Validitas Pad Test (Uji Pembalut) Sebagai Diagnostik Inkontinensia Urin Tipe Stress
Lampiran 1 :
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 :
FORMULIR PENELITIAN
No Sampel :
No RM
:
Rumah Sakit :
Nama
:
Tpt / Tgl Lahir : ………………… Umur :
Suku
:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
:
Berat badan :
Tinggi bdan :
Indeks Massa Tubuh
:
Riwayat Melahirkan :
PSP
:
Vakum
/Forseps:
Operasi SC :
Riwayat Operasi :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 :
LEMBAR PENJELASAN
KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
IbuYth,
Nama saya dr. Obed Paul Andre Simatupang saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan
Pendidikan Spesialias Kebidanan dan Kandungan (OBGIN) FKUSU.
Saya sedang meneliti tentang “Kehandalan Uji Batuk dan Lompat
(Pad Test) sebagai Metode menegakkan Diagnosis
Inkontinensia Urin Tipe Stress ”.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui seberapa besar
kehandalan uji batuk dan lompat (pad test) sebagai metode
menegakkan diagnosis inkontinensia urin tipe stress
Penelitian ini dilakukan terhadap pasien-pasien yang dilakukan
terhadap pasien-pasien rawat jalan di Unit Rawat Jalan Poli
Ginekologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD.dr. Pirngadi
Medan sejak 1 Desember 2014 s/d jumlah sampel terpenuhi.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai metode
alternatif diagnosis bagi pasien, dan juga bermanfaat dalam menilai
kondisi penyakit setelah pengobatan. Lebih lanjut lagi, hasil
nantinya dapat dijadikan data dasar untuk data penelitian
berikutnya. Peneliti menjamin kerahasiaan isi penelitian sepenuhnya
yang merupakan hak pasien. Penelitian ini tidak berbahaya dan
biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Partisipasi reseponden
bersifat sukarela tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan
responden
dapat
mengisi
lembaran-lembaran
persetujuan penelitian dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
ada dengan teliti dan senang hati.
Terimakasih saya ucapkan kepada responden yang telah
berpartisipasi dalam penelitian. Semoga penelitian ini dapat berjalan
dengan baik.
Terimakasih
Universitas Sumatera Utara
Medan, 8 November 2014
Hormat saya
dr. Obed Paul Andre Simatupang
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 :
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK
PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Ny. …………………………………………………….
Umur
: …………………….. tahun
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian :
“Validitas Pad Test (uji Pembalut) sebagai Diagnostik
Inkontinensia Urin tipe Stres”
dan saya sudah memahaminya.
Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan,
………………2014
(Ny. …………………………..)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 :
Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID)
Nama
:
Usia
:
No. MR
:
Tanggal
:
Tandai jawaban dalam setiap pertanyaan
1. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda batuk atau bersin?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang Sekali-sekali
Sering
Hampir tiap kali
2. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda membungkuk atau mengangkat beban?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang
Sekali-sekali Sering
Hampir tiap kali
3. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda jalan cepat, jalan santai atau olahraga?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang
Sekali-sekali Sering
Hampir tiap kali
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 :
Test Pad (Uji Pembalut)
Berat pembalut kering
:
gram
Berat pembalut setelah
:
gram
Penambahan berat pembalut
:
gram
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 :
BIAYA PENELITIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ongkos + Komsumsi pasien
Timbangan 10 kg
Foto copy ATK formulir penelitian
Foto copy seminar usulan
Cetak seminar usulan
CD
Foto copy Hasil penelitian
Cetak hasil penelitian
Jumlah
60 x @Rp. 50.000
1 x @Rp. 200.000
60 x @15 lbr
8 x @40 (Rp. 100)
8 x @ Rp. 15000
1 x @ Rp. 5000
70 x @ 40 exp
10 x @ Rp. 10000
= @ Rp. 3.000.000
= @ Rp. 200.000
= @ Rp. 90.000
= @ Rp. 32.000
= @ Rp. 90.000
= @ Rp.
