F 1.64 FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
Kode : F.1-64
PROVINSI/ PROVINCE
:
*)
KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY
:
*)
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
REGISTRATION FORM FOR PERMANENT STAY
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
1. NIK
Number of Population Identity
:
2. Nama Lengkap Pemohon
Full Name
:
3. Jenis Kelamin
1 Laki-laki/ Male
2 Perempuan/ Female
Sex
:
4. Tempat Lahir
Place of Birth
5. Tanggal Lahir
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Date of Birth
:
6. Kewarganegaraan
*)
Nationality
kode negara
:
7. Status Perkawinan
2 Kawin/ Married
1 Belum Kawin/ Single
3 Cerai/ Divorced
Marital Status
:
8. Bidang Pekerjaan
1 Perdagangan / Industri
Occupation
7 Bank / Keuangan
Trading / Industry
Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan
8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation
Health / Society
3 Pertambangan / Energi
9 Pariwisata
Mining / Energy
Tourism
4 Pekerjaan Umum
10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work
Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan
11 Kebudayaan / Pendidikan
Culture / Education
Agriculture/Ranch/Fishery
6 Keagamaan
12 Lainnya (sebutkan) ……………………………..
Religion
Others
:
9. No. & Tgl. SKTT
Number and Date of SKTT
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
:
10. Masa berlaku SKTT s.d.
Tgl/DD
Expire date of Temporary Residential Card
Bln/MM
Thn/YY
:
11. No. & Tgl. Iz
i n Tinggal Tetap (KITAP)
Number and Date Imigration Document
:
12. Masa berlaku KITAP s.d.
Tgl/DD
Expire date Imigration Document
Bln/MM
Thn/YY
:
13. No. & Tgl. Paspor
Number and Date of Passport
:
14. Masa berlaku Paspor
Tgl/DD
Expire date of Passport
:
15. Pengikut / Anggota Keluarga **)
Bln/MM
Thn/YY
Orang/ Person
Accompanied by
Nomor
Urut
Nama
Number
Name
NIK
Number of Population
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Sex
Palce of Birth
Date of Birth
Hubungan
dengan Pemohon
Relationship
Formulir ini dipergunakan untuk memperoleh Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Asing.
…………………………………, ……………………
Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemohon
Applicant
NIP. :
Catatan :
Formulir Pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
POA-Tap/JMS
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
(F-1.64)
(Formulir ini digunakan untuk orang asing yang memiliki izin tinggal tetap)
x
Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan
TINTA HITAM.
x
Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia
misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak
isian.
x
Tanda *) : ditulis oleh petugas.
Ditulis oleh pemohon :
1.
NIK/ Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan
Pemohon.
2.
Nama Lengkap Pemohon/ Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai
dengan nama yang tertulis pada SKTT atau Izin Tinggal Tetap atau Paspor atau
dokumen lainnya.
3.
Jenis Kelamin/ Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis
kelamin pemohon)
4.
Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain tempat pemohon
lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
5.
Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon
sesuai Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
6.
Kewarganegaraan/ Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.
7.
Status Perkawinan/ Marital Status : ditulis kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan
status perkawinan pemohon).
8.
Bidang Pekerjaan/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan
bidang pekerjaan pemohon).
9.
No. & Tgl. SKTT/ Number and Date of Temporary Residential Card : ditulis sesuai
dengan nomor dan tanggal diterbitkannya SKTT.
10.
Masa berlaku SKTT s/d. / Expire date of SKTT : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku SKTT.
11.
No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP)/ Number and Date of KITAP : ditulis dengan
nomor dan tanggal diterbitkannya Izin Tinggal Tetap (KITAP).
12.
Masa berlaku KITAP/ Expire date of KITAP : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun
berakhirnya masa berlaku KITAP.
13.
No. & Tgl. Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis dengan nomor dan tanggal
paspor pemohon.
14.
Masa berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku paspor pemohon.
15.
Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah anggota keluarga, dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan
data pengikut mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal
Lahir dan Hubungan dengan Pemohon.
**) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 15 adalah anak
pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
Pada sudut kanan bawah formulir ditandatangani oleh Pemohon dan sudut kiri bawah
mengetahui Kepala Instansi Pelaksana.
