Perbandingan keratometri sebelum dan setelah fakoemulsifikasi penderita katarak senilis

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1.

KORNEA

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea
Kornea adalah struktur yang luar biasa, sebagai media
transparan, suatu jaringan yang tidak mengandung pembuluh
darah, diameter horizontal 11-12 mm dan vertikal 10-11 m. Indeks
refraksi 1.376. bersifat

asferik, meskipun radius kurvatura

berbentuk konveks sferosilindris, mewakili permukaan sentral
kornea anterior, disebut juga corneal cap.10,11
Radius kurvatura kornea sentral rata-rata adalah 7.8 mm.
Kornea berkontribusi sebanyak 74% atau 43.25 dioptri (D), dari
seluruh total 58.60 D daya normal mata manusia. Kornea juga
sebagai

sumber

terbesar

penyumbang

kelainan

refraksi

astigmatisma.10,11
Untuk nutrisinya, kornea tergantung difusi glukosa dari akuos
humor dan difusi oksigen dalam tear film. Bagian kornea perifer
mendapat suplai oksigen dari sirkulasi limbal.10,11
Kornea merupakan salah satu dari bagian tubuh yang
memiliki serabut saraf terbanyak. Sensitivitas kornea 100 kali
dibandingkan konjungtiva. Serabut saraf sensoris dimulai dari long
ciliary nerves dan membentuk pleksus subepitelial. Yang termasuk
7
Universitas Sumatera Utara

neurotransmiter
substance

P,

kornea
calcitonin

diantaranya
gene-related

asetilkolin,

katekolamin,

peptide,

neuropeptida,

intestinal peptida, galanin, dan metionin-enkepalin.10,11

Gambar 1. Struktur mikroskopis lapisan kornea.10,11
Secara histologis, kornea terdiri beberapa lapis yaitu ;
1. Epitelium
Epitel kornea tersusun oleh sel epitel skuamous bertingkat,
dan sebagai penyumbang ketebalan kornea 5-10%. Secara optik,
sel epitel dan tear film membentuk suatu permukaan halus. Ikatan
erat diantara sel-sel epitelial superfisial ini berguna untuk
mencegah masuknya cairan air mata ke dalam stroma. Proliferasi
sel-sel epitelial basal di perilimbal secara terus-menerus (limbal
stem cells) memungkinkan lapisan lain untuk berdiferensiasi
menjadi sel superfisial. Sel yang matang terbungkus oleh mikrovili
pada lapisan luarnya dan kemudian terjadi deskuamasi menjadi air
8
Universitas Sumatera Utara

mata. Proses ini berlangsung 7-14 hari. Sel-sel epitelial basal akan
terus

berproduksi,

ketebalan

basement

membran

50-nm,

mengandung kolagen tipe IV, laminin, dan protein lain. Kejernihan
kornea tergantung pada ikatan antara selsel epitel agar membentuk
lapisan

yang

mendekati refraksi indeks dan

minimal

light

scattering.10,11,12
2. Membrana bowman
Membrana bowman merupakan suatu lapisan superfisial
bersifat aseluler, terbentuk dari fibril kolagen. Ketebalannya 12 µm.
Lapisan ini bukan lapisan membrana elastis sebenarya, tetapi
merupakan bagian dari stroma. Fungsinya sebagai resistensi
infeksi. Sekali rusak, tidak terjadi regenerasi.12
3. Stroma (subtansia propria)
Sel-sel stroma tersusun teratur dengan ketebalan 0.5 mm
dan berkontribusi sebagai lapisan yang paling tebal, yakni 90% dari
seluruh ketebalan kornea. Kepadatan stroma akan terus menurun
disebabkan pertambahan usia, manipulasi tindakan bedah refraksi
yang melibatkan kornea atau trauma, dan biasanya penyembuhan
akan meninggalkan sisa.10,11,12
Stroma kornea terdiri dari matriks ekstraseluler yang berasal
dari kolagen dan proteoglikan. Kolagen fibril tipe 1 dan tipe 4 saling
berkaitan oleh kolagen filamen tipe IV. Proteoglikan mayor kornea
sentral disebut decorin (ada hubungan dengan dermatan sulfat)dan

