LAPORAN PENDAHULUAN Luka Bakar A

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)

Oleh :
PUTU EKA TRISNANDA OKTAPIANI
P07120013004
3.1 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
1

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH
I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
(Moenajar, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio
aktif (Wong, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka

2

bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,
petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka

ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar :
1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar
yang
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini ,
spesialistik serta individual
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program
rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).
B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)

3

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas
permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung
saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan

yang

mengenai

bagian

superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti

folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu

4

atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena
koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang

tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c.

Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a. Rule of Nine
1) Kepala dan leher

: 9%

5

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%

i. Total

: 100%

b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram
Lund dan Browder sebagai berikut :

C. Fase Combustio/Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera

6

inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase

akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a.

Proses inflamasi dan infeksi.

b.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.

c.

Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur
D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau
menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.

7

Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder
besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

Pathway
1.
Bahan Kimia

Termis

Radiasi

8

Listrik/petir

Biologis
Pada Wajah

LUKA BAKAR

Di ruang
tertutup
Keracunan gas
CO
CO mengikat
Hb
Hb tidak
mampu
mengikat O2

Kerusakan
mukosa
Oedema laring
Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Masalah
Keperawatan:

Psikologis

 Gangguan Citra Tubuh
 Defisiensi pengetahuan
 Anxietas

Kerusakan kulit
Penguapan
meningkat
Peningkatan pembuluh darah
kapiler

Masalah
Keperawatan:
 Resiko infeksi
 Nyeri akut
 Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein)

Masalah
Keperawatan:

Hipoxia otak
Tekanan onkotik menurun.
Tekanan
hidrostatik
meningkat

MK: ketidak
efektifan pola
nafas

 Hambatan mobilitas fisik

Cairan intravaskuler
menurun
Masalah Keperawatan:

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi



Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Gagal ginjal

Gagal
hepar

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal
jantung

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

MK:
Ketidakseimbanga
n njutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

E. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi

9

elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium

10

serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan
serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka
bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh
jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal.
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah.
Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin
bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin
dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan
gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
F. Manifestasi Klinis
Kedalaman dan
Penyebab Luka Bakar

Bagian Kulit
Yang terkena

Gejala

Penampilan
Luka

Perjalanan
Kesembuhan

Derajat Satu
Tersengat matahari
Terkena Api dengan
intensitas rendah

Epidermis

Kesemuta
Hiperestesia
(super
sensitive)
Rasa nyeri
mereda jika
didinginkan

Memerah;menjad
i putih jika
ditekan
Minimal atau
tanpa edema

Kesembuhan
lengkap dalam
waktu satu minggu
Pengelupasan kulit

Derajat Dua

Epidermis dan
Bagian

Nyeri

Melepuh, dasar
luka berbintik –

Kesembuhan luka
dalam waktu 2 – 3

11

Tersiram air mendidih
Terbakar oleh nyala api

Dermis

Hiperestesia
Sensitif
terhadap udara
yang dingin

bintik
merah,epidermis
retak, permukaan
luka basah
Edema

minggu
Pembentukan
parutdan
depigmentasi
Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi derajat tiga

Derajat Tiga
Terbakar nyala api
Terkena cairan
mendidihdalam waktu
yang lama
Tersengat arus listrik

Epidermis,
Keseluruhan
Dermis dan
kadang –
kadang
jaringan
subkutan

Tidak terasa
nyeri
Syok
Hematuri dan
kemungkinan
hemolisis
Kemungkin
terdapat luka
masuk dan
keluar (pada
luka bakar
listrik)a

Kering ;luka
bakarberwarna
putih seperti
badan kulit atau
berwarna gosong.
Kulit retak
dengan bagian
kulit yang tampak
edema

Pembentukan eskar
Diperlukan
pencangkokan
Pembentukan parut
dan hilangnya
kountur serta fungsi
kulit.
Hilangnya jari
tangan atau
ekstermitas dapat
terjadi

