Izin Usaha Bengkel dan Perawatan Kendaraan Bermotor

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA BENGKEL
PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR

F.503-20
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin
Usaha Bengkel Perawatan Kendaraan Bermotor kepada saya:
Permohonan Izin Baru
Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1

Nama

:

2

Tempat/tanggal lahir

:

3

Alamat tempat tinggal

:

4

Pekerjaan

:

5

Nomor Telp/Fax.

:

6

Nomor KTP/Paspor

:

7

Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Data Usaha
1

Nama Usaha

:

2

Alamat Usaha

:

3

Nomor Telp/Fax

:

4

Kode Pos

:

1. Modal Usaha

:

2. Peralatan Yang

:

Digunakan
3. Kecamatan

F A X :

RT

R
W

:

III. Berkas Persyaratan
BARU

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha yang berlaku bagi usaha yang berbadan

Ada/Tidak Ada *)

hukum.

3. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

Ada/Tidak Ada *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Izin asli.

Ada/Tidak Ada *)

3. Dokumen pendukung perubahan.

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

1. Izin asli yang rusak.

Ada/Tidak Ada *)

2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang.

Ada/Tidak Ada *)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak Bharat, ……………………………
…………………………….........................
...

Materai
6000

……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x