GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN

  LAMPIRAN 1 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK

SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN

  2015 Tanggal Periksa : Nama Pemeriksa : A.

IDENTITAS RESPONDEN

  Nama anak : Nama sekolah : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

  2. Perempuan Tanggal lahir : (tanggal-bulan-tahun) Umur : (tahun-bulan) No. Hp :

  B.

   INFORMASI RESPONDEN Frekuensi makan utama anak : 1.

  ≥ 2 kali sehari 2. < 2 kali sehari Frekuensi makan selingan anak : 1.

  ≥ 1 kali sehari

  

2. Tidak ada

Penghasilan orang tua : 1. > 1,5 juta rupiah/kapita/bulan 2. < 1,5 juta rupiah/kapita/bulan Pendidikan terakhir ibu : 1. Tidak sekolah/ tamat SD/ tamat SMP 2. tamat SMA/ tamat SMK 3. tamat diploma/ tamat sarjana

C. STATUS GIZI

  Berat badan : kg Tinggi badan : cm

  IMT : kg cm

  2 � Status gizi : 1. Z-scores < -3 SD

  2. Z-scores -3 SD sampai dengan < -2 SD

  3. Z-scores -2 SD sampai dengan 1 SD

  4. Z-scores > 1 SD sampai dengan 2 SD

  5. Z-scores > 2 SD

D. PEMERIKSAAN INTRAORAL

  

Keterangan: 1 = gigi karies; 2 = gigi dengan tumpatan dan ada karies; 3 = gigi dengan

tumpatan dan tidak ada karies; 4= gigi yang hilang akibat karies

Nilai DMF-T D (kode 1 dan 2) =

  M (kode 4) = F (kode 3) = ∑ DMF-T =

  18 17 16 15 14 13 12

  11 21 22 23 24 25 26

  27

  28 48 47 46 45 44 43 42

  41 31 32 33 34 35 36

  37

  38

  LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI CALON SUBJEK

PENELITIAN

  Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan saya Rica Savitri, mahasiswi yang

sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi USU

Medan dan ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu dapat mengijinkan ananda …..................... untuk berpartisipasi sebagai

subjek penelitian saya mengenai “GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN

STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB

C KOTA MEDAN”.

  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui status karies dan status gizi pada

anak sindrom Down usia 12-18 tahun. Dalam penelitian ini akan dilakukan beberapa

pemeriksaan meliputi pemeriksaan berat badan dan tinggi badan, serta pemeriksaan

rongga mulut mengenai ada tidaknya gigi berlubang. Adapun ketidaknyamanan yang

akan dialami anak dalam prosedur penelitian ini yaitu anak membuka mulut

cenderung lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi anak yang ada di rongga mulut.

Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah mendapatkan data mengenai kondisi

gizi dan rongga mulut anak anda serta saran dalam upaya menjaga kesehatan anak.

Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat digunakan sebagai dasar

program pemerintah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut anak untuk

meningkatkan kualitas hidup anak sindroma Down.

  Jika ananda dari Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi

subjek penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.

Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu

dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini

berlangsung. Semoga keterangan yang telah saya berikan cukup jelas dan dapat

dimengerti dengan baik. Atas kesediaan ananda dari Bapak/Ibu untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini saya mengucapkan terima kasih.

  Medan, Rica Savitri Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara No Hp: 0831 9787 7078

  LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

  Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak

saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul “GAMBARAN STATUS

KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-

18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN” dengan sadar dan tanpa paksaan saya

  

bersedia megijinkan anak saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketuai oleh

Rica Savitri sebagai mahasiswi FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika

merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

  Medan, ......................2015 Tanda tangan, (................................................) Orang tua dari ............................

