MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati

  MALVIN EMERALDI MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati RSUP Fatmawati

Gawat Darurat

Maternal

  BAHASAN

• Komplikasi kala I dan II
• – Distosia kelainan tenaga
• – Distosia letak & bentuk janin
• – Distosia kelainan panggul
• – Distosia kelainan traktus genitalia
>Komplikasi kala III & IV
• Perlukaan & peristiwa lain
• Syok dalam kebidanan Tanda awal persalinan :
• Kontraksi uterus yang merangsang terjadinya

DISTOSIA KELAINAN TENAGA

• His normal :
• – Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar ke korpus, dominasi kekuatan di fundus, disertai relaksasi yang merata.
• Jenis kelainan his :
• – Inersia uteri/hypotonic uterine contraction

• – His terlampau kuat/hypertonic uterine contraction

• – Incoordinate uterine action
• Faktor predisposisi :
• – Primigravida, terutama primi tua
• – Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvik
• – Peregangan rahim yang berlebihan : gemelli, hidramnion – Dll.

HIS NORMAL

• Selama kehamilan  kontraksi ringan Braxton Hicks • Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering
• Kehamilan > 36 minggu : kontraksi lebih meningkat lagi & lebih kuat.
• Awal kala I : tiap 10 menit sekali lama 20 – 40 detik.

• • Selama kala I : meningkat 2 – 4 kali tiap 10 menit lama

  60 – 90 detik
• Kala II : 4 – 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik, disertai periode relaksasi
• Pemantauan Manual :
• – Pantau his selama 10 menit, telapak tangan diletakkan di fundus untuk mengetahui kekuatan & lama kontraksi.
• – Pantau detak jantung janin (DJJ)  tanda2x hipoksia.

PARTOGRAF WHO

  

_{BANK. IMPAC-Managing Complications}

_{in Pregnancy and Childbirth: A Guide for}

Source: WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD

HIS ADEKUAT

  Kontraksi yang…

• lamanya 40 - 60 detik
• mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg • terjadi setiap 2 - 3 menit atau
• menghasilkan kemajuan persalinan yang baik

INDUKSI PERSALINAN

• • Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya

  tidak ada, pada persalinan pervaginam  true labor vs. false labor.
• Bila gagal, lakukan sectio cesarea.
• Dilakukan dengan pengawasan dokter.
• Faktor yang mempengaruhi keberhasilan
• – Usia gestasi
• – Variasi individu

• – Skor bishop  keadaan serviks saat mulai

  induksi.
• – Teknik induksi : amniotomi,

SKOR BISHOP

• Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam sebelum memulai induksi/augmentasi,

  untuk memperkirakan keberhasilan induksi

  dengan oksitosin.
• Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks sebelum memulai induksi/augmentasi.
• DiKoPosES
• – Di latasi : 0, 1-2, 3-4, 5

  nsistensi : keras, kenyal, lunak, -

• – Ko – Pos

  

isi : posterior, tengah, anterior, -

• – E facement : 0-30%, 40-50%, 60-70%, 80%.
• – S

  tation : -3, -2, -1, +1/+2

AUGMENTASI PERSALINAN

5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena

• Dosis awal oksitosin

  4 - 8 mU / min

• Interval dinaikkan setiap 30 min.
• Dosis kenaikan

  2 mU (4 tetes) • Dosis biasa untuk persalinan yang baik : 8 – 10 mU/min.

  (16 – 20 tetes)

 Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi lainnya sebelum memulai tindakan

augmentasi  Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj  Gunakan partograf  Infus cairan dengan oksitosin diberi tanda & jam mulai pemberian

EFEK SAMPING OKSITOSIN

  

Efek Samping Mekanisme Pencegahan

  Hipoksia janin Hiperstimulasi Dosis tepat Ruptur Uterus Hiperstimulasi Dosis tepat Intoksikasi Air Efek ADH Batasi cairan Hipotensi Vasodilatasi Dosis rendah

  DISTOSIA LETAK & BENTUK JANIN

• Kelainan letak, presentasi & posisi
• – Posisi oksipitalis posterior (persisten)
• – Presentasi puncak kepala
• – Presentasi muka
• – Presentasi dahi
• – Letak sungsang
• – Letak lintang
• – Presentasi Ganda • Kelainan bentuk janin
• – Pertumbuhan janin yang berlebihan
• – Hidrosefalus – Kelainan bentuk lain
• Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

• Cardinal Movements of labor :

• – Engagement : diameter transversal terbesar dari

  kepala janin telah melewati pintu atas panggul

• – Descent

  : penurunan kepala ke dasar panggul

• – Flexion : feksi kepala janin akibat adanya resistensi

  dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks

• – Internal rotation

  : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil.

• – Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan

  oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul (upward & forward)

• – External rotation

   : perputaran kepala mengikuti

POSISI OKSIPITALIS

  

POSTERIOR

• Kepala janin turun ke dasar panggul dengan posisi oksiput di bagian posterior (belakang).
• Variasi persalinan biasa, umumnya akan memutar ke depan karena bentuk anatomi dasar panggul dan muskulus levator ani.
• 5 – 10% tidak memutar ke depan  oksiput posterior persisten.
• Faktor predisposisi :
• – Jenis panggul : antropoid / android
• – Multiparitas & usia : kelemahan otot dasar panggul
• – Bentuk kepala janin

  MEKANISME PERSALINAN &

PENANGANAN

• Spontan, lebih lama, kepala lahir dengan muka menghadap ke simfsis.
• Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat melakukan feksi lebih jauh.
• Menimbulkan kerusakan vagina dan perineum yang luas.
• Pemantauan lebih ketat, bila kala II terlalu lama atau tanda-tanda gawat janin  tindakan dengan ekstraksi vakum / forceps dengan episiotomi mediolateral luas.

MALPRESENTASI KEPALA

• Kepala janin dalam keadaan feksi sewaktu melewati rongga panggul.
• Bila tidak terjadi feksi  defeksi
• – Presentasi puncak kepala Presentasi sinsiput, bila defeksi ringan, hanya sementara kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala tetapi tidak feksi maksimal.
• – Presentasi dahi Dahi bagian paling rendah bila defeksi lebih berat
• – Presentasi muka Derajat defeksi maksimal, muka bagian terendah

PRESENTASI DAHI

• Dahi berada pada posisi terendah, umumnya bersifat sementara. Dapat berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.
• Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba.
• Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis

  (> lingkaran PAP)  moulage  penurunan kepala & paksi dalam (dagu lintang atau depan)  fossa kanina sebagai hipomoklion  feksi (melahirkan ubun-ubun besar dan belakang kepala melalui perineum)  defeksi (mulut & dagu lahir dibawah simfsis).

• Persalinan berlangsung lama, hanya 15 % berlangsung spontan. Angka kematian perinatal 20 % & menyebabkan kerusakan luas pada perineum.

  PENANGANAN

• Bila panggul normal, janin normal  sulit lahir spontan pervaginam
• Bila panggul luas, janin kecil ekspektatif, kemungkinan :
• – Presentasi oksiput
• – Presentasi muka
>Dapat dicoba perasat Thorn : bila kepala belum masuk PAP. Bila gagal  seksio sesarea

• • Umumnya terdapat kaput suksedaneum & moulage

  hebat
• Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan DJJ dengan lebih ketat.

PRESENTASI MUKA

• Kepala janin defeksi maksimal, tubuh janin ekstensi.

• • Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung

  & pinggir orbita  hati-hati!!!
• Etiologi :
• – Janin besar
• – Panggul sempit
• – Multiparitas & perut gantung
• – Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb)
• – IUFD  tidak ada tonus otot pada janin

• • Prognosis : kesulitan persalinan lebih disebabkan

  oleh penyebab kelainan (panggul sempit, janin

  MEKANISME PERSALINAN &

PENANGANAN

• • Kepala turun ke PAP dengan posisi dagu melintang/miring

   descent  putaran paksi dalam  dagu berada di depan (umumnya) atau belakang  gerakan feksi kepala dengan submentum sebagai hipomoklion  putaran paksi luar  ekspulsi.

• • Posisi dagu tetap di belakang  mento posterior persisten

   defeksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan tanpa tindakan.
• Penanganan : – Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.

• – Bila dagu berada di depan dapat ditunggu persalinan

  spontan, bila dagu di belakang diusahakan diputar

  (berbahaya!!!), bila tidak berhasil lakukan seksio

LETAK SUNGSANG

• Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri.