9
Universitas Sumatera Utara

lumican (berhubungan dengan keratan sulfat). Konsentrasi dan
rasio proteoglikan dari anterior hingga posterior sangat bervariasi.
Stroma posterior lebih “wetter” daripada anterior (berat kering 3.85
mg H20/mg versus 3.04). Mengandung protein water soluble,
analog dengan kristalin lensa, disekresikan oleh keratosit, dan
mengandung sel-sel epitel untuk mempertahankan properti optikal
kornea. Lamela anterior stroma pendek, lembar pembatasnya
meluas terjalin antara lapisan, dimana stroma posterior lebih
panjang, tebal, meluas dari limbus ke limbus dengan ikatan
interlamelar longgar. Kornea manusia mempunyai sedikit elastisitas
dan bisa meregang hanya 0.25% pada tekanan intra okuli normal. 12
Rangkaian lattice fibril kolagen menempel pada matriks
ekstraseluler juga bertanggung jawab untuk transparansi kornea.
Pola ini berperan sebagai difraksi untuk mengurangi scattering light.
Scattering lebih berat pada bagian anterior, menghasilkan indeks
refraksi tinggi yaitu 1.401 dioptri di epitelium, menjadi 1.380 dioptri
di stroma, dan 1.373 dioptri pada bagian posterior. Kornea bersifat

transparan dikarenakan elemen lattice lebih kecil dari panjang
gelombang cahaya yang visibel.10,11
Selain itu, transparansi juga tergantung kadar air di dalam
stroma korneasekitar 78%. Hidrasi kornea dipengaruhi oleh lapisan
epitel intak, barier endotel, dan fungsi pompa endotel, berhubungan
dengan sistem transpor ion, dikendalikan oleh enzim-tergantung
suhu

seperti

Na+,

K+-ATPase.

Sebaliknya,

stromal

10
Universitas Sumatera Utara

glikosaminoglikan cenderung bergerak ke luar, menyebabkan
swelling

pressure

(SP).

pressure=IOP)menekan

Tekanan

kornea,

intra

secara

okuli

ocular

(intra

keseluruhan

tekanan

imbibisi stromal kornea ditetapkan sebagai IOP-SP. Daya osmotik
transedotelial dihitung dengan menambahkan tekanan imbibisi dan
gradien elektrolit oleh kanal transpor epitelial. Hidrasi kornea
bervariasi dari anterior ke posterior, konsentrasi lebih wetter pada
bagian yang mendekati endotelium.10,11
4. Membrana desemet
Lapisan desemet adalah membran basemen dari endotel
kornea. Ketebalannya meningkat dari sejak lahir 3 µm hingga
dewasa 10-12 µm, sebagai hasil dari pemecahan endotel di bagian
posteriornya.10,11
Lapisan ini merupakan lapisan homogen yang paling kuat,
sangat resisten terhadap agen kimia, trauma, dan proses patologis.

Terdiri dari kolagen dan proteoglikan, tetapi membran ini bisa
mengalami regenerasi.10,11
5. Endotelium
Lapisan
membentuk

endotel

pola

tersusun

mosaik

dan

oleh

ikatan

sebagian

sel-sel

besar

yang

berbentuk

heksagonal. Sel endotel manusia tidak berproliferasi secara in vivo,
tetapi sel dapat membelah untuk mempertahankan jumlahnya.
Meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa stem sel endotel
11
Universitas Sumatera Utara

