Pengaruh Pemberian Rejimen Antiretroviral Yang Mengandung Zidovudine Atau Tenofovir Terhadap Kadar Lipid Pada Orang Dengan Hiv Aids (Odha)
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) dapat diartikan sebagai
kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan
tubuh akibat infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). AIDS
merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.1,2
Virus penyebab AIDS diidentifikasi oleh Lue Montagnier pada tahun
1983 yang
pada waktu itu diberi nama Lymphadenopathy virus (LAV)
sedangkan Robert Gallo menemukan virus penyebab AIDS (1984) yang
dinamakan HTLV-III.2
Di Indonesia, sejak tahun 1999 telah terjadi peningkatan jumlah ODHA di
beberapa provinsi seperti DKI Jakarta, Riau, Bali, Jawa Barat dan Jawa Timur
sehingga provinsi tersebut tergolong sebagai daerah dengan tingkat epidemi
terkonsentrasi. Tanah papua sudah memasuki tingkat epidemi meluas. Dari
Laporan Situasi Perkembangan HIV & AIDS di Indonesia sampai dengan
September 2011 tercatat jumlah ODHA yang mendapatkan terapi ARV
sebanyak 22.843 dari 33 provinsi dan 300 kab/kota, dengan rasio laki-laki dan
perempuan 3 : 1, dan persentase tertinggi pada kelompok usia 20-29 tahun.1
Data dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara (2013), dari tahun 2003 s/d
akhir maret 2013 terdapat 6.824 kasus HIV terdiri dari 4.920 laki-laki dan
1.748 perempuan.3
Penemuan obat antiretroviral pada tahun 1996 mendorong suatu revolusi
dalam perawatan ODHA di negara maju. Secara dramatis terapi ARV
menurunkan angka kematian dan kesakitan, meningkatkan kualitas hidup
ODHA sehingga saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang
dapat dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang
menakutkan.1,4
1
Universitas Sumatera Utara
2
Gangguan metabolisme lipid pada pasien yang terinfeksi HIV telah
diketahui sebelum penggunaan obat anti retroviral. Peningkatan serum
trigliserida dan penurunan kolesterol total berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang lebih lanjut. ODHA juga mempunyai kadar HDL dan LDL
kolesterol yang rendah.4
Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme lipid yang
ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.
Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total,
kolesterol LDL, trigliserida serta penurunan kolesterol HDL.5
Penggunaan obat ARV juga telah dilaporkan meningkatkan kejadian
dislipidemia, terutama dalam jangka panjang. Golongan Protease Inhibitors
(PI) lebih sering dan lebih berat menyebabkan gangguan lipid dibandingkan
golongan Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) dan
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) yang juga menyebabkan
perubahan kadar lipid.6,7
Desy Hinda, dkk (2009) dalam studinya di Unit Perawatan Intermediet
Penyakit Infeksi RSU Dr. Soetomo Surabaya bahwa dislipidemia berkaitan
dengan penggunaan stavudine (d4T) dan penggunaan jangka panjang dari
ARV Lamivudine, Stavudine, Zidovudine, Nevirapine atau Efavirenz.8 Eric
Walter,et.al (2011) di Cameroon dalam studinya didapati prevalensi total
kolesterol ≥200 mg/dL sebesar 37,6% dan 24,6% pada ODHA dengan ARV
lamivudine, stavudine atau zidovudine dan nevirapine atau efavirenz dengan
pasien naïve serta prevalensi LDL kolesterol ≥ 130mg/dL 46,4% dan 21%,
sedangkan distribusi HDL kolesterol dan trigliseridemia sama diantara kedua
grup. Peneliti menyarankan untuk memonitor kadar lipid dan faktor resiko
kardiovaskular lainnya pada pasien yang mendapat terapi ARV.9
Daniel Pѐriard, dkk (Swiss HIV Cohort Study) (1999) dalam studinya
pada 93 ODHA yang diterapi dengan ARV golongan Proteinase Inhibitors (
Ritonavir, Nelfinavir, Indinavir) selama 470 ± 22 hari dibandingkan 28
ODHA yang diterapi dengan non-PI didapatkan peningkatan kadar total
kolesterol dan LDL kolesterol serta terjadinya prematur aterosklerosis.10
