DATA INPASSING - VERIFIKASI ULANG & USULAN BARU | Pendma Ponorogo LEMBAR CHECK LIST
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
LEMBAR CHECK LIST
PENERIMAAN DOKUMEN INPASSING
Nama
: ..........................................................................................................
Tempat Lahir
: ..........................................................................................................
Tanggal Lahir
: ..........................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................
NUPTK
: ..........................................................................................................
NO HP
: ..........................................................................................................
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
KETERSEDIAAN DATA
URAIAN
GURU
PETUGAS
Fotokopi Ijasah dari SD/MI sampai dengan terakhir dan
akta mengajar yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
Fotokopi SK GTY dengan TMT sebelum 30 Desember
2005 sampai dengan sekarang yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
Surat Keterangan Aktif mengajar pada satminkal dari awal
samapi dengan terakhir pertahun (asli bukan fotokopi).
SKMT 24 JTM (150 Siswa bagi guru BP) dari pejabat yang
berwenang, dari Tahun 2009 sampai dengan terakhir,
persemester.
Fotokopi Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang
penetapan Pembagian tugas belajar mengajar, pertama
sampai dengan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
Bukti kepemilikan NUPTK (S07 yang bermaterai asli).
Fotokopi KTP yang masih berlaku.
Surat Pernyataan melaksanakan perkuliahan diluar kegiatan
belajar mengajar (bila Ijasah S1 ditetapkan di luar radius 60
Km dari Kab. Ponorogo)
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kenyataan.
Ponorogo, .....................................................
Petugas,
......................................................................
NIP. ..............................................................
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
LEMBAR CHECK LIST
PENERIMAAN DOKUMEN INPASSING
Nama
: ..........................................................................................................
Tempat Lahir
: ..........................................................................................................
Tanggal Lahir
: ..........................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................
NUPTK
: ..........................................................................................................
NO HP
: ..........................................................................................................
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
KETERSEDIAAN DATA
URAIAN
GURU
PETUGAS
Fotokopi Ijasah dari SD/MI sampai dengan terakhir dan
akta mengajar yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
Fotokopi SK GTY dengan TMT sebelum 30 Desember
2005 sampai dengan sekarang yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
Surat Keterangan Aktif mengajar pada satminkal dari awal
samapi dengan terakhir pertahun (asli bukan fotokopi).
SKMT 24 JTM (150 Siswa bagi guru BP) dari pejabat yang
berwenang, dari Tahun 2009 sampai dengan terakhir,
persemester.
Fotokopi Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang
penetapan Pembagian tugas belajar mengajar, pertama
sampai dengan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
Bukti kepemilikan NUPTK (S07 yang bermaterai asli).
Fotokopi KTP yang masih berlaku.
Surat Pernyataan melaksanakan perkuliahan diluar kegiatan
belajar mengajar (bila Ijasah S1 ditetapkan di luar radius 60
Km dari Kab. Ponorogo)
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kenyataan.
Ponorogo, .....................................................
Petugas,
......................................................................
NIP. ..............................................................