Appendix Gambaran Citra Tubuh Pasien Pasca Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Ruang Fisioterapi dan Poly Bedah Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, Medan Appendix
48
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya telah diminta dan memberi ijin
untuk berperan serta sebagai
responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Citra Tubuh Pasien
Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Rumah Sakit Tingkat II Putri
Hijau, Medan”.
Peneliti telah menjelaskan tentang penelitianya yang akan dilaksanakan.
Saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi
Gambaran Citra Tubuh Pasien Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di
Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, Medan. Peneliti akan memberi format
petunjuk dan cara pengisian pertanyaan.
Saya mengerti bahwa resiko yang mungkin terjadi sangat kecil. Saya
berhak untuk menghentikan penelitian ini tanpa adanya hukuman atau kehilangan
hak, khususnya perlakuan yang merugikan bagi saya. Saya mengerti bahwa
catatan mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin
dengan legal. Semua subjek yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya
dipergunakan untuk kepentingan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan
lagi akan dimusnakan. Hanya peneliti yang mengetahui kerahasiaan data.
Demikianlah secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya bersedia berperan dalam penelitian ini.
Medan,
Oktober 2013
Peneliti
Laura Sri Hamdani Sitepu
(Responden)
Universitas Sumatera Utara
49
Kode:
Tanggal:
Petunjuk Umum Pengisian
1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist
(v) pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
1. Kuesioner Data demografi
1. Umur :
Tahun
2. Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3. Pekerjaan:
Tidak Bekerja
PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta
Lain-lain
4. Status Pernikahan:
Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Cerai
Universitas Sumatera Utara
50
2. Kuesioner Gambaran Citra Tubuh (Body Image) Pasien Post
Operasi FrakturAnggota Gerak Bawah
No
Pernyataan
1.
Saya menyadari bahwa tampilan kaki
Ya
Tidak
saya berubah setelah dioperasi.
2.
Saya tetap bersosialisasi dengan orang
lain , meskipun kaki saya tidak seperti
sebelum dioperasi.
3.
Saya merasa tak masalah dengan bentuk
kaki saya sekarang.
4.
Saya tidak suka orang lain
memperhatikan ukuran kaki saya.
5.
Beberapa orang menganggap saya aneh
dengan ukuran kaki saya sekarang.
6.
Saya tersinggung ketika orang
memandang kearah kaki saya
7.
Jika saya punya kemampuan, saya ingin
mengubah bentuk kaki saya.
8.
Saya merasa keluarga saya dan pasangan
saya memandang saya berbeda dengan
bentuk kaki saya sekarang.
9.
Meskipun kaki saya sudah dioperasi, saya
masih tetap dapat mengembangkan
kemampuan saya.
10.
Saya tetap bercita-cita melakukan sesuatu
yang lebih baik meskipun kaki saya tidak
seperti sebelum dioperasi.
11.
Saya merasa bahwa kemampuan kaki
saya jauh berkurang setelah saya
dioperasi.
Universitas Sumatera Utara
51
12.
Saya tidak mengurung diri meskipun
kemampuan kaki saya tidak sama seperti
sebelum dioperasi.
13.
Saya merasa masih dapat berprestasi
dengan keadaan kaki saya saat ini.
14.
Saya menghindari percakapan yang
berhubungan dengan penurnan
kemampuan saya setelah dioperasi.
15.
Saya merasa diri saya lemah ketika orang
lain membantu saya dalam beraktivitas.
16.
Saya merasa orang lain menganggap saya
tidak mampu melakukan apa-apa karena
kaki saya cacat.
17.
Meskipun kaki saya sudah dioperasi.
Kaki saya masih dapat berfungsi.
18.
Saya tetap dapat melakukan aktivitas
seperti biasa sama seperti sebelum
dioperasi.
19.
Saya tersinggung saat orang lain menolak
bantuan saya karena melihat saya cacat.
20.
Saya merasa keluarga dan atau pasangan
saya membatasi aktivitas saya setelah
kaki saya dioperasi.
21.
Saya tidak dapat menyesuaikan diri di
lingkungan saya.
22.
Saya merasa orang lain pasti akan
langsung membicaraka saya, saat saya
lewat dihadapan orang tersebut.
23.
Saya terus-menerus merasa sedih dengan
tampilan bentuk kaki saya.
Universitas Sumatera Utara
52
24.
Saya merasa bentuk kaki saya saat ini
adalah sebuah tanda kegagalan dalam
hidup saya.
25.
Saya merasa diasingkan di lingkungan
saya dengan bentuk kaki saya sekarang.
26.
Jika waktu bisa diputar, saya berharap
kaki saya dapat kembali ke bentuk
sebelum dioperasi.
27.
Saya merasa orang lain meremehkan saya
setelah dioperasi.
28.
Saya merasa teman-teman saya menjauhi
saya karena fungsi kaki saya tidak
optimal setelah dioperasi.
29.
Saya merasa orang lain lebih
memperdulikan saya saat ini.
30.
Saya masih pergi mengunjungi undangan
sama seperti sebelum kaki saya dioperasi.
31.
Saya meras orang lain mau membantu
saya karena kasihan.
32.
Saya tidak berharga lagi bagi orang lain
setelah saya dioperasi.
33.
Saya tidak bergantung kepada orang lain
meskipun kaki saya sudah dioperasi.
34.
Orang lain mencaci maki saya karena
saya cacat.
Universitas Sumatera Utara
53
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Laura Sri Hamdani Sitepu
Tempat Tanggal Lahir
: Binjai, 19 Oktober 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln. Jamin Ginting Gg sempit no.5 Padang Medan.
Nama Ayah
: Juara Bagas Hamonangan Sitepu
Nama Ibu
: Darna Br Ginting
Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003
: SD Swasta Santo Xaverius 2 Kabanjahe
2. 2003 - 2006
: SMP Negeri 1 Kabanjahe
3. 2006 - 2009
: SMA Negeri 1 Tigapanah
4. 2009 - 2012
: Akademi Keperawatan Kesdam I/Bukit Barisan Medan
5. 2012 – Sekarang
: Program ekstensi S1 Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
54
Universitas Sumatera Utara
55
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
Universitas Sumatera Utara
61
Universitas Sumatera Utara
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya telah diminta dan memberi ijin
untuk berperan serta sebagai
responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Citra Tubuh Pasien
Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Rumah Sakit Tingkat II Putri
Hijau, Medan”.
Peneliti telah menjelaskan tentang penelitianya yang akan dilaksanakan.
Saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi
Gambaran Citra Tubuh Pasien Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di
Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, Medan. Peneliti akan memberi format
petunjuk dan cara pengisian pertanyaan.
Saya mengerti bahwa resiko yang mungkin terjadi sangat kecil. Saya
berhak untuk menghentikan penelitian ini tanpa adanya hukuman atau kehilangan
hak, khususnya perlakuan yang merugikan bagi saya. Saya mengerti bahwa
catatan mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin
dengan legal. Semua subjek yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya
dipergunakan untuk kepentingan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan
lagi akan dimusnakan. Hanya peneliti yang mengetahui kerahasiaan data.
Demikianlah secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya bersedia berperan dalam penelitian ini.
Medan,
Oktober 2013
Peneliti
Laura Sri Hamdani Sitepu
(Responden)
Universitas Sumatera Utara
49
Kode:
Tanggal:
Petunjuk Umum Pengisian
1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist
(v) pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
1. Kuesioner Data demografi
1. Umur :
Tahun
2. Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3. Pekerjaan:
Tidak Bekerja
PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta
Lain-lain
4. Status Pernikahan:
Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Cerai
Universitas Sumatera Utara
50
2. Kuesioner Gambaran Citra Tubuh (Body Image) Pasien Post
Operasi FrakturAnggota Gerak Bawah
No
Pernyataan
1.
Saya menyadari bahwa tampilan kaki
Ya
Tidak
saya berubah setelah dioperasi.
2.
Saya tetap bersosialisasi dengan orang
lain , meskipun kaki saya tidak seperti
sebelum dioperasi.
3.
Saya merasa tak masalah dengan bentuk
kaki saya sekarang.
4.