kornea perifer, kepadatannya terus menurun sesuai usia. Sel yang
berkurang menyebabkan sel lain mengalami pembesaran dan
menggantikan posisi sel sekitarnya untuk menutup area defek,
terutama yang disebabkan trauma dan operasi.10,11
Konsentrasi normal kepadatan sel endotel antara 2000-3000
sel/mm2. Endotel kornea mempertahankan kejernihan kornea
melalui 2 fungsi : berperan sebagai barier akuos humor dan
mempertahankan pompa metabolik. Peningkatan permeabilitas dan
insufisiensi pompa terjadi jika kepadatan sel endotel berkurang,
secara klinis kepadatan sel endotel tidak absolut menyebabkan
edema kornea. Perubahan endotel yang bersifat reversibel
contohnya

pseudogutata,

dan

permanen

contohnya

korneal

gutata.10,11
Limbus
Bagian limbus merupakan daerah dengan luas 1.5 mm.
Batas-batas limbus dari arah kornea anterior adalah terminasi dari
lapisan bowman, dan batas kornea posterior adalah lapisan
desemet. Secara klinis limbus berwarna kebiru-biruan, sehingga
dengan mudah dibedakan dari jaringan sklera disekitarnya, disebut
juga blue zone atau blue line.2

12
Universitas Sumatera Utara

2.2.

KERATOMETRI
Keratometri

(oftalmometer)

adalah

suatu

alat

yang

digunakan secara empiris menghitung daya refraksi kornea sentral.
Dibaca dalam 4 titik poin dalam zona 2.8-4.0 mm. Formula ini
digunakan selain untuk menilai kekuatan refraksi, juga digunakan
untuk menghitung kalkulasi radius kurvatura. Radius kurvatura
dalam satuan milimeter dan kekuatan refraksi dalam dioptri.
Estimasi kekuatan refraksi kornea sentral berguna dalam contact
lens fitting dan kalkulasi lensa intraokular. Nilai ini tidak akurat pada
pasien

yang

sebelumnya

telah

menjalani

pembedahan

refraksi.10,11,12
Keratometer

dipergunakan

untuk

mengukur

jari-jari

kelengkungan kornea anterior. Perubahan astigmatisma kornea
dapat diketahui dengan mengukur jari jari kelengkungan kornea
anterior, meridian vertikal dan horizontal, sebelum dan sesudah
operasi. Evaluasi rutin kurvatura kornea preoperasi dan postoperasi
membantu ahli bedah untuk mengevaluasi pengaruh tehnik insisi
dan penjahitan terhadap astigmatisma. Dengan mengetahui ini
seorang ahli bedah dapat meminimalkan astigmatisma yang timbul
karena pembedahan. Perlu diketahui juga bahwa astigmatisma
yang didapat pada hasil keratometer lebih besar daripada koreksi
kacamata silinder yang dibutuhkan2

13
Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.KeratometrI Manual dan Kontak.13
Langkah-langkah penggunaan keratometri manual:
1. Pastikan

alat

telah

dikalibrasi,

penderitaberada

didepan

keratometri dalam posisi yang nyaman.
2. Hidupkan instrumen dan arahkan penderita agar melihat ke arah
cahaya sebagai titik fokusnya Kedua mata dalam posisi terbuka
dan refleks mengedip normal.
3. Lakukan pemeriksaan pada meridian horizontal dan vertikal.

4. Tanda minus diletakkan superimposed saling tumpang tindih,
sebagai nilai k-reading vertikal atau aksis 90.
5. Tanda vertikal sebagai nilai k-reading horizontal atau aksis 180.13

14
Universitas Sumatera Utara

2.3.

