USULAN DAN PERBAIKAN DATA NISN | Pendma Ponorogo Formulir A.3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman :
www.kemdiknas.go.id
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_

FORMULIR EDIT DATA SISWA
(Form A.3)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :

No

NPS
N

Nama
Sekolah

1.
*)
**)
2.
*)
**)
3.
*)
**)
4.
*)
**)
5.
*)
**)
Keterangan :

*) Diisi Data Lama
Tempat, Tanggal

NIS
N

Nama
Siswa

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

L/
P

Agam
a

Alamat

Ting
kat
(kela
s)

Nama Ibu
Kandung

Stempel

**) Diisi Data Baru
Ttd
Kepala Sekolah