut juga masculinizing tumor. Penyakit ini jarang dijumpai.

3. Ginandroblatoma13

Merupakan peralihan antara tumor sel granulosa dan arrhenoblastoma dan sangat jarang.

4. Fibroma13

Fibroma kadang-kadang sulit dibedakan dengan tekoma. Sering disertai dengan asites dan hidrotoraks yang dikenal sebagai sindroma Meigh.

2.4 Gejala dan keluhan Kanker Ovarium 6

Pada umumnya , kanker ovarium pada masa awal berkembang cenderung tanpa gejala. Inilah yang menyebabkan kanker ini sulit diketahui sejak dini.15 Lebih dari 70 % penderita kanker ovarum ditemukan sudah dalam usia stadium lanjut.7

Biasanya, keluhan utama yang dirasakan oleh penderita kanker ini adalah sakit di bagian abdominal (perut bawah) yang disertai dengan rasa kembung, sulit buang air besar, sering buang air kecil dan sakit kepala.15

Kalau kanker ovarium ini sudah masuk dalam stadium lanjut, gejalanya pun bertambah, seperti : Rasa tidak nyaman di bagian perut bawah selama menstruasi (akibat darah haid yang terlalu deras keluar atau gumpalan darah haid ), rasa kejang di perut, pendarahan lewat vagina yang tidak normal, serta nyeri di seputar kaki.15,23

Lebih lanjut, perempuan dengan tumor stromal akan mengalami gejala berikut akibat dari pengaruh hormon estrogen dan progesteron, seperti terjadi pendarahan padahal sudah menopause, terlalu cepat mendapat menstruasi, payudara cepat membesar pada remaja, menstruasi terhenti dan adanya pertumbuhan rambut di muka dan tubuh.16,23

Tanda paling penting adanya kanker ovarium adalah ditemukannya massa tumor di pelvis. Bila tumor tersebut padat, bentuknya irreguler dan terfiksir ke dinding panggul, keganasan perlu dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dan disertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan.1,7

2.5 Epidemiologi Kanker Ovarium

2.5.1 Distribusi Frekuensi Kanker Ovarium Berdasarkan Orang

1 dari 67 perempuan berpotensi menderita kanker indung telur sepanjang hidupnya. Kemugkinan perempuan terkena kanker indung telur ini akan semakin tinggi dengan bertambahnya usia.15

Mayoritas kanker indung telur muncul setelah seorang perempuan melewati masa menopause. Separuh dari kasus kanker indung telur menyerang perempuan di atasa usia 63 tahun.15

Berdasarkan data dari Survailance, Epidemiology and End Results (SEER) usia penderita kanker ovarium rata-rata di atas 40 tahun. Dengan gambaran di bawah usia 20 sekitar 1,3%,antara 20 dan 34 sekitar 3,6%, antara 35 dan 44 sekitar 7,4%, antara 45 dan 54 sekitar 18,6%, antara 55 dan 64 sekitar 23,4%, antara 65 dan 74 sekitar 20,1%, antara 75 dan 84 sekitar 17,6% dan tahun 85 sekitar 8,1%. Angka ini didasarkan kasus yang di diagnosis pada 2005-2009 dari 18 daerah menurut data SEER.8

2.5.2 Distribusi Frekuensi Kanker ovarium Berdasarkan Tempat.

Insiden dan mortalitas kanker ovarium dalam 30 tahun belakangan tidak banyak berubah. Insiden tertinggi di negara Amerika Utara, Skandinavia dan Eropa Utara. Di Amerika Serikat, tahun 2003 terdapat sekitar 25.400 kasus baru kanker ovarium, di antaranya sekitar 14.300 kasus meninggal karena penyakit tersebut.22

Tahun 2007 di Amerika Serikat insiden kanker ovarium sebanyak 22.220 kasus baru dan 16.210 kematian. Sementara itu, di Inggris jugan terdapat 6734 kasus baru dan 4687 kematian.28

