F 1.62 FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS

F.1-62

PROVINSI / PROVINCE
KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY

:

*)

:

*)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS
REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY
NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini :
:

1. NIK

Number of Population Identity

:

2. Nama Lengkap Pemohon
Full Name

:

3. Jenis Kelamin

1

2

Laki-laki/ Male

Perempuan/ Female

Sex

:

4. Tempat Lahir
Place of Birth

5. Tanggal Lahir
Date of Birth

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

:

6. Kewarganegaraan

*)

Nationality

Kode Negara

:

7. Status Perkawinan

1

2

Belum Kawin/ Single

3

Kawin/ Married

Cerai/ Divorced

Marital Status

:

8. Bidang Pekerjaan

1

Perdagangan / Industri

7

Bank / Keuangan

8

Kesehatan / Sosial

Trading / Industry

Occupation

Bank / Finance

2

Kehutanan/Perkebunan

3

Pertambangan / Energi

Forestry/Plantation

Health / Society
9

Mining / Energy
4

Pariwisata
Tourism

Pekerjaan Umum

10 Transportasi / Komunikasi

Publik Work

Transportation / Communication

5

Pertanian/Peternakan/Perikanan

6

Keagamaan

11 Kebudayaan / Pendidikan
Culture / Education

Agriculture/Ranch/Fishery

12 Lainnya (sebutkan) ……………………

Religion

Others

:

9. Nomor & Tanggal Paspor
Number and Date of Passport

Bln/MM

Tgl/DD

Thn/YY

:

10. Masa berlaku Paspor
Expire date of Passport

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

:

11. Nomor KITAS
KITAS Number

:

12. Dikeluarkan tanggal
Issued on

:

13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal
Permitted to stay in Indonesia until

:

14. Pengikut/Anggota Keluarga **)

Orang / Person

Accompanied by

Nomor
Urut

Nama

NIK

Jenis
Kelamin

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Hubungan
dengan Pemohon

Number

Name

Number of Population

Sex

Place of Birth

Date of Birth

Relationship

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

……………………….………, ………………

Mengetahui :
Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Pemohon
Applicant

NIP. :

Catatan :
Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

POA-Tas/J
M S

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS (F-1.62)
(Formulir ini digunakan untuk Orang Asing yang memiliki izin tinggal terbatas)

x

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan TINTA
HITAM.

x

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia.
misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

x

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh pemohon :
1.

NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan Pemohon
(jika ada).

2.

Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama lengkap pemohon sesuai nama yang
tercantum pada Paspor atau dokumen lain.

3.

Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia, dengan cara
memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).

4.

Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta
Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian yang dimiliki
pemohon.

5.

Tanggal Lahir / Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai
dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian.

6.

Kewarganegaraan / Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

7.

Status Perkawinan / Marital Status : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan
pemohon).

8.

Bidang Pekerjaan / Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang
pekerjaan pemohon).

9.

Nomor dan Tanggal Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis sesuai dengan nomor
dan tanggal paspor pemohon yang masih berlaku.

10. Masa Berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis sesuai dengan masa berlaku paspor
pemohon.
11. Nomor KITAS / KITAS Number : ditulis dengan nomor KITAS pemohon yang masih berlaku.
12. Dikeluarkan tanggal/ Issued on : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun penerbitan KITAS.
13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal/ Permitted to stay in Indonesia until :
ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya izin tinggal.
14. Pengikut/Anggota Keluarga / Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah dan pada kolom yang tersedia ditulis data pengikut/anggota keluarga secara
berurutan mulai No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status
Hubungan dengan Pemohon (nomor 2).
**) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 14 adalah anak pemohon yang
berusia dibawah 17 tahun.
Pada sudut kanan bawah formulir ditandatangani oleh Pemohon dan sudut kiri bawah mengetahui
Kepala Instansi Pelaksana.