Universitas Sumatera Utara
3
RS Carling, dkk (2002) melaporkan 2 kasus hipertrigliseridemia berat
yang berrespon dengan pergantian rejimen terapi antiretroviral dan atau
pemberian obat penurun kolesterol (bezafibrate). Salah satu kasus: pasien
mulai terapi ARV dengan nelfinavir, lamivudine dan stavudine. Namun
setelah 7 bulan, pasien mengeluhkan neuropathy perifer dan kelemahan
umum yang menetap (persistent tiredness). Rejimen terapi kemudian diganti
menjadi ritonavir dan indinavir, serta zidovudine. Setelah 2 minggu kemudian
pasien merasa keluhannya tersebut tidak ada, dan 6 minggu berikutnya obat
didanosine ditambahkan ke rejimen terapi. Pada follow-up selanjutnya
diketahui terdapat peningkatan kadar trigliseridemia (15,9 mmol/L) dan
kolesterol (10.9 mmol/L), sehingga rejimen terapi diubah dengan dosis
ritonavir
diturunkan
(2x400mg
menjadi
2x100mg),
dosis
indinavir
ditingkatkan (2x400mg menjadi 2x800mg), didanosine dihentikan dan
diberikan bezafibrate. Seminggu kemudian nilai kolestrol turun menjadi 7,9
mmol/L dan trigliserida 8,8 mmol/L, serta Abacavir selanjutnya ditambahkan
kedalam rejimen terapi tersebut.11
T.Oduola, dkk (2009) dalam studinya di Nigeria pada 16 ODHA yang
mendapat terapi antiretroviral selama 6 bulan mendapati rerata kolesterol total
158.88±38.36 mg/dL, kadar HDL 45.19±15.59 mg/dL, kadar LDL
86.38±28.61 mg/dL, kadar trigliserida 127.81±64.29 mg/dL sedangkan pada
10 ODHA naïve rerata kolesterol total adalah 135.30±34.65 mg/dL, kadar
HDL 41.80±12.92 mg/dL, kadar LDL 73.30±23.41 mg/dL, kadar trigliserida
102.40±38.17 mg/dL. Dari hasil tersebut, peneliti berkesimpulan bahwa
penyakit HIV itu sendiri mempengaruhi metabolisme lipid dan mengamati
bahwa peningkatan total kolesterol pada ODHA yang mendapat ARV dan
pasien naïve tidak mengarah untuk terjadinya resiko kardiovaskular karena
peningkatan tersebut dalam rentang nilai normal. Hasil ini, juga sejalan
dengan yang didapat pada penelitian oleh Buchacz, et.al di Uganda yang
mengamati selama 24 bulan.12,13
RECOVER studi oleh Pere Dominggo, dkk (2004) di Spanyol dijumpai
dislipidemia akibat pemakaian Stavudine dapat kembali normal atau
mendekati normal setelah diganti dengan Tenofovir selama 12 minggu. Studi
Universitas Sumatera Utara
4
ini menyatakan pergantian Stavudine ke Tenofovir secara virologis aman,
dapat menghindari pemakaian obat anti kolesterol dan menurunkan resiko
kardiovaskular. Namun demikian, dalam studi ini tidak jelas apakah
perbaikan dislipidemia tersebut akibat efek lipid-lowering dari Tenofovir atau
penarikan dari Stavudine. 14
Marisa Tungsiripat,dkk (2010) dalam studinya AIDS Clinical Trials
Group (ACTG) A5206 meneliti efek lipid-lowering Tenofovir dengan
menambahkan Tenofovir ke rejimen antiretroviral dibandingkan plasebo
selama 12 minggu. Dari 13 subyek penelitian dijumpai perbaikan parameter
kadar lipid pada grup yang ditambahkan Tenofovir dibandingkan plasebo,
yang menandakan adanya efek lipid-lowering yang independen dari
Tenofovir.15
Berdasarkan uraian di atas, meskipun metabolisme lipid pada ODHA
yang mendapat terapi antiretroviral telah diteliti secara luas di berbagai
belahan dunia, namun sampai saat ini sepanjang pengetahuan penulis,
penelitian tentang pengaruh pemberian Tenofovir terhadap kadar lipid di
Indonesia belum ada. Oleh karenanya penulis berminat untuk meneliti hal
tersebut, dengan memperhatikan bahwa Stavudine akan di phase out sebagai
rejimen lini pertama pada ODHA karena efek toksik (antara lain neuropati
perifer, asidosis laktat, lipodystrophy) digantikan paduan dari Zidovudine
atau Tenofovir sebagai lini pertama tatalaksana HIV di Indonesia. Serta
diharapkan hasil penelitian ini dapat membantu dalam memilih rejimen ARV
yang akan digunakan pada ODHA yang sebelum pemberian ARV sudah
mengalami dislipidemia. Namun demikian, peneliti tidak mengikuti
perjalanan klinis dari subyek yang diteliti.
