FORM PENGAJUAN LOKASI CSC

FORMULIR PENDAFTARAN

C.S.C (CASH SALES COUNTER) REX
A. DATA PRIBADI PEMOHON (WAJIB DIISI OLEH PEMOHON)
Nama Lengkap

:__________________________________________________________

No. KTP

:__________________________________________________________

Jenis Kelamin

: ___ Perempuan /___ Laki-laki

Alamat Rumah

:__________________________________________________________
___________________________________________________________
Kelurahan___________________Kecamatan_______________________

Kode Pos___________________(mohon diisi dengan lengkap)

Telepon/ Fax.

:___________________________________________________________

Handphone

:___________________________________________________________

E-mail

:___________________________________________________________

B. DATA USULAN LOKASI
Alamat

:____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RT ______

RW______

Kecamatan _______________

Kelurahan________________________
Kodya/ Kabupaten _________________

_________________________ Kode Pos ___________________________
Nomor Telepon

: _____________________________

Luas

: Panjang (m) _________ Lebar (m)__________ Jumlah Lantai __________

Status LOKASI

: ___ Milik Sendiri ____ Milik Keluarga

Bentuk Lokasi

: ___ Ruko ___ Kios ___ Rumah Tinggal ___ Mal ___ Perkantoran

Denah Lokasi

: ___ Ada

____ Milik Perusahaan

___ Sewa
___ Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi tersebut diatas adalah benar dan tepat, yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama CSC yang akan saya buat dengan
PT. ROYAL EXPRESS INDONESIA.
Jakarta,…………………................

(__________________________)