FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU F 1
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
No Daftar
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama
Golongan Darah
Kewarganegaraan
ALAMAT ASAL
Alamat
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
Telepon Rumah
HP
Email
Pilihan Prodi
Sumbangan (DPFP + Sukarela)
Pilihan Tanggal TES
Status Calon Mahasiswa
Alamat Pemberitahuan Hasil Tes
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
DATA SEKOLAH MENENGAH
Nama Sekolah Menengah/Setara
Alamat Sekolah
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
Telepon
Tahun Lulus
SMA/SMK
Negeri/Swasta
Jurusan
W161200 09 Mei 2016
LEONARDO DWIKO YURIANTO
ketapang , 02 Agustus 1998
Pria
Tidak
Katolik
B
WNI
dusun teratai,RT004,RW002,kelurahan TITI BARU,kecamatan
TUMBANG TITI,kabupaten KETAPANG,KALIMANTAN
BARAT
78874
Kalimantan Barat
Kab. Kubu Raya
081350373807
leonardoico80@gmail.com
Pilihan 1 : Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : Tidak ada
Sumbangan Pilihan 1 : Rp. 200.000.000,00
Sumbangan Pilihan 2 : Rp. 170.000.000,00
22 Juli 2016
Umum
komplek cendana raya no.b6,jalan sungai raya dalam,kecamatan
sungai raya,kabupaten kubu raya,kalimantan barat
78391
Kalimantan Barat
Kab. Kubu Raya
Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 1/3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang dengan sengaja saya palsukan/tidak benar.
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 2/3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
SURAT PERNYATAAN (F-2)
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua / Wali
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Telepon Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Nama Calon mahasiswa
yulius catur subianto
dusun teratai,rt004,rw002,kelurahan titibaru,kecamatan tumbang
titi,kabupaten ketapang,kalimantan barat
Kab. Ketapang
Kalimantan Barat
78874
081345107357
PNS/TNI/POLRI perawat
LEONARDO DWIKO YURIANTO
Bersedia memberikan biaya sejumlah tertera apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW.
No Prodi
1
Pendidikan Dokter
2
Tidak ada
Sumbangan
Rp. 200.000.000,00
Rp. 170.000.000,00
a) Khusus Prodi Pendidikan Dokter, Biaya diatas (DPFP + Sukarela) dan biaya SPP, Asuransi Kesehatan, ICE,
Layanan Terintegrasi dibayar LUNAS pada saat registrasi sesuai jadwal yang ditentukan.
b) Untuk Prodi Non Kedokteran, Biaya DPFP + Sukarela bisa dibayar LUNAS atau bertahap sesuai ketentuan
yang tertulis pada Surat SP-01 (Pemberitahuan Lulus Tes PMB). Sedangkan biaya SPP harus dibayar LUNAS
sebelum awal perkuliahan semester-1.
c) Pengembalian Sebagian Dana bila diterima lewat jalur SNMPTN atau SBMPTN:
a.
FAKULTAS KEDOKTERAN: dana dikembalikan 75% dari DPFP+SUKARELA (syarat: harus diterima
di PTN Kedokteran Umum melalui jalur SNMPTN atau SBMPTN), TIDAK BERLAKU BILA YBS
DITERIMA LEWAT JALUR UM.
b. NON KEDOKTERAN: HANYA SPP VARIABEL dikembalikan 50% dan BIAYA LAIN-LAIN
kembali 100%.
c.
