Formulir Registrasi Penghargaan 2017
No. Reg :
Formulir Registrasi
Penghargaan IAI Jakarta 2017
Judul Karya
Alamat Karya
:
:
Kategori
: PENGHARGAAN
Bangunan Hunian
Bangunan Komersil / Usaha
Bangunan Publik / Sosial & Budaya
Bangunan Konservasi
Intervensi Perkotaan
APRESIASI
Pemikiran Arsitektur
Penulisan Arsitektur
Pameran/Exhibition Arsitektur
30/30
Nama Penanggung Jawab :
Instansi
:
Alamat
:
Telp / Hp
:
Email
:
Tanggal Lahir :
No. KTP / SIM :
No. NPWP
:
ID IAI (*)
:
No. IPTB (*)
:
No. SKA (*)
:
Dengan ini:
Saya bersedia mematuhi tata aturan yang telah ditetapkan oleh Panitia / Pengurus IAI
Jakarta
Saya menyatakan bahwa karya yang saya sertakan adalah karya asli milik saya/instansi
saya dan bukan milik orang lain/instansi lain
Saya bersedia menjadi Duta IAI Jakarta 2017 jika terpilih sebagai pemenang untuk
mendukung program-program strategis IAI Jakarta yang akan dilakukan di tahun 2017
(*hanya untuk kategori penghargaan)
(*) Wajib untuk kategori penghargaan
Jakarta, ……………………………………..
Penanggung Jawab,
(
)
7
Formulir Registrasi
Penghargaan IAI Jakarta 2017
Judul Karya
Alamat Karya
:
:
Kategori
: PENGHARGAAN
Bangunan Hunian
Bangunan Komersil / Usaha
Bangunan Publik / Sosial & Budaya
Bangunan Konservasi
Intervensi Perkotaan
APRESIASI
Pemikiran Arsitektur
Penulisan Arsitektur
Pameran/Exhibition Arsitektur
30/30
Nama Penanggung Jawab :
Instansi
:
Alamat
:
Telp / Hp
:
:
Tanggal Lahir :
No. KTP / SIM :
No. NPWP
:
ID IAI (*)
:
No. IPTB (*)
:
No. SKA (*)
:
Dengan ini:
Saya bersedia mematuhi tata aturan yang telah ditetapkan oleh Panitia / Pengurus IAI
Jakarta
Saya menyatakan bahwa karya yang saya sertakan adalah karya asli milik saya/instansi
saya dan bukan milik orang lain/instansi lain
Saya bersedia menjadi Duta IAI Jakarta 2017 jika terpilih sebagai pemenang untuk
mendukung program-program strategis IAI Jakarta yang akan dilakukan di tahun 2017
(*hanya untuk kategori penghargaan)
(*) Wajib untuk kategori penghargaan
Jakarta, ……………………………………..
Penanggung Jawab,
(
)
7