FAKOEMULSIFIKASI
Fakoemulsifikasi merupakan tehnik pembedahan ekstraksi
katarak ekstra kapsular, dimana setelah pembukaan kapsul anterior
dengan kapsuloreksis, nukleus lensa diemulsifikasi dan selanjutnya
diaspirasi

melalui

probe

pada

mesin

fakoemulsifikasi.12Fakoemulsifikasi mencapai tajam penglihatan
lebih baik dibandingkan tehnik ekstraksi katarak ekstra kapsular
lainnya. Maka tehnik fakoemulsifikasi lebih sering digunakan saat
ini.7

Gambar 3. FakoemulsifikasiAlcon Infiniti ® Vision System.14
Fakoemulsifikasi menggunakan tenaga ultrasound memecah
fragmen nukleus katarak, dan kemudian mengemulsi fragmen
tersebut. Fakoemulsifikasi terbukti menurunkan insidensi komplikasi
terkait luka insisi, penyembuhan cepat, rehabilitasi penglihatan
lebih cepat dibandingkan tehnik lain. Tehnik ini menggunakan
15
Universitas Sumatera Utara

sistem tertutup selama fakoemulsifikasi dan aspirasi, sehingga
kedalaman bilik mata depan dapat terjaga dan mencegah tekanan
positif oleh vitreus atau perdarahan koroidal.2
1. Insisi dan arsitektur luka
Tehnik insisi clear cornea pertama kali diperkenalkan oleh
Fine. Dengan ini akan meningkatkan keamanan, mengurangi sakit,
dan inflamasi, tetapi tetap menginduksi astigmatisma (Surgically
Induced Astigmatism =SIA). SIA positif (silindris positifhorizontal)
bermakna astigmatisma against the rule dan SIA negatif (silindris
negatifhorizontal) bermakna astigmatisma with the rule.5
Insisi kornea menyebabkan pendataran pada arah yang
berhadapan dengan insisi tersebut. Artinya jika melakukan insisi
dari temporal cenderung menyebabkan pendataran pada sumbu
horizontal kornea, dimana hal ini akan mengakibatkan induksi
astigmatisma WTR. Sebaliknya, jika melakukan insisi dari superior
cenderung mengakibatkan astigmatisma ATR. Besarnya induksi
astigmatisma bergantung dari panjangnya insisi, yaitu semakin
panjang insisi akan semakin besar induksi astigmatisma.2
Insisi kornea dibuat pada bagian kornea sebelah sentral dari
limbus, yaitu kornea yang sudah bebas pembuluh darah dari
arkade limbus, sehingga insisi tidak menyebabkan perdarahan.
Tehniknya dengan arah pendekatan dari temporal dan/atau
superior.2
16
Universitas Sumatera Utara

Letak insisi dari temporal limbus lebih dianjurkan karena
diameter kornea horizontal lebih panjang dibandingkan diameter
vertikal kornea, sehingga limbus temporal letaknya lebih jauh dari
aksis visual dibandingkan dari arah superior. Keuntungannya
adalah pendataran kornea akibat insisi temporal akan lebih kecil
pengaruhnya terhadap induksi astigmatisma yang terjadi pada
aksis visual, dan ruang gerak yang lebih luas karena tidak terhalang
palpebra. Kerugiannya adalah luka insisi tidak terlindung oleh flap
konjungtiva sehingga lebih mudah terkontaminasi dengan udara
luar.2
Lebar

insisi

harus

sesuai

dengan

diameter

tip

fakoemulsifikasi yang digunakan, yaitu dengan merujuk pada lebar
luka yang dianjurkan oleh pabrik mesin. Ukuran tip fako beserta
sleeve mempunyai variasi yang berbeda untuk setiap merek
mesin.Ukuran lebar insisi umumnya antara 2.5 sampai 3.0 mm.
Agar lebar insisi pas, sebaiknya menggunakan pisau keratom atau
yang sering disebut sebagai slit knife dengan ukuran yang sudah
tertentu.2
Arsitektur luka yang baik adalah mengupayakan bentuk insisi
yang kedap (tidak bocor) sehingga bilik mata depan tetap stabil
intra operasi, self healing yaitu luka dapat menutup sendiri
sehingga tidak perlu jahitan, serta tidak menimbulkan astigmatisma
paska operasi.2