Variasi geografis dan etnis yang signifikan telah diobservasi pengaruhnya terhadap insiden kanker ovarium. Rata-rata tertinggi pada wanita dengan ras Kaukasian di negara industri misalnya di Amerika Utara dan Eropa. Perbedaan ini

kemungkinan dijelaskan melalui pola reproduksi dan komponen lingkungan seperti perbedaan pola makan.21

2.5.3 Distribusi Frekuensi Kanker Ovarium Berdasarkan Waktu

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan 192.000 kasus di seluruh dunia di tahun 2000, di mana 6000 kasus kanker ovarium dilaporkan dari Inggris.7

Di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat jumlah seluruh penderita kanker ovarium 2002-2006 sebanyak 105 orang. 21 Sementara pada tahun 2011 di RSUP. H Adam Malik terdapat jumlah penderita kanker ovarium sebanyak 126 orang, dimana 106 .14

2.6 Faktor Risiko Kanker Ovarium 2.6.1 Faktor Genetik

Riwayat keluarga merupakan faktor penting dalam memasukkan apakah seorang wanita memiliki risiko terkena kanker ovarium. Pada umumnya kanker ovarium epitel bersifat sporadis, 5-10 % adalah pola herediter atau familial. Risiko seorang wanita untuk mengidap kanker ovarium adalah sebesar 1,6 %. Angka risiko pada penderita yang memiliki satu saudara sebesar 5 % dan akan meningkat menjadi 7 % bila memiliki dua saudara yang menderita kanker ovarium.16

Menurut American Cancer Society (ACS), sekitar 10 % penderita kanker ovarium ternyata memiliki anggota keluarga yang terkena penyakit yang sama. Umumnya, pasien yang memiliki sejarah keluarga yang menderita kanker akibat gen mutasi BRCA1 dan BRCA2 memiliki risiko sangat tinggi menderita kanker ovarium

dan diperkirakan mencapai 50-70 % pasien kanker ovarium.Risiko kejadian kanker ovarium meningkat sesuai dengan pertambahan usia.15,21

2.6.2 Usia

Kanker ovarium pada umumnya ditemukan pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian akan meningkat semakin bertambahnya usia.3Angka kejadian kanker ovarium pada wanita usia di atas 40 tahun sekitar 60% penderita, sedangkan pada wanita usia lebih muda sekitar 40%.6 Mayoritas kanker ovarium muncul setelah seorang perempuan melewati masa menopause. Di Amerika Serikat, insiden usia rata-rata kanker ovarium frekuensi tertinggi berada pada rentang umur 40-44 tahun, di mana dari 15-16 per 100.000 wanita berusia tersebut merupakan penderita kanker ovarium.3

2.6.3 Paritas

Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup yang dipunyai oleh seorang wanita.18 Ada beberapa Klasifikasi Paritas, diantaranya:

1. Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan sama sekali.19

2. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar.19

3. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel (hidup) beberapa kali.20

4. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.20

Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan paritas yang tinggi memiliki risiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu dengan risiko relatif 0,7.7

2.6.4 Faktor Hormonal

Penggunaan hormon eksogen pada terapi gejala yang berhubungan dengan menopause berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium baik dari insiden maupun tingkat mortalitasnya. Peningkatan risiko secara spesifik terlihat pada wanita dengan penggunaaan hormon estrogen tanpa disertai progesteron karena peran progesteron yaitu menginduksi terjadinya apoptosis sel epitel ovarium. Pada kehamilan, tingginya kadar progesteron akan membantu menurunkan risiko tumor ganas ovarium.16,17

Hormon lain yang juga mempengaruhi tingginya angka kejadian kanker ovarium yaitu hormon gonadotropin di mana fungsinya untuk pertumbuhan. Menurut teori yang melakukan percobaan kepada binatang di mana pada percobaan ini ditemukan bahwa jika kadar estrogen rendah di sirkulasi perifer maka kadar hormon gonadotropin meningkat. Peningkatan kadar hormon gonadotropin ini ternyata berhubungan dengan semakin besarnya tumor ovarium pada binatang percobaan tersebut.7,17