Permohonan pengembalian sebagian dana diajukan maksimal 3 hari setelah pengumuman SNMPTN
atau SBMPTN, dengan melampirkan surat pengajuan mengundurkan diri, SP-01 dan tanda bukti
diterima di PTN.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kab. Ketapang, 09 Mei 2016
Calon Mahasiswa
Orang Tua/Wali
Meterai
Rp.6000,Leonardo Dwiko Yurianto
Yulius Catur Subianto
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 3/3
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
No Daftar
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama
Golongan Darah
Kewarganegaraan
ALAMAT ASAL
Alamat
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
Telepon Rumah
HP
Pilihan Prodi
Sumbangan (DPFP + Sukarela)
Pilihan Tanggal TES
Status Calon Mahasiswa
Alamat Pemberitahuan Hasil Tes
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
DATA SEKOLAH MENENGAH
Nama Sekolah Menengah/Setara
Alamat Sekolah
Kode Pos
Propinsi
Kota/Kabupaten
Telepon
Tahun Lulus
SMA/SMK
Negeri/Swasta
Jurusan
W161200 09 Mei 2016
LEONARDO DWIKO YURIANTO
ketapang , 02 Agustus 1998
Pria
Tidak
Katolik
B
WNI
dusun teratai,RT004,RW002,kelurahan TITI BARU,kecamatan
TUMBANG TITI,kabupaten KETAPANG,KALIMANTAN
BARAT
78874
Kalimantan Barat
Kab. Kubu Raya
081350373807
leonardoico80@gmail.com
Pilihan 1 : Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : Tidak ada
Sumbangan Pilihan 1 : Rp. 200.000.000,00
Sumbangan Pilihan 2 : Rp. 170.000.000,00
22 Juli 2016
Umum
komplek cendana raya no.b6,jalan sungai raya dalam,kecamatan
sungai raya,kabupaten kubu raya,kalimantan barat
78391
Kalimantan Barat
Kab. Kubu Raya
Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 1/3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang dengan sengaja saya palsukan/tidak benar.
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 2/3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
SURAT PERNYATAAN (F-2)
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua / Wali
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Telepon Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Nama Calon mahasiswa
yulius catur subianto
dusun teratai,rt004,rw002,kelurahan titibaru,kecamatan tumbang
titi,kabupaten ketapang,kalimantan barat
Kab. Ketapang
Kalimantan Barat
78874
081345107357
PNS/TNI/POLRI perawat
LEONARDO DWIKO YURIANTO
Bersedia memberikan biaya sejumlah tertera apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW.
No Prodi
1
Pendidikan Dokter
2
Tidak ada
Sumbangan
Rp. 200.000.000,00
Rp. 170.000.000,00
a) Khusus Prodi Pendidikan Dokter, Biaya diatas (DPFP + Sukarela) dan biaya SPP, Asuransi Kesehatan, ICE,
Layanan Terintegrasi dibayar LUNAS pada saat registrasi sesuai jadwal yang ditentukan.
b) Untuk Prodi Non Kedokteran, Biaya DPFP + Sukarela bisa dibayar LUNAS atau bertahap sesuai ketentuan
yang tertulis pada Surat SP-01 (Pemberitahuan Lulus Tes PMB). Sedangkan biaya SPP harus dibayar LUNAS
sebelum awal perkuliahan semester-1.
c) Pengembalian Sebagian Dana bila diterima lewat jalur SNMPTN atau SBMPTN:
a.
FAKULTAS KEDOKTERAN: dana dikembalikan 75% dari DPFP+SUKARELA (syarat: harus diterima
di PTN Kedokteran Umum melalui jalur SNMPTN atau SBMPTN), TIDAK BERLAKU BILA YBS
DITERIMA LEWAT JALUR UM.
b. NON KEDOKTERAN: HANYA SPP VARIABEL dikembalikan 50% dan BIAYA LAIN-LAIN
kembali 100%.
c.
Permohonan pengembalian sebagian dana diajukan maksimal 3 hari setelah pengumuman SNMPTN
atau SBMPTN, dengan melampirkan surat pengajuan mengundurkan diri, SP-01 dan tanda bukti
diterima di PTN.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kab. Ketapang, 09 Mei 2016
Calon Mahasiswa
Orang Tua/Wali
Meterai
Rp.6000,Leonardo Dwiko Yurianto
Yulius Catur Subianto
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
Page 3/3