  LAMPIRAN 4 JADWAL KEGIATAN Bulan NO Kegiatan Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret

  1 Penelusuran x x x x Kepustakaan

  2 Pembuatan x x x x x x x x x x x x x x Proposal

  3 Seminar x Proposal

  4 Persiapan x x x Penelitian

  5 Pengumpulan x x x Data

  6 Pengolahan x x x Data

  7 Analisis Data x x x

  Universitas Sumatera Utara

  8 Penulisan Laporan Penelitian x x x

  9 Seminar Hasil x

10 Perbaikan dan Penyerahan Laporan

   x x

  Universitas Sumatera Utara

  LAMPIRAN 5 SURAT IZIN SURVEI PENELITIAN

  LAMPIRAN 6 SURAT IZIN PENELITIAN MAHASISWA

  LAMPIRAN 7 SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANA PENELITIAN BIDANG KESEHATAN

  LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENELITIAN

  LAMPIRAN 9

DATA PENELITIAN

2 Abdi Kasih

  Anita Nainggolan P

  2 Rendah

  2

  Sangat Kurus

  ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 24 140 12,24

  11 Karya Tulus Edo J Sitepu L 12 11

  Sangat Rendah

  4 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 35 143 17,11 Normal

  17

  4 Sedang

  10 Karya Tulus

  14

  4

  25 139 12,93 Sangat Kurus

  7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tinggi

  12

  Teguh Fernandus L

  9 Karya Tulus

  6 Tinggi

  6

  Tulus Meilani Gracia P

  1

  3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 38 147 17,58 Normal

  15

  2 Rendah Universitas Sumatera Utara

  2

  16,02 Kurus

  8 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 39 156

  17

  15 Markus Ade P

  4 Sedang

  4

  3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tinggi 33 149 14,86 Kurus

  Ferianta Ginting L

  ≥ 1 kali sehari Tidak Miskin Tinggi 45 149

  14 Karya Tulus

  4 Sedang

  4

  42 160 16,4 Kurus

  5 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang

  18

  Golda Pertiwi P

  13 Karya Tulus

  1 Sangat Rendah

  20,27 Normal

  2 ≥ 2 kali sehari

  No. Sekolah Nama JK Umur

  Sri Nurmalasari P

  2

  3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 40 156 16,43 Normal

  16

  3 Abdi Kasih Angel P

  18 Sangat Tinggi

  18

  Sangat Kurus

  5 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 30 159 11,86

  16

  52 164 19,33 Normal Sangat Rendah

  4 Abdi Kasih Windo L

  3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang

  15

  1 Abdi Kasih Adil L

  Gigi Thn Bln

  Status Karies

  Gizi D M F DMFT

  IMT Status

  Ibu BB TB

  Ngemil Ekonomi Pendidikan

  Makan Utama

  2 Rendah

  17

  15

  6 Al-Azhar Bagus L 12 11 ≥ 2 kali sehari

  8 Al-Azhar M. Rahmat L

  5 Tinggi

  5

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang 34 137 18,11 Normal

  9 ≥ 2 kali sehari

  14

  7 Al-Azhar Adil L

  19,7 Normal Sangat Rendah

  ≥ 1 kali sehari Tidak Miskin Sedang 42 146

  2 Rendah

  7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 44 168 15,5

  1

  1

  26 148 11,86 Sangat Kurus

  7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah

  12

  5 Abdi Kasih Putra L

  6 Tinggi

  4

  2

  Sangat Kurus

12 Karya

  16 Markus Husnia Gultom P

  19,4 Normal

  Tidak Miskin Tinggi 65 161

  4 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada

  15

  29 TPI Yasmin Afifah P

  3 Sedang

  3

  ≥ 1 kali sehari Miskin Tinggi 31 149 13,9 Kurus

  12 < 2 kali sehari

  28 TPI Fadhillah Aflah P

  2 Rendah

  2

  45 152

  1

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang

  14 ≥ 2 kali sehari

  27 TPI M. Adi Wira L

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang 50 173 16,7 Normal Sangat Rendah