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin

12

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Hapusan Luka
l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak
H. Penatalaksanaan Luka Bakar
Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar
serta pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani
kehilangan cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi
buatan.Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau
kering.Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan.Luka baka berat
memerlukan debridement luka dan transpalasi.
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke
air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar
ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel

13

jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan
mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi
syok segera di lakukan resusitasi ABC.
a) Pernafasan:
1) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi 
Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
b) Sirkulasi
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
a. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien
tidak sadar.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.
b. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
c. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal yaitu
dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan:

14

silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium
providon.
9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
10. Resusitasi cairan  Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam
Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam
Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun

: BB x 100 cc

1 – 3 tahun

: BB x 75 cc

3 – 5 tahun

: BB x 50 cc

½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa

: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
11. Monitor urine dan CVP.
12. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

15

13. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
I. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika
derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan
nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder
akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai
oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena
sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.
II.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENGKAJIAN

16

1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun
memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen
K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat
dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3.

Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa
fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut
(48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien
pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga

17

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii;
partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :

18

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien
ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam
pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan
mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya
infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

19

terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien
terhadap penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas
luka bakar

20

2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi

21

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”
2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu
luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti
telah diuraikan dimuka.
3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher
dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika
mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar
yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,
kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh

1 th

2 th

Dewasa

Kepala leher

18%

14%

9%

22

Ekstrimitas

atas

18%

18%

18 %

Badan depan

18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

27%

31%

30%

1%

1%

1%

(kanan dan kiri)

Ektrimitas

bawah

(kanan dan kiri)
Genetalia
B.

Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

C.

Perencanaan Keperawatan
Rencana Keperawatan

Diagnosa
Keperawatan

Kekurangan
volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC

Intervensi

NIC

 Fluid balance

Fluid Management

 Hydration

Timbang


 Nutritional Status:
Food

and

Intake

Fluid

popok/pembalut
diperlukan


Kriteria Hasil :

jika

Pertahankan

catatan

intake dan output yang

23

Mempertahankan


akurat
Monitor status hidrasi



urine output sesuai


dengan usia dan BB,

(kelembaban membran

BJ urine normal, HT

mukosa, nadi adekuat,

normal

tekanan

Tekanan darah, nadi,

ortostatik),

suhu

diperlukan

tubuh

dalam

Tidak

ada

tanda

Monitor vital sign


Monitor

tanda-

dehidrasi,

elastisitas

masukan

makanan/cairan

turgor

hitung

kulit baik, membran

harian

mukosa

jika



batas normal


darah

lembab,

dan

intake

kalori

Kolaborasikan

tidak ada rasa haus



yang berlebihan

pemberian cairan IV


Monitor status nutrisi


Berikan cairan IV pada
suhu ruangan


Dorong masukan oral


Berikan

penggantian

nesogatrik

sesuai

output
Dorong keluarga untuk


membantu

pasien

makan
Tawarkan


snack

(jus

buah, buah segar)
Kolaborasi


dengan

dokter
Atur


kemungkinan

tranfusi


24

Persiapan

untuk

tranfusi

Hypovolemia Management
Monitor


status

termasuk

cairan

intake

dan

output cairan


Pelihara IV line


Monitor tingkat Hb dan
hematokrit


Monitor tanda vital


Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan


Monitor berat badan


Dorong

pasien

untuk

menambah intake oral
Pemberian


cairan

IV

monitor adanya tanda
dan

gejala

kelebihan

volume cairan
Monitor adanya tanda


gagal ginjal

Resiko infeksi NOC

NIC

berhubungan

 Immune Status

Infection

dengan

 Knowledge

hilangnya
barier

Infection control
kulit

 Risk control

25

Control

(Kontrol

: Infeksi)


Bersihkan

lingkungan

setelah dipakai pasien

dan
terganggunya

lain

respons imun.

Kriteria Hasil :


Pertahankan


Klien

bebas

tanda

dan

dari
gejala

isolasi
Batasi pengunjung bila


infeksi

perlu

Mendeskripsikan


proses



penularan

pengunjung

untuk

mempengaruhi

berkunjung dan setelah
serta

Gunakan

untuk

sabun

antimikrobia untuk cuci

mencegah timbulnya

tangan

infeksi

Cuci


Jumlah

saat

meninggalkan pasien


kemampuan

tangan

berkunjung

Menunjukkan

leukosit

tangan

setiap

sebelum dan sesudah

dalam batas normal


pada

mencuci

penatalaksanaannya



Instruksikan

penyakit, faktor yang
penularan



teknik

Menunjukkan

tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung

perilaku hidup sehat



tangan

sebagai

alat

pelindung
Pertahankan


lingkungan
selama

aseptik
pemasangan

alat
Ganti letak IV perifer


dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum


Gunakan
intermiten
menurunkan

26

kateter
untuk
infeksi

kandung kencing
Tingkatkan


intake

nutrisi
Berikan


antibiotik

terapi
bila

perlu

infection

protection

(proteksi

terhadap

infeksi)
Monitor


tanda

dan

gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor


hitung

granulosit, WBC
Monitor


kerentanan

terhadap infeksi


Pertahankan

teknik

aspesis

pasien

pada

yang beresiko
Pertahankan


teknik

isolasi k/p
Berikan perawatan kulit


pada area epidema
Inspeksi


kulit

membran
terhadap

dan

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
Inspeksi


kondisi

luka/insisi bedah
Dorong


masukkan

nutrisi yang cukup


27

Dorong

masukkan

cairan


Dorong istirahat


Instruksikan

pasien

untuk minum antibiotik
sesuai resep


Ajarkan

pasien

dan

keluarga

tanda

dan

gejala infeksi
Ajarkan


cara

menghindar infeksi
Laporkan


kecurigaan

infeksi


Nyeri

akut NOC :

berhubungan
dengan
inflamasi dan
kerusakan
jaringan

Laporkan kultur positif

NIC :

 Pain Level,

 Paint management

 pain control,

1. Lakukan pengkajian nyeri

 comfort level
Setelah
tinfakan

secara

dilakukan
keperawatan

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

selama …. Pasien tidak

frekuensi,

mengalami

faktor presipitasi.

nyeri,

dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol
nyeri

(tahu

penyebab

nyeri,

mampu
menggunakan

28

kualitas

dan

2. Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan.
3. Bantu

pasien

dan

keluarga untuk mencari
dan

menemukan

tehnik

dukungan.

nonfarmakologi

4. Kontrol lingkungan yang

untuk

mengurangi

nyeri,

mencari

bantuan).
bahwa

nyeri

seperti

suhu

pencahayaan

dan kebisingan.

berkurang 5. Kurangi faktor presipitasi

dengan

nyeri.

menggunakan

6. Kaji

manajemen nyeri.
3. Mampu

mempengaruhi

ruangan,

2. Melaporkan
nyeri

dapat

mengenali

nyeri

tipe

dan

sumber

nyeri untuk menentukan
intervensi.

(skala, 7. Ajarkan

tentang

teknik

intensitas, frekuensi

non farmakologi: napas

dan tanda nyeri).

dala, relaksasi, distraksi,

4. Menyatakan
nyaman

rasa

setelah 8. Berikan analgetik untuk

nyeri berkurang.
5. Tanda

vital

mengurangi nyeri: ……...

dalam 9. Tingkatkan istirahat.

rentang normal.
6. Tidak

kompres hangat/ dingin.

mengalami

gangguan tidur

10.

Berikan

tentang

informasi

nyeri

seperti

penyebab nyeri, berapa
lama

nyeri

akan

berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan

dari

prosedur.
11.

Monitor

sebelum

vital
dan

pemberian
pertama kali

29

sign

sesudah
analgesik

Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan lesi
pada kulit

NOC :

NIC :

 Tissue Integrity : Skin

 Pressure Management

and

Mucous

Membranes

untuk

Setelah
tindakan

pasien

menggunakan

dilakukan

pakaian yang longgar.

keperawatan

2. Hindari kerutan pada

selama…..
integritas

1. Anjurkan

kerusakan
kulit

tempat tidur.

pasien

3. Jaga kebersihan kulit

teratasi dengan kriteria

agar tetap bersih dan

hasil:

kering.

