Pendaftaran Sebagai Calon Penulis Soal: Ners, Perawat dan Bidan

Daftar Riwayat Hidup
1.

Data Pribadi
1.

Nama Lengkap (dengan gelar) :

2.

NIP

:

3.

NIDN/NIDK/NUP

:

4.

Pangkat dan Golongan Ruang

:

5.

Tempat, Tanggal Lahir

:

6.

Jenis Kelamin

:

7.

Alamat Rumah

:

8.

Telepon

:

9.

No. HP

:

10.

E-mail

:

11.

Nama Institusi

:

12

Alamat institusi

:

2.

Pendidikan di dalam dan di luar Negeri (dimulai dari pendidikan terakhir/yang sedang diikuti
saat ini)

No.

Nama pendidikan

Jurusan

Tahun

Tempat

1
2
3
4

3.

Pendidikan Tambahan / Pelatihan / Kursus Terkait Bidang Profesi
Riwayat Pelatihan Profesional

Tahun

4.

Nama Pelatihan

Penyelenggara

Riwayat Kursus/Pelatihan terkait Pendidikan/Assessment

Jangka waktu

Riwayat Pelatihan Pendidikan/Assesment
TAHUN

5.

Nama Pelatihan

Penyelengara

Jangka Waktu

Riwayat Pekerjaan (dimulai dari pekerjaan saat ini)

No

Jabatan di Institusi

Tahun

Keterangan

1
2
3

6.

Publikasi

No

Judul

Nama Jurnal

Tahun

Topik Seminar

Penyelengara

Waktu

1
2
3

7.
No

Seminar

1
2
3
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan apabila ternyata tidak benar, kepesertaan
saya bisa dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………….., ………………….

( …………………………… )