Formulir Registrasi Perusahaan Form Pe

Form Pemas-4

FORM ULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Registrasi Baru

Kode Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

Perubahan Data

Direkam oleh :

Diverifikasi oleh :

Set uju Kabag Pemasaran

Tgl.

Tgl.

Tgl.

:

No. Virt ual Account

(Diisi oleh pet ugas BPJS Kesehat an)

IDENTITAS BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

Verifikasi

Nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

: JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan

:

…………………………………….

Kecamat an

: Kab./ Kot a

:

…………………………………….

Kode Pos :

Telepon

:

E-mail

: ……………………………………………………………….

-

St at us Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

:

Pusat

Faksimili

Cabang

Anak Perusahaan

:

……………………………………………………………….

-

:

Cabang Anak Perusahaan

Lainnya* * * ) ..........

(Pilih salah sat u)

Bent uk Badan Hukum

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha

:

Jenis Usaha Ut ama

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pimpinan Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NPWP

:

St at us Kepemilikan Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

.

.

.

-

.

:

Swast a Nasional

BUM N

Koperasi

Joint Vent ure

Dana Pensiun

:

Swast a Asing

BUM D

Yayasan

YKK* * )

Lainnya* * * )..........

Jenis Usaha

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kode ILO

:

Nama Bank

:

Virt ual Account Pesert a BPJS Kesehat an

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bank M andiri

BRI

BNI

Lainnya* * * ) ..............

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Nama Lengkap

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabat an

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon dan Ext ent ion

:

-

Faksimili

:

-

Handphone

:

Ext :

E-mail

:

……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAM AT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

: JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan

:

: Kab./ Kot a

:

…………………………………….

Kecamat an

…………………………………….

Telepon

:

-

E-mail

: ……………………………………………………………….

:

Kode Pos

:

Faksimili

:

……………………………………………………………….

-

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAM INAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
M enjadi Pesert a Sejak

:
Tgl

Bln

Thn

Jumlah Tenaga Kerja

: Kelas I :

Kelas II :

Kelas III :

Jumlah Keluarga

: Kelas I :

Kelas II :

Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga

: Kelas I :

Kelas II :

Kelas III :

Saya menyatakan bahw a informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

,
Kepala Cabang,

Pimpinan/ Direktur .............................................

mat erai
Rp.6000,-

*

Pembayaran iuran Jaminan Kesehat an selambat -lambat nya t anggal 10 bulan berjalan, apabila melew at i t anggal t ersebut akan dikenakan denda ket erlambat an iuran dan sanksi sesuai dengan
ket ent uan yang berlaku
Catatan :

* diisi nama lengkap, t anda t angan dan st empel Perusahaan
* * Yayasan Kesejaht eraan Karyaw an
* * * Sebut kan