Saya tidak suka orang lain
memperhatikan ukuran kaki saya.
5.
Beberapa orang menganggap saya aneh
dengan ukuran kaki saya sekarang.
6.
Saya tersinggung ketika orang
memandang kearah kaki saya
7.
Jika saya punya kemampuan, saya ingin
mengubah bentuk kaki saya.
8.
Saya merasa keluarga saya dan pasangan
saya memandang saya berbeda dengan
bentuk kaki saya sekarang.
9.
Meskipun kaki saya sudah dioperasi, saya
masih tetap dapat mengembangkan
kemampuan saya.
10.
Saya tetap bercita-cita melakukan sesuatu
yang lebih baik meskipun kaki saya tidak
seperti sebelum dioperasi.
11.
Saya merasa bahwa kemampuan kaki
saya jauh berkurang setelah saya
dioperasi.
Universitas Sumatera Utara
51
12.
Saya tidak mengurung diri meskipun
kemampuan kaki saya tidak sama seperti
sebelum dioperasi.
13.
Saya merasa masih dapat berprestasi
dengan keadaan kaki saya saat ini.
14.
Saya menghindari percakapan yang
berhubungan dengan penurnan
kemampuan saya setelah dioperasi.
15.
Saya merasa diri saya lemah ketika orang
lain membantu saya dalam beraktivitas.
16.
Saya merasa orang lain menganggap saya
tidak mampu melakukan apa-apa karena
kaki saya cacat.
17.
Meskipun kaki saya sudah dioperasi.
Kaki saya masih dapat berfungsi.
18.
Saya tetap dapat melakukan aktivitas
seperti biasa sama seperti sebelum
dioperasi.
19.
Saya tersinggung saat orang lain menolak
bantuan saya karena melihat saya cacat.
20.
Saya merasa keluarga dan atau pasangan
saya membatasi aktivitas saya setelah
kaki saya dioperasi.
21.
Saya tidak dapat menyesuaikan diri di
lingkungan saya.
22.
Saya merasa orang lain pasti akan
langsung membicaraka saya, saat saya
lewat dihadapan orang tersebut.
23.
Saya terus-menerus merasa sedih dengan
tampilan bentuk kaki saya.
Universitas Sumatera Utara
52
24.
Saya merasa bentuk kaki saya saat ini
adalah sebuah tanda kegagalan dalam
hidup saya.
25.
Saya merasa diasingkan di lingkungan
saya dengan bentuk kaki saya sekarang.
26.
Jika waktu bisa diputar, saya berharap
kaki saya dapat kembali ke bentuk
sebelum dioperasi.
27.
Saya merasa orang lain meremehkan saya
setelah dioperasi.
28.
Saya merasa teman-teman saya menjauhi
saya karena fungsi kaki saya tidak
optimal setelah dioperasi.
29.
Saya merasa orang lain lebih
memperdulikan saya saat ini.
30.
Saya masih pergi mengunjungi undangan
sama seperti sebelum kaki saya dioperasi.
31.
Saya meras orang lain mau membantu
saya karena kasihan.
32.
Saya tidak berharga lagi bagi orang lain
setelah saya dioperasi.
33.
Saya tidak bergantung kepada orang lain
meskipun kaki saya sudah dioperasi.
34.
Orang lain mencaci maki saya karena
saya cacat.
Universitas Sumatera Utara
53
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Laura Sri Hamdani Sitepu
Tempat Tanggal Lahir
: Binjai, 19 Oktober 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln. Jamin Ginting Gg sempit no.5 Padang Medan.
Nama Ayah
: Juara Bagas Hamonangan Sitepu
Nama Ibu
: Darna Br Ginting
Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003
: SD Swasta Santo Xaverius 2 Kabanjahe
2. 2003 - 2006
: SMP Negeri 1 Kabanjahe
3. 2006 - 2009
: SMA Negeri 1 Tigapanah
4. 2009 - 2012
: Akademi Keperawatan Kesdam I/Bukit Barisan Medan
5. 2012 – Sekarang
: Program ekstensi S1 Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
54
Universitas Sumatera Utara
55
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
Universitas Sumatera Utara
61
Universitas Sumatera Utara