USULAN DAN PERBAIKAN DATA NISN | Pendma Ponorogo Formulir A.4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR EDIT NISN YANG GANDA
(Form A.4)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :
No

NPSN

Nama Sekolah

NISN

Nama Siswa

Tempat
Lahir

Tanggal Lahir

L/P

Agama

Tingkat
(kelas)

Alamat

1. a)
b)
c)
2. a)

b)
c)
3. a)
b)
c)
Keterangan:
a) Diisi Data NISN pertama yang dimiliki.
b) Diisi Data NISN kedua yang dimiliki.
c) Diisi Data NISN ketiga yang dimiliki.
Data di entry dalam bentuk excel kemudian dikirim ke email nisn_pdsp@yahoo.com
Selanjutnya oleh PDSP akan dicek & ditentukan NISN yang boleh digunakan

Tempat, Tanggal
Stempel

Ttd
Kepala Sekolah

Nama Ibu
Kandung