Penekanan kadar androgen juga dapat mempengaruhi kejadian kanker ovarium. Hal ini berkaitan dengan teori yang pertama kali dikemukakan oleh Risch pada tahun 1998 yang mengatakan bahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium karena didasarkan pada bukti bahwa epitel

ovarium mengandung reseptor androgen dan dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal serta sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel. Epitel ovarium yang selalu terpapar pada androgenik steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidropiandrosteron dan testosterone.7 2.6.5 Faktor Reproduksi

Riwayat reproduksi terdahulu serta durasi dan jarak reproduksi memiliki dampak terbesar pada penyakit ini. Infertilitas, menarche dini (sebelum usia 12 tahun), memiliki anak setelah usia 30 tahun dan menopause yang terlambat dapat juga meningkatkan risiko untuk berkembang menjadi kanker ovarium.24

Pada kanker ovarium, terdapat hubungan jumlah siklus menstruasi yang dialami seorang perempuan sepanjang hidupnya, di mana semakin banyak jumlah siklus menstruasi yang dilewatinya maka semakin tinggi pula risiko perempuan terkena kanker ovarium.15

2.6.6 Pil Kontrasepsi

Kontrasepsi berarti mengurangi kemungkinan atau mencegah konsepsi. Penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi yang cukup penting pada wanita saat ini. Pada tahun 2005, megacu kepada United Nation di mana lebih dari 660 juta wanita yang menikah atau hidup bersama pada usia produktif (15-49 tahun) menggunakan beberapa metode kontrasepsi dan 450 juta orang menggunakan kontrasepsi oral dan Intrauterina Devices (IUD).26

Penelitian dari Center for Disease Control menemukan penurunan risiko terjadinya kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai

pil kontrasepsi, yaitu dengan risiko relatif 0,6 . Penelitian ini juga melaporkan bahwa pemakaian pil kontrasepsi selama satu tahun menurunkan risiko sampai 11%, sedangkan pemakaian pil kontrasepsi sampai lima tahun menurunkan risiko sampai 50%. Penurunan risiko semakin nyata dengan semakin lama pemakaiannya.7

2.6.7 Kerusakan sel epitel ovarium ( Incessant Ovulation )

Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla tahun 1972, yang menyatakan bahwa pada saat ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium. Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu dan tidak teratur sehingga dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.7

2.6.8 Obat-Obat yang Meningkatkan Kesuburan (Fertility Drugs )

Obat-obat yang meningkatkan fertilitas seperti klomifen sitrat, yang diberikan secara oral, dan obat-obat gonadotropin yang diberikan dengan suntikan seperti follicle stimulating hormone (FSH), kombinasi FSH dengan Luteinizing hormone (LH), akan menginduksi terjadinya ovulasi atau multiple ovulasi. Menurut hipotesis incessant ovulation dan hipotesis gonadotropin, pemakaian obat penyubur ini jelas akan meningkatkan risiko relatife terjadinya kanker ovarium.7

2.6.9 Terapi Hormon Pengganti pada Masa Menopause

Pemakaian terapi hormon pengganti pada masa menopause (menopausal hormon therapy = MHT) dengan estrogen saja selama 10 tahun meningkatkan risiko relative 2,2. Sementara itu, jika masa pemakaian MHT selama 20 tahun atau lebih,

risiko relatif meningkat menjadi 3,2. Pemakaian MHT dengan estrogen yang kemudian diikuti dengan pemberian progestin, ternyata masih menunjukkan meningkatnya risiko relatife menjadi 1,5. Oleh karena itu, MHT, khususnya dengan estrogen saja, secara nyata meningkatkan risiko relatif terkena kanker ovarium.7 2.6.10 Penggunaan Bedak Tabur

Penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau tissue pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap ovarium. Selain itu, bedak tabur juga mengandung asbes yaitu bahan mineral penyebab kanker.21

2.7 Pencegahan kanker Ovarium 2.7.1 Pencegahan Primer 15

Pencegahan primer yaitu upaya mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang sehat menjadi sakit. Upaya pencegahan primer dapat dilakukan dengan pemberian informasi mengenai kanker ovarium, upaya pencegahan seperti :

1. Pemakaian pil pengontrol kehamilan

Menurut ACS, perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi secara oral (pil KB) untuk tiga sampai lima tahun diperkirakan mengurangi risiko terkena kanker indung telur hingga 30 sampai 50 persen lebih rendah.