17
Universitas Sumatera Utara

Ada beberapa kekurangan insisi kornea dibandingkan insisi
pada limbus dan sklera,misalnya kurang panas terhadap panas
ultrasound, penyembuhan luka lebih lambat (karena korneabersifat
avaskular), serta astigmatisma lebih tinggi.2
2. Kapsuloreksis
Continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) merupakan cara
kapsulotomi

anterior

fakoemulsifikasi,

yang

pinggir

paling
robekan

baik

dan

aman

memanjang

untuk
secara

berkesinambungan.2
Peralatan yang digunakan sangat sederhana, jarum 27G 3/8
inci (jarum insulin 1 cc) yang ujungnya dibengkokkan lalu di
modifikasi kelengkungan jarum untuk memudahkan melakukan
robekan.2
Ada 2 tehnik melakukannya, shear dan rip. Tehnik shearing,
yaitu dengan membuat flap sebagai pegangan untuk meneruskan
robekan, maka arah robekan dan tarikan menjadi searah. Berbeda
dengan tehnik ripping, yaitu jika robekan kapsul anterior tanpa
bantuan flap tersebut, maka arah tarikan akan membentuk sudut
dengan robekan yang terjadi, mudah sekali terjadi robekan menuju
pinggiran lensa.2

18
Universitas Sumatera Utara

Diameter kapsuloreksis sekitar 6 mm, karena ukuran
tersebut sudah cukup untuk memberikan ruangan saat melakukan
hidrodiseksi dan untuk gerakan tip fako.2
Zat warna yang digunakan untuk pengecatan kapsul anterior
adalah tryphan blue 0.1%. Sebelumnya pewarna ini hanya
digunakan untuk evaluasi sel endotel pada donor kornea paska
keratoplasti ataupun operasi katarak, dimana tidak ditemukan efek
samping setelah dilakukan follow-up jangka panjang. 2
3. Hidrodiseksi dan hidrodelineasi
Hidrodiseksi adalah cara untuk memisahkan kapsul dari
korteks lensa dengan memanfaatkan tenaga dari air yang
disemprotkan melalui kanula hidrdiseksi. Hidrodelineasi adalah cara
memisahkan nukleus dari epinukleus yang memanfaatjkan air yang
disemprotkan dengan kanula hidrodelineasi.2
4. Fakodinamik
Fakodinamik adalah suatu keadaan yang mempelajari aliran
cairan yang masuk ke dalam mata, dinamika cairan saat berada
dalam

mata,

serta

cairan

yang

keluar

melalui

mesin

fakoemulsifikasi.2
Tujuan utamanya untuk menghancurkan nukleus lensa agar
dapat dikeluarkan dari mata melalui sayatan yang sangat kecil,
yaitu dengan menyedot massa lensa yang sudah hancur. 2

19
Universitas Sumatera Utara

5. Implantasi IOL
Implan IOL dari insisi yang kecil menggunakan lensa lipat
(foldable IOL) untuk mendapatkan hasil terbaik setelah operasi.
Optik IOL bervariasi antara 5.00-6.50 mm, dimana diameter optik
antara 5.50-6.00 mm.2
Untuk memperoleh hasil visus yang optimal dalam jangka
panjang sebaiknya memilih foldable IOL dengan komponen optik
dari bahan akrilik serta yang menggunakan desain bersudut tajam
(square edge) pada pinggir optiknya. Tujuannya untuk mencegah
terjadinya

kekeruhan

kapsul

posterior

(Posterior

capsule

opacification=PCO) yakni dengan menghambat proliferasi sel-sel
epitel lensa.2
Beberapa keuntungan fakoemulsifikasi dibandingkan dengan
ekstraksi katarak konvensional lainya yaitu : rehabilitasi visual
segera tercapai,

minimal induksi

astigmatisma,

dan sedikit

membutuhkan jahitan, terutama jika insisi melalui korneoskleral
memungkinkan penyembuhan sendiri. 12
2.4.

