FORMULIR REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU

FORMULIR REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NAMA

:

ILHAM HARTONO

NOMOR PENDAFTARAN

:

1142303866

PROGRAM STUDI

:

TEKNIK PERTANIAN


FAKULTAS

:

FAKULTAS PERTANIAN

PEMBIAYAAN

:

MANDIRI (NON BIDIK MISI)

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
TINGGI BADAN (CM)
GOLONGAN DARAH
ALAMAT LENGKAP

RUMAH ORANG TUA
PENYAKIT YANG PERNAH
DIALAMI
AGAMA
ANAK NOMOR KEKEWARGANEGARAAN
MENGUSULKAN ASRAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP
STATUS

:
:
:
:
:
:

KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
16 OKTOBER 1996

LAKI-LAKI
170 CM
B
JL.URIPSUMOHARJO ASRAMA TNI AD BLOK G.1 NO 2345
RT/RW.23/09 PALEMBANG

:
:
:
:
:
:
:
:

ISLAM
1 dari 3 orang bersaudara
INDONESIA ASLI
TIDAK
JL.URIPSUMOHARJO ASRAMA TNI AD BLOK G.1 NO 2345

RT/RW.23/09 PALEMBANG
89649495549
BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR

: NEGERI 2 PRATAMA MANDIRA, OGAN KOMERING ILIR
TAHUN LULUS: 2008

SLTP

: BUDI PRATAMA, OGAN KOMERING ILIR
TAHUN LULUS: 2011

SLTA

: SMA PEMBINA, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
JURUSAN: , TAHUN LULUS: 2014


LATAR BELAKANG KELUARGA
SUMBER PENDANAAN KULIAH

: Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG
NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: zakaria

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
PERBULAN (RP.)

: 1.500.000,00

KEBERADAAN IBU KANDUNG

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: rusmayati

: wirausaha
SEBAGAI: petani
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

: tidak bekerja
SEBAGAI:
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 0,00
PERBULAN (RP.)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
KEPEMILIKAN RUMAH

KEPEMILIKAN KENDARAAN
KEADAAN RUMAH
ASAL SEKOLAH
LISTRIK

:
:
:
:
:
:

3 Orang
Rumah Sangat Sederhana Pribadi (Nilai
Tidak Memiliki Kendaraan
Jenis rumah sederhana
Swasta Unggulan
VA 900

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA

YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(.......................................................)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)

TEMPAT DAN JADWAL VERIFIKASI UKT JALUR SBMPTN 2014
GRAHA SRIWIJAYA, KAMPUS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG, JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESAR
PALEMBANG.

HARI/TANGGAL : SABTU, 19 JULI 2014

WAKTU : 08.00 S.D 12.00 WIB

TEMPAT DAN JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PENYERAHAN
BERKAS REGISTRASI
BAAK, GEDUNG KPA UNIVERSITAS SRIWIJAYA, INDRALAYA.

HARI/TANGGAL : SELASA, 22 JULI 2014
WAKTU : 08.00 S.D 16.00 WIB