2. Operasi sterilisasi atau hysterectomy (pengangkatan rahim)

Dari penelitian ACS, operasi sterilisasi, berupa pengikatan saluran indung telur untuk mencegah kehamilan, mengurangi 67 persen risiko terkena kanker indung

telur. Sementara untuk pengangkatan rahim, memang terbukti efektif untuk mencegah kanker rahim.

3. Diet

Gaya diet yang memperbanyak makan sayuran, terbukti mengurangi risiko terkena kanker indung telur. Apalagi, jika anda membatasi konsumsi daging dan makanan yang mengandung lemak jenuh.

4. Olahraga

Para penelitian, membuktikan olahraga ringan hingga sedang, namun dilakukan rutin (minimal 3 kali dalam seminggu dengan waktu olahraga minimal 15 menit) dapat meningkatkan kekebalan tubuh, memperbanyak antioksidan dan mengurangi risiko kegemukan. Semua akibat baik dari olahraga itu penting untuk menjaga kesehatan, termasuk mencegah terkena kanker.

2.7.2 Pencegahan Sekunder 7,15

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghambat progresifitas penyakit, pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat. Diantaranya :

a. Diagnosis Kanker Ovarium a1. Operasi

Tindakan operasi dilakukan sangat tergantung dari kondisi kesehatan pasien dan sejauh mana kanker itu telah menyebar dalam tubuh. Di bawah ini ada contoh-contoh operasi yang kerap dilakukan untuk menghentikan penyebaran kanker ovarium, yaitu :

a. Unilateral oophorectomy b. Bilateral oophorectomy c. Bilateral salpingectomy

d. Unilateral dan bilateral salpingo-oophorectomy e. Radical hysterectomy

f. Cytoreduction a2. Kemoterapi

Merupakan perawatan dengan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Obat-obatan kemoterapi di masukkan langsung ke jaringan pembuluh darah atau diminum. Kemoterapi ini juga penting untuk mencegah kanker menyebar ke organ tubuh lainnya. Untuk penderita kanker ovarium yang menyerang sel epitel, biasanya diperlukan 6 kali kemoterapi dengan jarak satu kemoterapi dengan kemoterapi yang lainnya yaitu 3-4 minggu.

a3. Terapi radiasi

Gunanya untuk membunuh sel penular dengan menggunakn sinar radiasi tinggi. Walaupun pengobatan ini efektif untuk kebanyakan jenis kanker tapi jarang digunakan pada pengobatan kanker indung telur.

a4. Ultrasonografi (USG)

USG adalah cara pemeriksaan invasif yang lebih murah. Dengan USG dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor dengan bagian padat (echogenik) persentase keganasan makin meningkat. Sebaliknya, pada tumor kistik tanpa ekointernal (anechogenic) kemungkinan keganasan menurun.

Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow doppler) dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Pemakaian USG transvaginal color Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas.

a5. Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Pemakaian CT-Scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat. Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastasis ke hepar dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut.

CT-Scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko reaksi alergi terhadap zat kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor padat, dan (4) biaya mahal.

a6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika dibandingkan dengan CT-Scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostic, menggambarkan penjalaran penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis.18

b. Penatalaksanaan Medis Kanker Ovarium 7

Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormon.

b1. Penatalaksanaan operatif kanker ovarium stadium 1

Pengobatan utama untuk kanker ovarium stadium I adalah operasi yang terdiri atas histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis, apendektomi, dan surgical staging.

Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasaan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menentukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan.

1. Sitologi 7

Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45% kasus.