1. Integritas
yang

kulit

baik

bisa

dipertahankan

setiap dua jam sekali.
kulit

akan

adanya kemerahan .

elastisitas,

6. Oleskan

temperatur,

atau

derah yang tertekan .

pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit.
jaringan

baik.

proses

perbaikan

kulit

mencegah
sedera

berulang.
5. Mampu
melindungi

30

mobilisasi pasien.
8. Monitor status nutrisi
pasien.
pasien

dengan sabun dan air

pemahaman
dalam

7. Monitor aktivitas dan

9. Memandikan

4. Menunjukkan

terjadinya

lotion

minyak/baby oil pada

hidrasi,

dan

pasien

(ubah posisi pasien)
5. Monitor

(sensasi,

3. Perfusi

4. Mobilisasi

kulit

hangat.
10. Kaji lingkungan dan
peralatan
menyebabkan
tekanan.

yang

dan
mempertahankan
kelembaban
dan

kulit

perawatan

alami

Ketidakefektif

NOC :

an pola nafas

 Respiratory

berhubungan

 Respiratory

deformitas

status

dinding dada,

hiperventilasi

:

Airway

patency

keletihan
pernafasan,

Airway Management

status : Ventilation

dengan

otot-otot

NIC :

 Vital sign Status
Setelah
tindakan

dilakukan
keperawatan

selama….ketidakefektifa
n

pola

nafas

pasien

teratasi dengan kriteria
hasil :

1. Buka

jalan

nafas,

gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi
perlunya

pasien
pemasangan

alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu

1. Mendemonstrasika
n batuk efektif dan

6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction

suara nafas yang 7. Auskultasi
bersih, tidak ada

catat

sianosis

tambahan

dan

dyspneu ( mampu 8. Lakukan
mengeluarkan

suara

adanya
suction

nafas,
suara
pada

mayo

sputum,

mampu 9. Berikan bronkodilator bila

bernafas

dengan

perlu

mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara
pursed lips )

kassa basah NACl Lembab

2. Menunjukkan jalan 11. Atur intake untuk cairan
31

nafas yang paten (

mengoptimalkan

klien tidak merasa

keseimbangan

tercekik,
nafas,

irama 12. Monitor
frekuensi

pernafasan dalam
rentang normal ,
tidak

da

suara

nafas abnormal )

respirasi

dan

status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung
dan sekret trakea

3. Tanda Tanda vital
dalam

rentang 2. Pertahankan jalan nafas

normal ( tekanan

yang paten

nadi, 3. Atur

darah,
pernafasan )

peralatan

oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan

posisi

pasien
6. Observasi adanya tandatanda hipoventilasi
7. Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor

TD, nadi, suhu,

dan RR
2. Catat

adanya

fuktuasi

tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan

32

5. Monitor

TD,

sebelum,

nadi,

selama,

RR,
dan

setelah aktivitas
6. Monitor

kualitas

dari

frekuensi

dan

nadi
7. Monitor

irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor

suhu,

warna,

dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad ( tekanan nadi yang
melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik )
13. Identifikasi

penyebab

dari perubahan vital sign
DAFTAR PUSTAKA
A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing
Jogjakarta
Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
33

Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_
BAKAR_3 diakses tanggal 25 Oktober 2015
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses
tanggal 6 Oktober 2015
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

Mengetahui,

Denpasar,

Pembimbing Praktik

Oktober 2015

Mahasiswa

Ns. Luh Gd. Maryati, S.Kep

Pt Eka Trisnanda Oktapiani

NIP.196602011989032002

NIM. P07120013004
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

34

V.M. Endang SP Rahayu, S.Kp., M.Pd
NIP. 195812191985032005

35