FORMULIR REGISTRASI KELULUSAN SDM PKH

FORM ULIR REGISTRASI KELULUSAN SDM PROGRAM KELUARGA HARAPAN
DAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI TAHUN 2017

NAM A LENGKAP Full Name

NAM A ALIAS
ALIAS NAM E

JENIS KELAM IN

Pria

Wanita

TEM PAT & TANGGAL LAHIR

GENDER

M ale

Female

PLACE & DATE OF BIRTH

NAM A GADIS IBU KANDUNG

KEWARGANEGARAAN

M OTHER'S M AIDEN NAM E

CITIZENSHIP

STATUS KEPENDUDUKAN
JENIS IDENTITAS UTAM A

KTP

KARTU PELAJAR/ M AHASISWA

WNI

WNA, NEGARA

PENDUDUK

NON

NPWP
INDIVIDUAL TAX ID NUM BER

PASPOR
NOM OR IDENTITAS

TEM PAT DIKELUARKAN IDENTITAS

M AIN IDENTITY NUM BER

BERLAKU HINGGA

/

/

EXPIRED

SEUM UR HIDUP

AGAM A

ISLAM

PROTESTAN

KATOLIK

HINDU

BUDHA

KONGHUCHU

LAINNYA

RELIGION

STATUS PERKAWINAN

LAJANG

M ENIKAH

DUDA/ JANDA

JUM LAH TANGGUNGAN

ORANG
PERSON

PENDIDIKAN TERAKHIR

S3

S2

S1

DIPLOM A

SM A

LAINNYA
STATUS TEM PAT TINGGAL

ALAM AT SESUAI ID
ID ADDRESS

M ILIK SENDIRI

SEWA/ KONTRAKAN

M ILIK KELUARGA

DINAS/ INSTANSI

KODE POS

ALAM AT KIRIM SURAT
ALAM AT TINGGAL SEKARANG
ALAM AT SESUAI ID

CURRENT ADDRESS

ALAM AT KANTOR

KODE POS
ALAM AT TINGGAL

ALAM AT KANTOR/ LOKASI USAHA
KODE POS

TELEPON RUM AH

NO FAX

HOM E PHONE

FAX

TELEPON SELULER

EM AIL

CELLULER PHONE

EM AIL

....................................................., ....... Desember 2017

(..................................................................................)