2. Apendektomi 7

Tindakan apendektomi yang rutin masih controversial. Metastasis ke apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal (<4%). Pada kanker ovarium epithelial jenis musinosum, ditemukan metastasis pada 8% kasus. Oleh

karena itu, apendektomi harus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium epithelial jenis musinosum.

3. Limfadenektomi 7

Limfadenektomi merupakan suatu tindakan dalam surgical staging. Ada dua jenis tindakan limfadenektomi, yaitu:

1. Limfadenektomi selektif (sampling lymphadenectomy/selective

lymphadenectomy) yaitu tindakan yang hanya mengangkat kelenjar getah bening yang membesar saja.

2. Limfadenektomi sistematis (systematic lymphadenectomy) yaitu mengangkat semua kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta. b2. Penatalaksanaan kanker ovarium stadium lanjut (II, III, IV) 7

Pendekatan terapi pada stadium lanjut ini mirip dengan penatalaksanaan kasus stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan

metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi “debulking” atau operasi sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan.

1. Operasi sitoreduksi

Ada dua teknik operasi sitoreduksi, yaitu : a. Sitoreduksi konvensional

Sitoreduksi konvensional ini adalah sitoreduksi yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan membuang massa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat-alat operasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit.

b. Sitoreduksi teknik baru

Sitoreduksi teknik baru sangat berbeda dengan sitoreduksi konvensional yang memakai pisau, gunting, dan jarum jahit. Dengan teknik baru tersebut dapat dilakukan sitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai hilang sama sekali.

Alat-alat yang digunakan adalah sebagai berikut :

a. Argon beam coagulator, di mana alat electrosurgical ini mengalirkan arus listrik ke jaringan dengan menggunakan berkas gas argon. Keuntungan penggunaan alat ini adalah distribusi energi yang dihasilkan merata terhadap jaringan dan lebih sedikit mengakibatkan trauma panas dan nekrosis jaringan.

b. Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA), di mana alat ini menggabungkan tiga mekanisme kerja dalam satu hand-set, yaitu: alat fragmentasi jaringan (vibrating tip), alat irrigator untuk daerah yang difragmentasi dan alat aspirator jaringan yang difragmentasi. CUSA bekerja sebagai akustik fibrator dengan frekuensi 23.000 HZ, yang mengubah energi listrik menjadi energi mekanik. c. Teknik laser.

2. Kemoterapi

Keganasan ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan operasi, kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh absent dalam prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif untuk pasien yang sudah berhasil menjalani operasi sitoreduksi.

3. Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 (FIGO: tingkat I dan II), yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut. Juga radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatnya agak lanjut, tetapi akhir-akhir ini banyak diberikan bersama khemoterapi, baik sebelum atau sesudahnya sebagai adjuvans, radio-sensitizer maupun radio-enhancer.25

Di banyak senter, radioterapi dianggap tidak lagi mempunyai tempat dalam penanganan tumor ganas ovarium. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkat III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.25

2.7.3 Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi supaya penderita dapat melakukan aktivitasnya kembali. Upaya rehabilitasi dilakukan baik secara fisik atau psikis, seperti dukungan moril dari orang-orang terdekat terhadap pasien pasca operasi karena dia akan ketakutan

tidak dapat mempunyai anak bagi yang belum memiliki anak. Selain itu, dia akan merasa kehilangan harga dirinya sebagai seorang wanita.

2.8 Kerangka Konsep

Karakteristik Penderita Kanker Ovarium 1.Sosiodemografi

Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

Status Perkawinan Daerah Asal 2.Keluhan Utama

3.Pemakaian kontrasepsi 4.Stadium Kanker 5.Penatalaksanaan medis 6.Lama Rawatan rata-rata 7.Sumber Biaya

Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow doppler) dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Pemakaian USG transvaginal color Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas.

a5. Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Pemakaian CT-Scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat. Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastasis ke hepar dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut.

CT-Scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko reaksi alergi terhadap zat kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor padat, dan (4) biaya mahal.

a6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika dibandingkan dengan CT-Scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostic, menggambarkan penjalaran penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis.18

b. Penatalaksanaan Medis Kanker Ovarium 7

Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormon.

b1. Penatalaksanaan operatif kanker ovarium stadium 1

Pengobatan utama untuk kanker ovarium stadium I adalah operasi yang terdiri atas histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis, apendektomi, dan surgical staging.

Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasaan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menentukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan.

1. Sitologi 7

Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45% kasus.

2. Apendektomi 7

Tindakan apendektomi yang rutin masih controversial. Metastasis ke apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal (<4%). Pada kanker ovarium epithelial jenis musinosum, ditemukan metastasis pada 8% kasus. Oleh

karena itu, apendektomi harus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium epithelial jenis musinosum.

3. Limfadenektomi 7

Limfadenektomi merupakan suatu tindakan dalam surgical staging. Ada dua jenis tindakan limfadenektomi, yaitu:

1. Limfadenektomi selektif (sampling lymphadenectomy/selective

lymphadenectomy) yaitu tindakan yang hanya mengangkat kelenjar getah bening yang membesar saja.

2. Limfadenektomi sistematis (systematic lymphadenectomy) yaitu mengangkat semua kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta.

b2. Penatalaksanaan kanker ovarium stadium lanjut (II, III, IV) 7

Pendekatan terapi pada stadium lanjut ini mirip dengan penatalaksanaan kasus stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan

metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi “debulking” atau

operasi sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan.

1. Operasi sitoreduksi

Ada dua teknik operasi sitoreduksi, yaitu : a. Sitoreduksi konvensional

Sitoreduksi konvensional ini adalah sitoreduksi yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan membuang massa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat-alat operasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit.

b. Sitoreduksi teknik baru

Sitoreduksi teknik baru sangat berbeda dengan sitoreduksi konvensional yang memakai pisau, gunting, dan jarum jahit. Dengan teknik baru tersebut dapat dilakukan sitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai hilang sama sekali.

Alat-alat yang digunakan adalah sebagai berikut :

a. Argon beam coagulator, di mana alat electrosurgical ini mengalirkan arus listrik ke jaringan dengan menggunakan berkas gas argon. Keuntungan penggunaan alat ini adalah distribusi energi yang dihasilkan merata terhadap jaringan dan lebih sedikit mengakibatkan trauma panas dan nekrosis jaringan.

b. Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA), di mana alat ini menggabungkan tiga mekanisme kerja dalam satu hand-set, yaitu: alat fragmentasi jaringan (vibrating tip), alat irrigator untuk daerah yang difragmentasi dan alat aspirator jaringan yang difragmentasi. CUSA bekerja sebagai akustik fibrator dengan frekuensi 23.000 HZ, yang mengubah energi listrik menjadi energi mekanik.

2. Kemoterapi

Keganasan ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan operasi, kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh absent dalam prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif untuk pasien yang sudah berhasil menjalani operasi sitoreduksi.

3. Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 (FIGO: tingkat I dan II), yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut. Juga radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatnya agak lanjut, tetapi akhir-akhir ini banyak diberikan bersama khemoterapi, baik sebelum atau sesudahnya sebagai adjuvans, radio-sensitizer maupun radio-enhancer.25

Di banyak senter, radioterapi dianggap tidak lagi mempunyai tempat dalam penanganan tumor ganas ovarium. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkat III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.25

2.7.3 Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi supaya penderita dapat melakukan aktivitasnya kembali. Upaya rehabilitasi dilakukan baik secara fisik atau psikis, seperti dukungan moril dari orang-orang terdekat terhadap pasien pasca operasi karena dia akan ketakutan

tidak dapat mempunyai anak bagi yang belum memiliki anak. Selain itu, dia akan merasa kehilangan harga dirinya sebagai seorang wanita.

2.8 Kerangka Konsep

Karakteristik Penderita Kanker Ovarium

1.Sosiodemografi Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

Status Perkawinan Daerah Asal 2.Keluhan Utama

3.Pemakaian kontrasepsi 4.Stadium Kanker 5.Penatalaksanaan medis 6.Lama Rawatan rata-rata 7.Sumber Biaya