ASTIGMATISMA TERKAIT PEMBEDAHAN KATARAK
Surgically Induced Astigmatism (SIA) merupakan komplikasi
tersering setelah pembedahan katarak dan menduduki peranan
terpenting mempengaruhi tajam penglihatan. Beberapa tindakan
yang menyebabkan SIA diantaranya sebagai berikut :

20
Universitas Sumatera Utara



Tipe, panjang, dan lokasi insisi



Penggunaan jahitan



Jarak insisi terhadap pusat optik kornea.

15,16,17

Penatalaksanaan astigmatisma terkait ekstraksi katarak, yaitu :
1. Relaxing Incisions
Peripheral corneal relaxing incision (PCRI) dan peripheral
limbal relaxing incisions (LRI) dapat mengurangi astigmatisma
sebagai tindakan tambahan saat pembedahan katarak. LRI
merubah kurvatura kornea dengan mendatarkan meridian di lokasi
tersebut dan besarnya sebanding dengan jumlah dioptri meridian
0 18

yang steepsejauh 90 .

Prosedur ini mempunyai beberapa keunggulan diantaranya
cepat dan mudah dilakukan, hasilnya dapat diperkirakan, bisa
diulang, dan murah. Insisi menggunakan pisau intan, pisau singleuse atau multi-use, dan belakangan ini dengan femtosecond laser.
LRI merupakan pilihan terbaik pada penderita dengan riwayat
astigmatisma. Perlu perhatian pada penderita dengan ektasia
kornea, penipisan perifer, dan sindroma mata kering terutama yang
berkaitan dengan penyakit rematik.18
2. Lensa intraokular TORIC
Toric

terutama mengkoreksi astigmatisma besar. Yang

sering digunakan desain acrylic (SPA), lebih stabil dibanding model

21
Universitas Sumatera Utara

silikon. Kekurangannya harga mahal, tidak bisa untuk astigmatisma
iregular, dan kemungkinan mengalami rotasi dalam jangka
panjang.18,19
Implantasi IOL toric sangat efektif dan mampu mengkoreksi
antara 1.00 hingga 3.00 dioptri riwayat astigmatisma.18
3. Ablasi eksimer laser
Penanganan astigmatisma setelah pembedahan dengan
eksimer laser sangat aman, dan paling efektif. Keuntungannya
untuk mengkoreksi residual kelainan refraksi. Namun, harganya
relatif mahal.18
4. Insisi pada aksis steep astigmatisma
Astigmatisma kecil dapat diatasi dengan membuat insisi
pada steep meridian. Prosedur ini sulit dilakukan pada beberapa
aksis, terutama pada penderita enoftalmus, dahi lebar, dan nasal
bridge lebar. Hanya sekitar s0.50 dioptri dapat dikurangi dengan
insisi clear cornea. 18

22
Universitas Sumatera Utara

2.5.

KERANGKA TEORI

Katarak senilis

Fakoemulsifikasi

Perubahan :
 Daya Refraksi Kornea
 Diameter kornea
 Kurvatura kornea

Keratometri

Keratometri

Sebelum Operasi

Setelah Operasi

23
Universitas Sumatera Utara

2.6.

Kerangka Konsep
Kerangka konsep penelitian merupakan kerangka yang
menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemenelemen yang akan diteliti. Berdasarkan rumusan masalah dan
tinjauan kepustakaan maka kerangka konsep digambarkan sebagai
berikut.
Variabel Independen

Variabel Dependen

Fakoemulsifikasi

Keratometer

Keratometri

Keratometri

Sebelum

Setelah

Operasi

Operasi

Gambar 2.4. Kerangka konsep penelitian
2.7.

Definisi Operasional
o Fakoemulsifikasi : Suatu tehnik ekstraksi katarak.


Cara ukur

: Pasien yang dilakukan pembedahan



Skala ukur

: Nominal

o Keratometri

: Suatu metode pengukuran daya kornea



Cara ukur

: Menggunakan alat keratometri



Skala ukur

: Dioptri
24
Universitas Sumatera Utara