1.2 Perumusan Masalah
Apakah ada pengaruh pemberian ARV yang mengandung Zidovudine atau
Tenofovir selama ± 6 bulan dibandingkan yang belum mendapat ARV
terhadap kadar lipid ?
Universitas Sumatera Utara
5
1.3 Hipotesis
Terdapat pengaruh pemberian ARV yang mengandung Zidovudine atau
Tenofovir selama ± 6 bulan dibandingkan yang tidak mendapat ARV terhadap
kadar lipid.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh pemberian ARV dibandingkan dengan
yang tidak mendapat ARV terhadap kadar lipid .
1.4.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui pengaruh pemberian rejimen ARV yang
mengandung Zidovudine atau Tenofovir selama ± 6 bulan terhadap kadar
lipid pada ODHA.
1.5 Manfaat Penelitian
a. Dengan mengetahui efek pemberian rejimen ARV yang mengandung
Zidovudine atau Tenofovir selama ±6 bulan akan mempengaruhi kadar
lipid, sehingga dapat dilakukan pencegahan perburukan pada ODHA.
b. Hasil penelitian diharapkan akan memberikan kontribusi ilmiah dalam
menilai kadar lipid pada ODHA yang mendapat rejimen ARV lini pertama
yang mengandung Zidovudine atau Tenofovir.
c. Penelitian ini merupakan awal dalam penelitian kadar lipid yang dapat
digunakan untuk penelitian selanjutnya
Universitas Sumatera Utara
6
1.6 Kerangka Konseptual
NAIVE
(Belum mendapat
rejimen ARV)
PERUBAHAN
ORANG
DENGAN
HIV/AIDS
(ODHA)
REJIMEN ARV
yang mengandung
AZT
KADAR LIPID
REJIMEN ARV
yang mengandung
TDF
Keterangan:
Subyek penelitian
Perlakuan yang diberikan
Hasil yang diharapkan
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) dapat diartikan sebagai
kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan
tubuh akibat infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). AIDS
merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.1,2
Virus penyebab AIDS diidentifikasi oleh Lue Montagnier pada tahun
1983 yang
pada waktu itu diberi nama Lymphadenopathy virus (LAV)
sedangkan Robert Gallo menemukan virus penyebab AIDS (1984) yang
dinamakan HTLV-III.2
Di Indonesia, sejak tahun 1999 telah terjadi peningkatan jumlah ODHA di
beberapa provinsi seperti DKI Jakarta, Riau, Bali, Jawa Barat dan Jawa Timur
sehingga provinsi tersebut tergolong sebagai daerah dengan tingkat epidemi
terkonsentrasi. Tanah papua sudah memasuki tingkat epidemi meluas. Dari
Laporan Situasi Perkembangan HIV & AIDS di Indonesia sampai dengan
September 2011 tercatat jumlah ODHA yang mendapatkan terapi ARV
sebanyak 22.843 dari 33 provinsi dan 300 kab/kota, dengan rasio laki-laki dan
perempuan 3 : 1, dan persentase tertinggi pada kelompok usia 20-29 tahun.1
Data dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara (2013), dari tahun 2003 s/d
akhir maret 2013 terdapat 6.824 kasus HIV terdiri dari 4.920 laki-laki dan
1.748 perempuan.3
Penemuan obat antiretroviral pada tahun 1996 mendorong suatu revolusi
dalam perawatan ODHA di negara maju. Secara dramatis terapi ARV
menurunkan angka kematian dan kesakitan, meningkatkan kualitas hidup
ODHA sehingga saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang
dapat dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang
menakutkan.1,4
1
Universitas Sumatera Utara
2
Gangguan metabolisme lipid pada pasien yang terinfeksi HIV telah
diketahui sebelum penggunaan obat anti retroviral. Peningkatan serum
trigliserida dan penurunan kolesterol total berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang lebih lanjut. ODHA juga mempunyai kadar HDL dan LDL
kolesterol yang rendah.4
Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme lipid yang
ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.
Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total,
kolesterol LDL, trigliserida serta penurunan kolesterol HDL.5
Penggunaan obat ARV juga telah dilaporkan meningkatkan kejadian
dislipidemia, terutama dalam jangka panjang. Golongan Protease Inhibitors
(PI) lebih sering dan lebih berat menyebabkan gangguan lipid dibandingkan
golongan Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) dan
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) yang juga menyebabkan
perubahan kadar lipid.6,7
Desy Hinda, dkk (2009) dalam studinya di Unit Perawatan Intermediet
Penyakit Infeksi RSU Dr. Soetomo Surabaya bahwa dislipidemia berkaitan
dengan penggunaan stavudine (d4T) dan penggunaan jangka panjang dari
ARV Lamivudine, Stavudine, Zidovudine, Nevirapine atau Efavirenz.8 Eric
Walter,et.al (2011) di Cameroon dalam studinya didapati prevalensi total
kolesterol ≥200 mg/dL sebesar 37,6% dan 24,6% pada ODHA dengan ARV
lamivudine, stavudine atau zidovudine dan nevirapine atau efavirenz dengan
pasien naïve serta prevalensi LDL kolesterol ≥ 130mg/dL 46,4% dan 21%,
sedangkan distribusi HDL kolesterol dan trigliseridemia sama diantara kedua
grup. Peneliti menyarankan untuk memonitor kadar lipid dan faktor resiko
kardiovaskular lainnya pada pasien yang mendapat terapi ARV.9
Daniel Pѐriard, dkk (Swiss HIV Cohort Study) (1999) dalam studinya
pada 93 ODHA yang diterapi dengan ARV golongan Proteinase Inhibitors (
Ritonavir, Nelfinavir, Indinavir) selama 470 ± 22 hari dibandingkan 28
ODHA yang diterapi dengan non-PI didapatkan peningkatan kadar total
kolesterol dan LDL kolesterol serta terjadinya prematur aterosklerosis.10
Universitas Sumatera Utara
3
RS Carling, dkk (2002) melaporkan 2 kasus hipertrigliseridemia berat
yang berrespon dengan pergantian rejimen terapi antiretroviral dan atau
pemberian obat penurun kolesterol (bezafibrate). Salah satu kasus: pasien
mulai terapi ARV dengan nelfinavir, lamivudine dan stavudine. Namun
setelah 7 bulan, pasien mengeluhkan neuropathy perifer dan kelemahan
umum yang menetap (persistent tiredness). Rejimen terapi kemudian diganti
menjadi ritonavir dan indinavir, serta zidovudine. Setelah 2 minggu kemudian
pasien merasa keluhannya tersebut tidak ada, dan 6 minggu berikutnya obat
didanosine ditambahkan ke rejimen terapi. Pada follow-up selanjutnya
diketahui terdapat peningkatan kadar trigliseridemia (15,9 mmol/L) dan
kolesterol (10.9 mmol/L), sehingga rejimen terapi diubah dengan dosis
ritonavir
diturunkan
(2x400mg
menjadi
2x100mg),
dosis
indinavir
ditingkatkan (2x400mg menjadi 2x800mg), didanosine dihentikan dan
diberikan bezafibrate. Seminggu kemudian nilai kolestrol turun menjadi 7,9
mmol/L dan trigliserida 8,8 mmol/L, serta Abacavir selanjutnya ditambahkan
kedalam rejimen terapi tersebut.11
T.Oduola, dkk (2009) dalam studinya di Nigeria pada 16 ODHA yang
mendapat terapi antiretroviral selama 6 bulan mendapati rerata kolesterol total
158.88±38.36 mg/dL, kadar HDL 45.19±15.59 mg/dL, kadar LDL
86.38±28.61 mg/dL, kadar trigliserida 127.81±64.29 mg/dL sedangkan pada
10 ODHA naïve rerata kolesterol total adalah 135.30±34.65 mg/dL, kadar
HDL 41.80±12.92 mg/dL, kadar LDL 73.30±23.41 mg/dL, kadar trigliserida
102.40±38.17 mg/dL. Dari hasil tersebut, peneliti berkesimpulan bahwa
penyakit HIV itu sendiri mempengaruhi metabolisme lipid dan mengamati
bahwa peningkatan total kolesterol pada ODHA yang mendapat ARV dan
pasien naïve tidak mengarah untuk terjadinya resiko kardiovaskular karena
peningkatan tersebut dalam rentang nilai normal. Hasil ini, juga sejalan
dengan yang didapat pada penelitian oleh Buchacz, et.al di Uganda yang
mengamati selama 24 bulan.12,13
RECOVER studi oleh Pere Dominggo, dkk (2004) di Spanyol dijumpai
dislipidemia akibat pemakaian Stavudine dapat kembali normal atau
mendekati normal setelah diganti dengan Tenofovir selama 12 minggu. Studi
Universitas Sumatera Utara
4
ini menyatakan pergantian Stavudine ke Tenofovir secara virologis aman,
dapat menghindari pemakaian obat anti kolesterol dan menurunkan resiko
kardiovaskular. Namun demikian, dalam studi ini tidak jelas apakah
perbaikan dislipidemia tersebut akibat efek lipid-lowering dari Tenofovir atau
penarikan dari Stavudine. 14
Marisa Tungsiripat,dkk (2010) dalam studinya AIDS Clinical Trials
Group (ACTG) A5206 meneliti efek lipid-lowering Tenofovir dengan
menambahkan Tenofovir ke rejimen antiretroviral dibandingkan plasebo
selama 12 minggu. Dari 13 subyek penelitian dijumpai perbaikan parameter
kadar lipid pada grup yang ditambahkan Tenofovir dibandingkan plasebo,
yang menandakan adanya efek lipid-lowering yang independen dari
Tenofovir.15
Berdasarkan uraian di atas, meskipun metabolisme lipid pada ODHA
yang mendapat terapi antiretroviral telah diteliti secara luas di berbagai
belahan dunia, namun sampai saat ini sepanjang pengetahuan penulis,
penelitian tentang pengaruh pemberian Tenofovir terhadap kadar lipid di
Indonesia belum ada. Oleh karenanya penulis berminat untuk meneliti hal
tersebut, dengan memperhatikan bahwa Stavudine akan di phase out sebagai
rejimen lini pertama pada ODHA karena efek toksik (antara lain neuropati
perifer, asidosis laktat, lipodystrophy) digantikan paduan dari Zidovudine
atau Tenofovir sebagai lini pertama tatalaksana HIV di Indonesia. Serta
diharapkan hasil penelitian ini dapat membantu dalam memilih rejimen ARV
yang akan digunakan pada ODHA yang sebelum pemberian ARV sudah
mengalami dislipidemia. Namun demikian, peneliti tidak mengikuti
perjalanan klinis dari subyek yang diteliti.
1.2 Perumusan Masalah
Apakah ada pengaruh pemberian ARV yang mengandung Zidovudine atau
Tenofovir selama ± 6 bulan dibandingkan yang belum mendapat ARV
terhadap kadar lipid ?
Universitas Sumatera Utara
5
1.3 Hipotesis
Terdapat pengaruh pemberian ARV yang mengandung Zidovudine atau
Tenofovir selama ± 6 bulan dibandingkan yang tidak mendapat ARV terhadap
kadar lipid.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh pemberian ARV dibandingkan dengan
yang tidak mendapat ARV terhadap kadar lipid .
1.4.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui pengaruh pemberian rejimen ARV yang
mengandung Zidovudine atau Tenofovir selama ± 6 bulan terhadap kadar
lipid pada ODHA.
1.5 Manfaat Penelitian
a. Dengan mengetahui efek pemberian rejimen ARV yang mengandung
Zidovudine atau Tenofovir selama ±6 bulan akan mempengaruhi kadar
lipid, sehingga dapat dilakukan pencegahan perburukan pada ODHA.
b. Hasil penelitian diharapkan akan memberikan kontribusi ilmiah dalam
menilai kadar lipid pada ODHA yang mendapat rejimen ARV lini pertama
yang mengandung Zidovudine atau Tenofovir.
c. Penelitian ini merupakan awal dalam penelitian kadar lipid yang dapat
digunakan untuk penelitian selanjutnya
Universitas Sumatera Utara
6
1.6 Kerangka Konseptual
NAIVE
(Belum mendapat
rejimen ARV)
PERUBAHAN
ORANG
DENGAN
HIV/AIDS
(ODHA)
REJIMEN ARV
yang mengandung
AZT
KADAR LIPID
REJIMEN ARV
yang mengandung
TDF
Keterangan:
Subyek penelitian
Perlakuan yang diberikan
Hasil yang diharapkan
Universitas Sumatera Utara