5.000
= @ Rp. 280.000
= @ Rp. 100.000
Rp.3.797.000
Sumber Dana Penelitian dari peneliti sendiri
Medan, 9 November2014
Menyatakan
Penelitian Utama
(Dr. Obed Paul Andre Simatupang)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9 :
Kel_Usia * QUID Crosstabulation
QUID
Kel_Usia
3
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
3
2
5
10,0%
6,7%
8,3%
24
14
38
80,0%
46,7%
63,3%
3
14
17
10,0%
46,7%
28,3%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Riwayat_Persalinan * QUID Crosstabulation
QUID
Riwayat_Persalinan
Belum pernah
+
Count
% within QUID
PSP
3
2
5
10,0%
6,7%
8,3%
25
22
47
83,3%
73,3%
78,3%
1
0
1
3,3%
,0%
1,7%
1
6
7
3,3%
20,0%
11,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within QUID
SC
Count
% within QUID
Vakum
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
Total
Pendidikan Terakhir * QUID Crosstabulation
QUID
Pendidikan Terakhir
S1
Count
% within QUID
SD
Count
% within QUID
SLTA
Count
% within QUID
SLTP
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
14
2
16
46,7%
6,7%
26,7%
0
5
5
,0%
16,7%
8,3%
13
10
23
43,3%
33,3%
38,3%
3
13
16
10,0%
43,3%
26,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Pekerjaan * QUID Crosstabulation
QUID
Pekerjaan
IRT
Count
14
30
53,3%
46,7%
50,0%
2
9
11
6,7%
30,0%
18,3%
12
4
16
40,0%
13,3%
26,7%
0
3
3
,0%
10,0%
5,0%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within QUID
Pegawai
Count
% within QUID
Lain-lain
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
Total
16
% within QUID
Petani
+
Pad_test * QUID Crosstabulation
QUID
Pad_test
Positif
Count
% within QUID
Negatif
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
9
27
36
30,0%
90,0%
60,0%
21
3
24
70,0%
10,0%
40,0%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Kel_IMT * QUID Crosstabulation
QUID
Kel_IMT
Normoweight
Count
% within QUID
Overweight
Count
% within QUID
Obese
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
11
15
26
36,7%
50,0%
43,3%
7
7
14
23,3%
23,3%
23,3%
12
8
20
40,0%
26,7%
33,3%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 :
FORMULIR PENELITIAN
No Sampel :
No RM
:
Rumah Sakit :
Nama
:
Tpt / Tgl Lahir : ………………… Umur :
Suku
:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
:
Berat badan :
Tinggi bdan :
Indeks Massa Tubuh
:
Riwayat Melahirkan :
PSP
:
Vakum
/Forseps:
Operasi SC :
Riwayat Operasi :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 :
LEMBAR PENJELASAN
KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
IbuYth,
Nama saya dr. Obed Paul Andre Simatupang saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan
Pendidikan Spesialias Kebidanan dan Kandungan (OBGIN) FKUSU.
Saya sedang meneliti tentang “Kehandalan Uji Batuk dan Lompat
(Pad Test) sebagai Metode menegakkan Diagnosis
Inkontinensia Urin Tipe Stress ”.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui seberapa besar
kehandalan uji batuk dan lompat (pad test) sebagai metode
menegakkan diagnosis inkontinensia urin tipe stress
Penelitian ini dilakukan terhadap pasien-pasien yang dilakukan
terhadap pasien-pasien rawat jalan di Unit Rawat Jalan Poli
Ginekologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD.dr. Pirngadi
Medan sejak 1 Desember 2014 s/d jumlah sampel terpenuhi.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai metode
alternatif diagnosis bagi pasien, dan juga bermanfaat dalam menilai
kondisi penyakit setelah pengobatan. Lebih lanjut lagi, hasil
nantinya dapat dijadikan data dasar untuk data penelitian
berikutnya. Peneliti menjamin kerahasiaan isi penelitian sepenuhnya
yang merupakan hak pasien. Penelitian ini tidak berbahaya dan
biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Partisipasi reseponden
bersifat sukarela tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan
responden
dapat
mengisi
lembaran-lembaran
persetujuan penelitian dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
ada dengan teliti dan senang hati.
Terimakasih saya ucapkan kepada responden yang telah
berpartisipasi dalam penelitian. Semoga penelitian ini dapat berjalan
dengan baik.
