Formulir Pendaftaran TAP UT2013 F 10A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR PROGRAM (TAP)

01

KODE MATA KULIAH TAP

02

NIM

03

NAMA MAHASISWA

04

TEMPAT LAHIR

05

TANGGAL LAHIR

06

ALAMAT PENGIRIMAN

07

KODE POS

08

NOMOR HP

09

KODE UPBJJ

10

MASA REGISTRASI

11

TAP KE

TGL

BLN

F-10A

TAHUN

Catatan :
Formulir ini diisi dan diserahkan/dikirim ke UPBJJ-UT setempat

……………………….., …../……/……..

( ______________________)
Tanda tangan dan nama jelas
…………………………………………………………………….. potong disini ……………………………………………………………………………

TANDA TERIMA
BERKAS PENDAFTARAN TAP

Telah terima berkas pendaftaran TAP :
Nama
NIM
Program Studi
UPBJJ-UT
Masa Registrasi
Persyaratan

: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..

:

NO

Uraian

Ada
Sesuai
Tidak

Tidak
Ada

1 Formulir pendaftaran TAP (F10A)
2 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Magister/Doktor *) dilegalisir
3 Fotokopi SK Alih Kredit (jika ada)
keterangan :
*)
Lingkari yang sesuai
**) Beri tanda (v) yang sesuai

……………………….., …../……/……..
Petugas UPBJJ-UT

( _______________________________)