Form Surat Pernyataan Masih Kuliah Rev 01
KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK
FORM (FR)
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia
No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal
:
:
:
:
FITK-FR-AKD-064
1 Maret 2010
01
1/1
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor: B-
/F1./KM.01.3/Bulan/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
Pangkat/Gol./Ruang
Jabatan
: Imam Thobroni, SE
: 19730605 199803 1 001
: Penata Tk.I / IIId
: Kepala Bagian Tata Usaha
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
NIM
Semester
Tahun Akademik
Jurusan
Program
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta, dan bahwa orang tua mahasiswa tersebut adalah:
Nama
NIP
Gol./Pangkat
Instansi
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka kami
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta,
2018
a.n. Dekan
Kabag Tata Usaha,
Imam Thobroni, SE
NIP. 19730605 199803 1 001
Tembusan:
Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan
UIN JAKARTA
FITK
FORM (FR)
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia
No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal
:
:
:
:
FITK-FR-AKD-064
1 Maret 2010
01
1/1
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor: B-
/F1./KM.01.3/Bulan/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
Pangkat/Gol./Ruang
Jabatan
: Imam Thobroni, SE
: 19730605 199803 1 001
: Penata Tk.I / IIId
: Kepala Bagian Tata Usaha
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
NIM
Semester
Tahun Akademik
Jurusan
Program
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta, dan bahwa orang tua mahasiswa tersebut adalah:
Nama
NIP
Gol./Pangkat
Instansi
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka kami
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta,
2018
a.n. Dekan
Kabag Tata Usaha,
Imam Thobroni, SE
NIP. 19730605 199803 1 001
Tembusan:
Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan