PA Pry 2017 09 Berita Acara Pembuktian Kualifikasi dan lampirannya

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POIgA PERADILAN AGAMA ill
TAHUN ANGGARAN 2017
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor:
Kode Lelang
Satuan Ketja
Pekerjaan
Lokasi Peketjaan
Tahun Anggaran

09-]awas/Pokja.PA-Pry/IX/2017

2940555
Pengadilan Agama Praya
Pengawasan Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing
Pengadilan Agama Praya
: jalan Jenderal A. Yam No.3 Praya - Lombok Tengah
: 2017

Pada hari ini, Jum'at tanggal Tujuh bulan

Juli tahun Dna Ribu Tujuh Betas, sesuai dengan jadwal

yang termuat pada Portal LPSEhttp./Zlpse.mahkamahegung.go.id,
Agam a Praya,

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

bertempat

Penawaran

Nomor:

PryzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
IVII/20 17 tanggal 6 Juli 2017 dan Undangan Pembuktian

di Kantor Pengadilan
07 -Jawas/Pokja.PA-

Kualifikasi

Nomor:

08-

Jawas/PokjaPA-Pry/VII/2017 tanggal 6 juli 2017, Pokja untuk pekerjaan tersebut ill atas telah
melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No

Nama Perusahaan

1

CV MITRA CIPI'A
NUGRAHA

2

CV ARCHI TEKNIK

3

4

Pembuktian Kua.lifikasi
Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

Keterangan
LULUS

TidakHadir

GUGUR

CV JASA INrI PERSADA
KONSULTAN

Rekanan Hadir, tetapi terdapat beberapa
data dokumen asli hasil pembuktian
kualifikasi tidak sesuai dengan data dalam
dokumen penawaran

GUGUR

PI'SANGKAREANG
ENGINEERING

Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

LULUS

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana rnestinya.
Pokja Peradilan Aga.ma

m

ULP KorwiI Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2017

Nama
AGUS HADI SURYONO, S.H.
SUW ARDIMAN, SH., M.Ak
SYARlF HIDAYAT, S.H.

Jabatan
Ketua
Sekretaris

Anggota

Tanda Tangan

Lampiran
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-PryNII/2017

EVALU ASl KU AU FlKAS1
C V AR C H I TEKN IK

KETERANGANzyxwvutsrqponmlkjihgfedcb

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1. Isian Form Kualifikasi

(diisi dalam SPSEldilampirkan dim. Dok.Penawaran)
Data Administrasi
Data Izin usaha
(

Landasan Hukum Pend irian PerusahaazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Data Pengurus Perusahaan