PROVINSI/ PROVINCE
:
*)
KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY
:
*)
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
REGISTRATION FORM FOR PERMANENT STAY
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
1. NIK
Number of Population Identity
:
2. Nama Lengkap Pemohon
Full Name
:
3. Jenis Kelamin
1 Laki-laki/ Male
2 Perempuan/ Female
Sex
:
4. Tempat Lahir
Place of Birth
5. Tanggal Lahir
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Date of Birth
:
6. Kewarganegaraan
*)
Nationality
kode negara
:
7. Status Perkawinan
2 Kawin/ Married
1 Belum Kawin/ Single
3 Cerai/ Divorced
Marital Status
:
8. Bidang Pekerjaan
1 Perdagangan / Industri
Occupation
7 Bank / Keuangan
Trading / Industry
Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan
8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation
Health / Society
3 Pertambangan / Energi
9 Pariwisata
Mining / Energy
Tourism
4 Pekerjaan Umum
10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work
Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan
11 Kebudayaan / Pendidikan
Culture / Education
Agriculture/Ranch/Fishery
6 Keagamaan
12 Lainnya (sebutkan) ……………………………..
Religion
Others
:
9. No. & Tgl. SKTT
Number and Date of SKTT
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
Tgl/DD
Bln/MM
Thn/YY
:
10. Masa berlaku SKTT s.d.
Tgl/DD
Expire date of Temporary Residential Card
Bln/MM
Thn/YY
:
11. No. & Tgl. Iz
i n Tinggal Tetap (KITAP)
Number and Date Imigration Document
:
12. Masa berlaku KITAP s.d.
Tgl/DD
Expire date Imigration Document
Bln/MM
Thn/YY
:
13. No. & Tgl. Paspor
Number and Date of Passport
:
14. Masa berlaku Paspor
Tgl/DD
Expire date of Passport
:
15. Pengikut / Anggota Keluarga **)
Bln/MM
Thn/YY
Orang/ Person
Accompanied by
Nomor
Urut
Nama
Number
Name
NIK
Number of Population
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Sex
Palce of Birth
Date of Birth
Hubungan
dengan Pemohon
Relationship
Formulir ini dipergunakan untuk memperoleh Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Asing.
…………………………………, ……………………
Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemohon
Applicant
NIP. :
Catatan :
Formulir Pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
POA-Tap/JMS
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
(F-1.64)
(Formulir ini digunakan untuk orang asing yang memiliki izin tinggal tetap)
x
Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan
TINTA HITAM.
x
Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia
misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak
isian.
x
Tanda *) : ditulis oleh petugas.
Ditulis oleh pemohon :
1.
NIK/ Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan
Pemohon.
2.
Nama Lengkap Pemohon/ Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai
dengan nama yang tertulis pada SKTT atau Izin Tinggal Tetap atau Paspor atau
dokumen lainnya.
3.
Jenis Kelamin/ Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis
kelamin pemohon)
4.
Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain tempat pemohon
lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
5.
Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon
sesuai Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
6.
Kewarganegaraan/ Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.
7.
Status Perkawinan/ Marital Status : ditulis kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan
status perkawinan pemohon).
8.
Bidang Pekerjaan/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan
bidang pekerjaan pemohon).
9.
No. & Tgl. SKTT/ Number and Date of Temporary Residential Card : ditulis sesuai
dengan nomor dan tanggal diterbitkannya SKTT.
10.
Masa berlaku SKTT s/d. / Expire date of SKTT : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku SKTT.
11.
No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP)/ Number and Date of KITAP : ditulis dengan
nomor dan tanggal diterbitkannya Izin Tinggal Tetap (KITAP).
12.
Masa berlaku KITAP/ Expire date of KITAP : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun
berakhirnya masa berlaku KITAP.
13.
No. & Tgl. Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis dengan nomor dan tanggal
paspor pemohon.
14.
Masa berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku paspor pemohon.
15.
Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah anggota keluarga, dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan
data pengikut mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal
Lahir dan Hubungan dengan Pemohon.
**) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 15 adalah anak
pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
Pada sudut kanan bawah formulir ditandatangani oleh Pemohon dan sudut kiri bawah
mengetahui Kepala Instansi Pelaksana.