  Macam :

• Presentasi bokong
• – Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong
• Presentasi bokong kaki sempurna
• – Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna
• – Teraba bokong & hanya salah satu kaki
• Presentasi kaki
• – Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

  

ETIOLOGI & KOMPLIKASI

• Etiologi :

  Komplikasi persalinan pervaginam :

• – Usia kehamilan
• Persalinan terlalu lama  after coming head  hipoksia janin.
>– Multipar>– Lilitan tali p>– Kehamilan mult>– Hiperekstensi ke
• – Hidramnion
• Persalinan terlalu dipaksakan 
• – Oligohidramnion

  trauma karena kompresi atau

• – Hidrosefalus

  traksi

• – Anensefalus

  Sebab kematian perinatal :

• – Riwayat persalinan
• Prematuritas • Penanganan persalinan yang tidak

  bokong

  sempurna

• – Anomali uterus
• – Tumor pelvis

INDIKASI SEKSIO SESAREA

  1. Janin besar

2. Contracted pelvic

  3. Hiperekstensi kepala

  4. Tidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll)

  5. Disfungsi uterus

  6. Presentasi kaki

  7. Riwayat obstetri buruk

  8. Permintaan sterilisasi

  9. Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

  

DIAGNOSIS

• Palpasi abdomen :
• – Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus
• – Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah
• Auskultasi :
• – Detak jantung janin terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.
• Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis
• – Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia

  eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi

  tangan atau presentasi muka !!!

• • Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35 –

  37 minggu memberikan ketepatan diagnosis yang baik.

MEKANISME PERSALINAN

  Bokong : 

  Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul  putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter  feksi lateral badan mengikuti jalan lahir  trokanter belakang melewati perineum  bokong & kaki lahir.

  Bahu : 

  Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP)  putaran paksi dalam bahu  bahu belakang melewati perineum  bahu lahir. Kepala : 

  Putaran paksi dalam kepala  muka ke posterior  suboksiput sebagai hipomoklion  lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

  

PENANGANAN

• Dalam kehamilan :
• – Versi luar pada kehamilan antara 34 – 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit, HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta previa
• Dalam persalinan :
• – Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea – Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.
• – Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan.
• – Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.
• – Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah

METODE PERSALINAN PERVAGINAM

• Persalinan bokong spontan
• – Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan persalinan hanya bersifat suportif
• Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid)
• – Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa mengejan.
• Persalinan dengan ekstraksi bokong total
• – Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

METODE EKSTRAKSI

• Persalinan bokong : bracht
• Melahirkan bahu : – Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu.
• – Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksi
• – Lovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke bawah
• Melahirkan kepala :
• – Mauriceau – Prague terbalik
• – Cunam piper (pada head entrapment)

• • Bila terjadi kemacetan bahu & lengan  kemungkinan

  adanya lengan menjungkit / menunjuk

VERSI EKSTERNA

• Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong menjadi presentasi

  kepala yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam sebagai salah satu upaya untuk

mengurangi angka persalinan perabdominam.

KONTRAINDIKASI KONTRAINDIKASI

  Insufisiensi plasent a Insufisiensi plasent a Perdarahan antepartum Perdarahan antepartum

  Abnormalitas janin Abnormalitas janin Hipertensi Hipertensi

  Oligohidramnion Oligohidramnion

  Cacat rahi m Cacat rahi m

  Extended legs (relatif) Kehamilan ganda Extended legs (relatif) Kehamilan ganda Primigravida tu a Primigravida tu a

  SYARAT

  1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP).

  2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan rileks, agar penolong adpt memegang bag. janin.

  3. Janin harus dapat lahir pervaginam.

  4. Selaput ketuban harus masih utuh.

  5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4 cm.

  6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu):

• Primigravida 34-36 minggu - Multigravida dpt > 38 minggu.

  PROSEDUR

  1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari PAP

  2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka  radius rotasi > pendek

  3. Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.

  4. Tahap fksasi : memfksasi badan janin agar tidak

  LETAK LINTANG • Keadaan janin melintang dalam uterus.

• Etiologi :
• – Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembek
• – Hidramnion – Prematuritas – Kelainan panggul.
• Diagnosis :

• – Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala

  teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong.

• – Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin.
• Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan.