Terimakasih
Universitas Sumatera Utara
Medan, 8 November 2014
Hormat saya
dr. Obed Paul Andre Simatupang
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 :
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK
PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Ny. …………………………………………………….
Umur
: …………………….. tahun
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian :
“Validitas Pad Test (uji Pembalut) sebagai Diagnostik
Inkontinensia Urin tipe Stres”
dan saya sudah memahaminya.
Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan,
………………2014
(Ny. …………………………..)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 :
Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID)
Nama
:
Usia
:
No. MR
:
Tanggal
:
Tandai jawaban dalam setiap pertanyaan
1. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda batuk atau bersin?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang Sekali-sekali
Sering
Hampir tiap kali
2. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda membungkuk atau mengangkat beban?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang
Sekali-sekali Sering
Hampir tiap kali
3. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam
saat anda jalan cepat, jalan santai atau olahraga?
Tidak pernah
Setiap kali
Jarang
Sekali-sekali Sering
Hampir tiap kali
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 :
Test Pad (Uji Pembalut)
Berat pembalut kering
:
gram
Berat pembalut setelah
:
gram
Penambahan berat pembalut
:
gram
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 :
BIAYA PENELITIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ongkos + Komsumsi pasien
Timbangan 10 kg
Foto copy ATK formulir penelitian
Foto copy seminar usulan
Cetak seminar usulan
CD
Foto copy Hasil penelitian
Cetak hasil penelitian
Jumlah
60 x @Rp. 50.000
1 x @Rp. 200.000
60 x @15 lbr
8 x @40 (Rp. 100)
8 x @ Rp. 15000
1 x @ Rp. 5000
70 x @ 40 exp
10 x @ Rp. 10000
= @ Rp. 3.000.000
= @ Rp. 200.000
= @ Rp. 90.000
= @ Rp. 32.000
= @ Rp. 90.000
= @ Rp.
5.000
= @ Rp. 280.000
= @ Rp. 100.000
Rp.3.797.000
Sumber Dana Penelitian dari peneliti sendiri
Medan, 9 November2014
Menyatakan
Penelitian Utama
(Dr. Obed Paul Andre Simatupang)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9 :
Kel_Usia * QUID Crosstabulation
QUID
Kel_Usia
3
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
3
2
5
10,0%
6,7%
8,3%
24
14
38
80,0%
46,7%
63,3%
3
14
17
10,0%
46,7%
28,3%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Riwayat_Persalinan * QUID Crosstabulation
QUID
Riwayat_Persalinan
Belum pernah
+
Count
% within QUID
PSP
3
2
5
10,0%
6,7%
8,3%
25
22
47
83,3%
73,3%
78,3%
1
0
1
3,3%
,0%
1,7%
1
6
7
3,3%
20,0%
11,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within QUID
SC
Count
% within QUID
Vakum
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
Total
Pendidikan Terakhir * QUID Crosstabulation
QUID
Pendidikan Terakhir
S1
Count
% within QUID
SD
Count
% within QUID
SLTA
Count
% within QUID
SLTP
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
14
2
16
46,7%
6,7%
26,7%
0
5
5
,0%
16,7%
8,3%
13
10
23
43,3%
33,3%
38,3%
3
13
16
10,0%
43,3%
26,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Pekerjaan * QUID Crosstabulation
QUID
Pekerjaan
IRT
Count
14
30
53,3%
46,7%
50,0%
2
9
11
6,7%
30,0%
18,3%
12
4
16
40,0%
13,3%
26,7%
0
3
3
,0%
10,0%
5,0%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within QUID
Pegawai
Count
% within QUID
Lain-lain
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
Total
16
% within QUID
Petani
+
Pad_test * QUID Crosstabulation
QUID
Pad_test
Positif
Count
% within QUID
Negatif
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
9
27
36
30,0%
90,0%
60,0%
21
3
24
70,0%
10,0%
40,0%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Kel_IMT * QUID Crosstabulation
QUID
Kel_IMT
Normoweight
Count
% within QUID
Overweight
Count
% within QUID
Obese
Count
% within QUID
Total
Count
% within QUID
+
Total
11
15
26
36,7%
50,0%
43,3%
7
7
14
23,3%
23,3%
23,3%
12
8
20
40,0%
26,7%
33,3%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara