PERBANDINGAN KETAMINE 0.5 mgkgBBIV DAN PROPOFOL 1 mgkgBBIV UNTUK MENCEGAH AGITASI PASKA ANESTESI SEVOFLURANE PADA PASIEN PEDIATRI DENGAN GENERAL ANESTESIA

  

PERBANDINGAN KETAMINE 0.5 mg/kgBB/IV DAN

PROPOFOL 1 mg/kgBB/IV UNTUK MENCEGAH AGITASI

PASKA ANESTESI SEVOFLURANE PADA PASIEN

PEDIATRI DENGAN GENERAL ANESTESIA

TESIS

  

Anna Millizia

NIM : 107114002

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

  

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /

RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

2015

  

PERBANDINGAN KETAMINE 0.5 mg/kgBB/IV DAN

PROPOFOL 1 mg/kgBB/IV UNTUK MENCEGAH AGITASI

PASKA ANESTESI SEVOFLURANE PADA PASIEN

PEDIATRI DENGAN GENERAL ANESTESIA

TESIS

  

Anna Millizia

107114002

PEMBIMBING I :

dr. Chairul M. Mursin, Sp. An, KAO

  

PEMBIMBING II

dr.Hasanul Arifin, Sp. An, KAP, KIC

Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan

Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

  

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /

RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

  

2015

  

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan Rahmat

dan Karunia-Nya saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat

untuk memperoleh tanda keahlian dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.

  Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi–tingginya

kepada yang terhormat : dr. Chairul M. Mursin Sp.An, KAO dan dr. Hasanul Arifin

Sp.An, KIC, KAP atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya, serta dr. Putri

C Eyanoer, Ms. Epi sebagai pembimbing statistik penelitian saya, walaupun di tengah

kesibukan masih dapat meluangkan waktu.

  Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara (USU), Prof.DR. Dr.

  

H. Syahril Pasaribu DTM&H, Msc(CTM), Sp.A(K). Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar Sp.PD (KGEH) atas

kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan

dokter spesialis (PPDS) I dan magister klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif,

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

  Yang terhormat Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO sebagai

Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam

Malik Medan, dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA sebagai

Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar H. Nasution

Sp.An, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, yang

telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama saya menjalani penelitian ini.

  Yang terhormat guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi

Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution Sp.An, KIC., dr.

Chairul Mursin Sp.An, KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., (alm) dr. Nadi

Zaini Bakri SpAn., (alm) dr. Muhammad A. R SpAn, KNA., dr. Yutu Solihat SpAn,

KAKV., dr. Soejat Harto SpAn, KAP., dr. Ade Veronica SpAn, KIC., dr. Syamsul Bahri

Siregar SpAn., dr. Walman Sitohang SpAn., dr. Tumbur SpAn., Letkol CKM. dr. Nugroho Kunto Subagio SpAn., dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn., dr. M. Ihsan SpAn,

KMN., dr. Guido M Solihin SpAn, KAKV., dr. Qadri F. Tanjung SpAn, KAKV., dr. RR

  

Shinta Irina SpAn. dr Rommy F Nadeak SpAn., yang telah banyak memberikan

bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif,

baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri dalam

bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat

bagi saya di kemudian hari.

  Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur

RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit Tk. II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan,

yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk

belajar menambah keterampilan.

  Kepada para perawat / paramedis dan seluruh Karyawan / Karyawati RSUP H.

Adam Malik Medan, RSUD dr.Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri

Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini

dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang

diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan

terima kasih yang setulusnya.

  Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada yang tercinta kedua

orang tua saya, ayahanda; H. Anwar Iska dan ibunda; Hj. Zarlina saya sampaikan rasa

hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-

tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang

yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya.

  Kepada adik kandung saya, yaitu S. Abul Khairi terima kasih tak terhingga dan

setulusnya atas dorongan dan inspirasinya selama saya menjalani masa pendidikan

spesialis ini.

  Yang saya hormati dan cintai Bapak mertua dr. H. Einil Rizar, Sp. OG(K) dan Ibu mertua Hj. Dwi Satellita yang juga telah mendukung dan memberikan doa dan restu untuk saya agar dapat menuntut ilmu dan mengejar cita-cita saya.

  Kepada suami yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. M. Bayu Rizaldy yang

selalu menyayangi saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan

dorongan, dan tidak pernah bosan selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk

mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh perhatian. Terima kasih yang tak

terhingga atas kesabaran dan keikhlasan selama saya menjalani pendidikan ini, semoga

usaha saya ini juga dapat menjadi dasar dalam setiap aspek kehidupan kami kedepannya.

  Kepada seluruh kerabat dan handaitaulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan

  

dukungan moral maupun materil, serta doanya yang tulus sehingga saya dapat

menyelesaikan pendidikan ini, saya mengucapkan terima kasih.

  Kepada yang tercinta teman-teman satu angkatan saya dalam penerimaan

Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran USU yaitu: dr. Mufti Andri, dr Benni Antomy dan dr. Wahyu Satria

Kencana, yang telah bersama-sama sejak mulai penerimaan masuk, berbagi dalam suka

maupun duka, tak lupa saya haturkan terima kasih. Begitu juga dengan dr. Ahmad Yafiz

Hasby, dr. Rusdian Nurmadi, dr. Kiki Prayogi dr. Andri Yunafri dan dr. Wulan Fadinie,

M. Ked (An), Sp. An, yang telah memberikan saran serta sarana diskusi dalam

perencanaan penelitian ini.

  Terima kasih saya ucapkan kepada relawan saya yang telah bersedia meluangkan

waktu dan menolong dalam pelaksanaan penelitian yaitu dr Metty Savitri dan dr. Fahmi

Sani. Dan juga kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior

yang terlibat langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya

mengerjakan penelitian ini baik dari departemen anestesiologi dan terapi intensif maupun

dari departemen lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu disini terima kasih saya

ucapkan atas bantuan dan kerja samanya baik secara moril, tenaga, pikiran, dan

perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini.

  Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.

  Medan, Januari 2015 Penulis (dr. Anna Millizia)

  KATA PENGANTAR i

  DAFTAR ISI ............................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR .................................................................................. viii DAFTAR TABEL………………………………………………………… ix DAFTAR SINGKATAN……….………………………………………… xi RINGKASAN…………………………………………………………….. xii ABSTRACT……………………………………………………………….. xiii

  BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Penelitian ...............................................................

  1 1.2. Rumusan Masalah ………................................................................

  6

  1.3. Hipotesis ……………..……………………………………………

  6 1.4. Tujuan Penelitian …….....................................................................

  6 1.4.1 Tujuan Umum .....................................................................

  6 1.4.2 Tujuan Khusus .....................................................................

  6 1.5. Manfaat Penelitian ………...............................................................

  7 1.5.1 Bidang Akademik ……………………………...………….

  7 1.5.2 Bidang Pelayanan Masyarakat ……………...……………..

  7 1.5.3 Bidang Penelitian ………………………………………….

  8

  BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Agitasi Paska Anestesi……………………. ...................................

  9 2.1.1 Etiologi…………………………………………….........................

  10

  2.1.2 Obat adjuvant pada anestesi untuk mengurangi agitasi paska

  14 anestesi …………………………………………………………………….

  2.1.3 Penilaian agitasi paska anestesi........................................................

  16 2.2. Propofol……………………………………..…………………….

  17

  2.2.1 Struktur fisik dan kimia…………… ………………………

  17

  2.2.2. Propofol MCT/LCT…………………….. …………………

  18 2.2.3. Sediaan propofol………………………………………….....

  19 2.2.4. Mekanisme kerja…………………………………………….

  19 2.2.5. Farmakokinetik……………………………………………...

  19

  2.2.6. Sedasi Intravena………………..……………………………

  20 2.2.7 Farmakodinamik……………………………………………..

  21 2.3. Ketamine………… ..........................................................................

  22

  2.3.1 Farmakologi Ketamine…………….. …....…………..……

  22 2.3.2 Mekanisme kerja ketamine ..………………………….....

  23

  2.3.3 Efek ketamine pada fungsi organ ……………….....………

  24

  26 2.3.4 Penggunaan klinis ketamine …………...…......…………………..

  2.4 Sevoflurane…………………………………………………………..

  28 2.4.1 Farmakokinetik…………………………………………….

  29 2.4.2 Metabolisme………………………………………………..

  30 2.4.3 Efek terhadap sistem organ………………………………..

  31

  2.4.4 Efek Samping………………………………………………

  32 2.5. Kerangka Teori……………………………………………………...

  34 2.6. Kerangka Konsep………………………………..…………………..

  35 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ………...............................................................

  36 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................

  36 3.3 Populasi, dan Sampel Penelitian……………………......................

  36 3.4 Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Putus Uji ........................................

  37 3.5 Estimasi Besar Sampel………………………………………….

  37 3.6 Informed Consent ……....................................................................

  38 3.7 Alat dan Bahan……………… ........................................................

  38 3.8 Cara Kerja…………………………………………………..........

  39 3.9 Pelaksanaan Penelitian……………………………………..…….

  40 3.10 Identifikasi Variabel .....................................................................

  41

  3.7.1 Variabel Bebas ……….…..………………………………

  41

  3.7.2 Variabel Tergantung …………..…………………………

  41

  3.11 Definisi Operasional…………………………………….......... … 3.12 Rencana manajemen dan analisa data…………………………….

  47

  61

  60

  60

  56

  55

  55

  54

  54

  53

  53

  51

  48

  45

  3.13. Masalah Etika……………………………………………............

  45

  42

  6.2 Saran……………………………………………………………… DAFTAR PUSTAKA ...………………………………………………….

  6.1 Kesimpulan………………………………………………………

  BAB 5 PEMBAHASAN…………………………………………………... BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

  4.5.3 Mual dan Muntah……………………………………………..

  4.5.1 Lama Ekstubasi……………………………………………… 4.5.2 Lama Rawatan di PACU……………………………………...

  4.5 Efek Samping

  4.4 Penambahan Injeksi Propofol……………………………………...

  4.3 Agitasi Pada Kedua Kelompok…………………………………….

  4.1 Karakteristik Umum Subjek Penelitian…………………………… 4.2 Karakteristik Nilai PAED Pada Kedua Kelompok…………….......

  BAB 4 HASIL PENELITIAN

  3.14. Alur Penelitian ................................................................................

  62

  

DAFTAR GAMBAR

  Gambar 2.1-1 : Respon fisiologis terhadap kecemasan….…………….. 13 Gambar 2.2-1 : Rumus bangun propofol ……………………….. …..... 17 Gambar 2.3-1 : Rumus bangun ketamine….. ………………………..… 22 Gambar 2.3-2 : Reseptor NMDA (N Methyl D Aspartate) …..……..… 24 Gambar 2.4-1 : Rumus bangun sevoflurane…………………………… 29 Gambar 2.5-1 : Kerangka Teori ……………………….………….…..

  34 Gambar 2.6-1 : Kerangka Konsep ………………….……………..….. 35 Gambar 3.14-1 : Alur Penelitian………………………………………... 47

Gambar 5.1 : Karakteristik Nilai PAED antara 2 kelompok………… 52

  

DAFTAR TABEL

  Tabel 1 Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) Scale… 17 Tabel 2 Distribusi propofol bebas dan total propofol………….…… 19

  2

  2 Tabel 3 Equivalen MAC dalam Oksigen dan O /N O………..……. 31

  Tabel 4. Karakteristik Umum Subjek Penelitian Berdasarkan Umur………………………………………………………. 48

  Tabel 5 Karakteristik Umum Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin…………………………………………….... 49

  Tabel 6 Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan PS ASA……………………………………………………49

  Tabel 7 Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan Jenis Operasi………………………………………………. 50

  Tabel 8 Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan Lama Pembedahan………………………………………… 50

  Tabel 9 Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan Lama Anestesi……………………………………………… 51

  Tabel 10 Nilai PAED antara kelompok Ketamine dan Propofol Menit 5, 15 dan 25…………………………………………. 51

  Tabel 11 Nilai PAED antara kelompok Ketamine dan Propofol Menit 10,20,30,35,40,50,55 dan 60………………………………. 52

  Tabel 12 Agitasi Pada Kedua Kelompok…………………………….. 53 Tabel 13 Penambahan Injeksi Propofol……………………………….54 Tabel 14 Lama Ekstubasi……………………………………………. 54

  Tabel 15 Lama Rawatan di Ruang Pemulihan (PACU)……………... 55 Tabel 16 Kejadian Mual dan Muntah…………………………………55 Tabel 17 Kejadian Agitasi antara Ketamine (Experimental) dan Propofol (Control)…………………………………… 57 Tabel 18 Kejadian Agitasi dihubungkan dengan Umur……………. 58

  ARR = Absolute Risk Reduction BMI = Body Mass Index CBF = Cerebral Blood Flow CER = Control Event Rate CMRO2 = Consumption Metabolic Rate Oxygen ED = Effective Dose EER = Experimental Event Rate GABA = Gamma Amino Butyric Acid HFIP = Hexafluoroisopropanolol

  ICP = Intracranial Pressure LCT = Long Chain Triglycerides MAC = Minimum Alveolar Concentration MCT = Medium Chain Triglycerides MRI = Magnetic Resonance Imaging NMDA = N Methyl D Aspartate (reseptor) NNH = Number Need To Harm OAINS = Obat Anti Inflamasi Non Steroid PACU = Pediatric Anesthesi Care Unit PAED = Pediatric Anesthesia Emergence Delirium RRR = Relative Reduction Rate SOL = Space Occupying Lesion SSP = Susunan Syaraf Pusat

  

RINGKASAN

Tujuan: Untuk mengamati apakah pemberian ketamin dan propofol pada akhir

pembedahan dapat mencegah agitasi paska anestesi dengan sevoflurane.

  

Metode: Setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan

Fakultas Kedokteran USU dan Rumah Sakit Haji Adam Malik, Uji klinis acak

tersamar ganda pada 48 pasien pediatrik, 2 sampai 10 tahun, PS-ASA 1 dan 2

yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum sevoflurane di Rumah

Sakit Haji Adam Malik. Sampel dibagi menjadi dua kelompok masing-masing

terdiri dari 24 orang. Kelompok A menerima Ketamin 0,5 mg/kgBB IV dan

kelompok B menerima Propofol 1 mg/kgBB IV 10 menit sebelum pembedahan

berakhir. Seluruh pasien diinduksi dan menggunakan agen inhalasi rumatan

sevoflurane.Paska operasi seluruh pasien mendapatkan injeksi ketorolac 0.5

mg/kgBB/iv. Kejadian agitasi dicatat dengan skor PAED mulai dari pasien sudah

dipindahkan ke ruang pemulihan (PACU). Nilai PAED > 10 dianggap sebagai

kejadian agitasi. Komplikasi seperti mual muntah, lama ekstubasi dan lama

rawatan PACU dicatat.

  

Hasil: Pada penelitian ini dapat dilihat bahwa kejadian agitasi lebih banyak pada

kelompok propofol dibandingkan ketamine namun secara statistik berbeda tidak

bermakna (p > 0.05). Tidak terjadi perbedaan lama ekstubasi dan lama rawatan di

ruang pemulihan diantara dua kelompok. Pada seluruh sampel penelitian tidak

dijumpai efek mual dan muntah.

  

Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang tidak bermakna secara statistik antara

kedua kelompok dalam hal terjadinya agitasi paska anestesi sevoflurane. Sehingga

ketamine 0.5 mg/kgBB/iv dapat menjadi obat alternatif selain propofol 1

mg/kgBB/iv untuk mencegah agitasi paska anestesi sevoflurane pada pasien

pediatrik.

  Kata kunci: Agitasi, sevoflurane, PAED score

  

ABSTRACT

Objective: To observe whether the injection of ketamine and propofol in the end of

surgery could prevent emergence agitation in sevoflurane anesthesia

Method: After getting the approval from the Ethic Committe of USU Medical School

and Haji Adam Malik General Hospital, Double blinded, a randomized clinical trial on 48

pediatric patients, 2 to 10 years, physical state ASA-1 and 2 who underwent elective

surgery with general anesthesia with sevoflurane in Haji Adam Malik General Hospital.

The sample are divided into two groups each with 24 subjects. Group A received

Ketamine 0,5 mg/kgBW IV 10 minute before the surgery ended and group B recieved

Propofol 1 mg/kgBW IV 10 minute before the surgery ended . All patient receive

induction and maintained with sevoflurane. All patients receive post operative pain

management ketorolac injection 0.5 mg/kgBW/IV.This study observed the agitation that

occurred during the stay at PACU. The agitation was observed with PAED Score. PAED

score above 10 considered as agitation. An incidence of any side effects were also

recorded.

  

Result: The study reveals that the agitation occurred more frequently in propofol

than ketamine grup, statistically no significant difference between groups (p >

0.05) On the whole sample we did not found prolonged extubation, prolonged

length of stay in PACU, nausea and vomit effect during the postoperative time in

PACU.

  

Conclusion: There were no significant statistical differences between the two

  groups incidence of agitation. Furthermore, ketamine 0.5 mg/kgBW/iv can be an alternate drug beside propofol 1 mg/kgBW/iv to reduce emergence agitation in pediatric patients.

  Keywords: Agitation, sevoflurane, PAED Score