PERTUMBUHAN JANIN

  

BERLEBIH

• Bayi besar : bila berat > 4 Kg.

• Kapasitas panggul normal : bayi 4 – 5 Kg • Faktor predisposisi : diabetes mellitus, postmaturitas, grandemultipara.
• Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar, bila meragukan lakukan USG.
• Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC (risiko terjadinya distosia bahu).

  

HIDROSEFALUS

• Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak yang berlebihan.
• Seringkali disertai spina bifda dan dijumpai pada letak sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri.
• Diagnosis :
• – Palpasi :
• Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat masuk ke dalam panggul.
• – Pemeriksaan dalam : • pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.
• – Konfrmasi dengan pemeriksaan ultrasonograf.
• Penanganan : diusahakan mengurangi jumlah cairan dalam kepala dengan ventrikulosintesis.

   Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus, sinsefalus, dll.

  

KELAINAN BENTUK LAIN

• Janin kembar siam.

• – Deteksi pada 16 – 18 minggu kehamilan.
• Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll.
• – Bila berisi cairan  lakukan pungsi perut – Bila padat  seksio sesarea.

DISTOSIA KELAINAN PANGGUL

  Jenis-jenis panggul :

• Panggul ginekoid
• – PAP bundar, panggul tengah dan pintu bawah panggul luas, diameter transversal > diameter AP
• Panggul antropoid
• – Diameter AP > diameter transversal, arkus pubis sedikit menyempit.
• Panggul android
• – PAP seperti segitiga (sempit ke depan), spina iskiadika menonjol, arkus pubis sempit
• Panggul platipelloid
• – Diameter AP << diameter transversal, arkus pubis luas

  

DIAGNOSIS

  Anamnesis :

• Riwayat trauma, riwayat persalinan sebelumnya, riwayat penyakit yang berhubungan.

  Pemeriksaan fsik : • Habitus : kifosis, skoliosis dll.

• Kemajuan persalinan yang berlangsung lama tanpa disertai penurunan kepala dengan his baik.

  Pelvimetri klinik

• Pemeriksaan penunjang • Pelvimetri Rx  bahaya bagi janin.

JENIS KELAINAN

  Kesempitan pada pintu atas panggul

• • Konjugata vera < 10 cm atau diameter transversa

  < 12 cm Kesempitan pada pintu tengah panggul
• Bila distansia interspina + diameter sagitalis

  posterior < 13,5 cm atau diameter interspina

  iskiadika < 8 cm.

  Kesempitan pada pintu bawah panggul

• Jarang tanpa disertai kesempitan pada pintu tengah panggul. _o
• Bila arkus pubis < 90 , sehingga distansia tuberum mengecil.

  

KOMPLIKASI

• Maternal :
• – Partus lama  dehidrasi, asidosis, infeksi intrapartum
• – Terbentuk lingkaran retraksi patologik (ruptura uteri mengancam)
• – Penekanan jalan lahir oleh kepala janin  gangguan sirkulasi  nekrosis  fstula
• Fetal :
• – Peningkatan risiko kematian perinatal
• – Risiko terjadi prolaps tali pusat
• – Moulage hebat pada kepala dapat mengakibatkan perdarahan intrakranial.
• – Fraktur os parietal akibat penekanan oleh

DISTOSIA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS

• Vulva :
• – Edema

  – Stenosis vulva : akibat perlukaan & radang 

  episiotomi
• – Tumor/kista/abses
• Vagina :
• – Stenosis vagina/septum vagina
• – Tumor vagina
• Serviks uteri :

• – Disfungsional uteri karena parut pada serviks

• – Karsinoma serviks uteri
• Uterus :
• – Mioma uteri
• Ovarium :

DISTOSIA MIOMA UTERI

• Distosia terjadi karena :
• – Letak mioma menghalangi jalan lahir
• – Terdapat kelainan letak janin
• – Adanya inersia uteri
>Penanganan : sesuai keadaan klinis, bila mioma menjadi halangan jalan lahir lakukan seksio sesarea.
• Miomektomi setelah seksio sesarea : risiko perdarahan & infeksi saat nifas

  Kesimpulan

• Distosia disebabkan 3 faktor (3P):
• – Power – Passenger – Passage

• • Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan

  penatalaksanaan ( kapan merujuk?)