  2 ≥ 2 kali sehari

  13

  26 TPI Dimas L

  1 Sangat Rendah

  1

  ≥ 1 kali sehari Tidak Miskin Sedang 35 141 17,6 Normal

  5 ≥ 2 kali sehari

  25,07 Gemuk

  1 Sangat Rendah

  Reza Hanif M L

  6 Tinggi

  4

  Sedang 33 149 14,86 Kurus

  4 ≥ 2 kali Tidak Ada Miskin

  13

  34 YPAC Desi P

  3 Sedang

  3

  Tidak Miskin Sedang 32 150 14,22 Kurus

  7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada

  12

  33 YPAC Anggi P

  6

  30 TPI Mayreza L

  Sangat Kurus

  23 139 11,9

  1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah

  13

  32 TPI Arvin L

  2 Rendah

  2

  32 146 15,01 Normal

  31 TPI M. Thoyyib L 12 10 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tinggi

  22,05 Normal Sangat Rendah

  8 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 63 169

  18

  12

  25 Negeri Pembina

  13

  11 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 35 146 16,4 Kurus

  18,32 Normal

  1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 38 144

  14

  20 Muzdalifah Tumin L

  2 Rendah

  2

  6 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 39 143 19,07 Normal

  13

  19 Muzdalifah Anggreini P

  3 Sedang

  3

  15

  8 Sangat Tinggi

  18 Muzdalifah M. Fauzi L

  1 Sangat Rendah

  1

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang 58 165 21,3 Normal

  8 ≥ 2 kali sehari

  17

  17 Markus M. Sahlan L

  3 Sedang

  3

  Tidak Miskin Tinggi 36 155 14,9 Kurus

  1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada

  8

  21 Negeri Pembina

  2 Rendah

  Rahmad Ridwan L

  2

  18 Normal

  Tidak Miskin Sedang 40 149

  7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada

  12

  24 Negeri Pembina Fauzi Akmal L

  5 Tinggi

  5

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang 30 148 13,69 Sangat Kurus

  8 ≥ 2 kali sehari

  13

  23 Negeri Pembina

  Maulida Khairina P

  4 Sedang

  4

  ≥ 1 kali sehari Tidak Miskin Sedang 32 152 13,85 Kurus

  8 ≥ 2 kali sehari

  12

  Sellyna Utami P

  22 Negeri Pembina

  1 Sangat Rendah

  1

  ≥ 1 kali sehari Miskin Sedang 38 148 17,34 Normal

  6 < 2 kali sehari

  16

  4 Sedang Universitas Sumatera Utara sehari Sangat

  ≥ 2 kali

  35 YPAC Nuriyanti P

  15 3 sehari Tidak Ada Miskin Rendah 40 154 16,86 Normal

  1

  1 Rendah Fenny

  ≥ 2 kali

  36 YPAC Helena P

  2

  2 Rendah Tidak

  18 11 sehari Tidak Ada Miskin Sedang 42 159 16,61 Normal

  Sangat ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  37 YPAC Dita P

  13 4 sehari sehari Miskin Tinggi 66 151 Rendah 28,9 Obesitas

  Saskia ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  38 YPAC Salsadina P

  13 5 sehari sehari Miskin Tinggi 60 163

  1

  1 22,58 Gemuk

  2 Rendah < 2 kali ≥ 1 kali

  39 YPAC Agitya P sehari sehari Miskin Sedang 33 141 16,59 Normal

  4 Sedang

  12

  2 2 2 0

  Ryan Tidak

  ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  40 YPAC Prambudi L

  14 4 sehari sehari Miskin Tinggi 45 143

  4

  4 Sedang

  22 Normal Tidak

  ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  41 YPAC M. Audri L

  13 1 sehari sehari Miskin Tinggi 41 149 18,6 Normal

  5

  1

  6 Tinggi Tidak

  ≥ 2 kali ≥ 1 kali Andika Rizki L

  13 6 sehari sehari Miskin Tinggi 40 148

  6

  6 Tinggi

42 YPAC

  18,26 Normal Sangat

  ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  43 YPAC Aziansyah L 14 sehari sehari Miskin Sedang Kurus

  4

  4 Sedang 28 140 14,28 ≥ 2 kali ≥ 1 kali

  44 YPAC Nursifah P

  16 4 sehari sehari Miskin Sedang 33 133 18,65 Normal

  1

  3 Sedang

  2 Imam Tidak

  ≥ 2 kali

  45 YPAC Anugrah L 14 sehari Tidak Ada Miskin Tinggi 43 148 19,6 Normal

  3

  3 Sedang Universitas Sumatera Utara