SISTEM PELAYANAN REKAM MEDIK RUMAH SAKIT (1)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Tujuan lain dari
penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan
akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.
Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi
manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.
Kendari, April 2016
Penyusun
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................3
C. Tujuan......................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit..............................4
B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas................................6
C. Sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS)...7
D. Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.....................8
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................13
B. Saran........................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi
mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan
dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi
pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan
kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk
memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan
tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam
medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan
dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat
dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan
lesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan pada
pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi beberapa
1
profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam
medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit.selain itu,rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan.tenaga
medis
akan
mendapatkan
perlindungan
mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan
dan akan
kronologis
penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis.rekam medis
bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan.catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan.melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan.rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah
hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi
dalam rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil
wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan
2
perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
B. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
Swasta (BPS)?
4. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah
sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik
puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan
Praktek Swasta (BPS).
4. Untuk mengetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu :
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat
kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,
misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat
3
pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan
pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama
dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi : alasan
dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti
keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk
penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan
lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat
oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter
merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang
ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam
masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas
hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan
didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi
orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk
rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah
diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang
diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan
4
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya
pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama
yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung
pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah
penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas
rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip
tunggal
dan
satu
lokasi
(sentral).
Pada
penyimpanan
tidak
terpusat
(desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap,
dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi
mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan
lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok
angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka
ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip”
yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal
5
peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “
outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan
folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera
disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang
sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain, harus berada di lokasi
yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas
rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan
bersama pada satu lokasi
B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas
Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas
untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di
Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan
keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi : kartu
ibu/ status ibu , buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan
kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar persetujuan
6
tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik
KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41
minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat
keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain:
Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien
dan petugas puskesmas: Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/
diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan
saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas.
C. Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data
di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku
rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah
BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban
untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya:
kartu ibu/status ibu,informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan
tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB,
dan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus
disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan
cuti bersalin/sakit,surat kelahiran,surat kematian dan surat rujukan. BPS juga
7
harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan,
buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan
kelahiran,buku catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.
D. Sistem dokumentasi rawat jalan dan rawat inap
1. Sistem dokumentasi rawat jalan
Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau
rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan
dibedakan menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat menunggu dan pasien yang
harus segera ditolong. Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang dapat
menunggu mendapatkan pelayanan adalah pasien berobat jalan yang datang
dengan perjanjian dan pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat.
Menurut jenis kedatanganya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
pasien baru dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Pasien lama adalah pasien yang
pernahh datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan
pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: dikirim oleh dokter praktek di luar
rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainya atau datang atas kemauanya sendiri.
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
a. Pasien baru
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal. Kartu
pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang
sama, baik sebagai pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan
data identitas dan akan di isikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
riwayat ringkasan klinik di antaranya berisi: dokter penanggung jawab
polikklinik, nomor pasien (nomor rekam medis), nama pasien, tempat tanggal
lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat
8
klnik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatatn kartu indeks utama pasien
(KIUP).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari polikklinik, ada
beberapa kemungkinan kelanjutanya, antara lain:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan.
3) Pasien di rujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap).
b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat
penerimaan pasien yang telah di tentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian.
c. Pasien gawat darurat .
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk
pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat di tolong terlebih
dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat
mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien
gawat darurat, antara lain:
1) Pasien bisa langsung pulang
2) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
3) Pasien harus di rawat (menjadi rawat inap)
2. Sistem dokumentasi rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok
yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan pasien gawat
9
darurat. Pada pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tidakakan
menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen tapi tidak darurat dapat di
masukan ke dalam daftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus
langsung/prioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain: semua
pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum
dalam surat permintaan dirawat; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan; Pasien dapat di terima untuk menjalani rawat inap
apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat
darurat .
Prosedur penerimaan rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat .
1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral
opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di
tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan
dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya
dan peraturan pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat, kartu
identitas pasien dirawat
minimal berisi nama lengkap pasien, jenis
kelamin pasien, nomor rekam medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa
awal (diagnosa kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka
TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor
catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke
ruangan petugas.
10
b. Pasien gawat darurat
1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar
untuk dapat di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau
keruangan perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi
pasien/keluarganya
untuk
mendapatkan
identitas
selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk
mengetahui apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya
segera di kirim ke ruang
perawatan yang
bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka di berikan nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.
Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat di
terima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal petugas segera menambah
formulir-fomulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Perawatan petugas
mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai dari pasien tiba di
ruang sampai dengan pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, adalah: petugas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas
dan jelas (clear cut), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan
pasien yang tepat. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien dirumah sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien,apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
11
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia diseluruh rumah sakit.
5) Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah:
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya
pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam
rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek
riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengobatan pasien
Peningkatan kualitas pelayanan
Pendidikan dan penelitian
Pembiayaan
Statistik kesehatan
Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan
kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah
sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien.
b. Pencatatan (recording).
c. Pengolahan data medis.
d. Penyimpanan berkas rekam medis.
e. Peminjaman berkas rekam medis.
B. Saran
12
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai 24 standar mutu pelayanan
kebidanan dalam melakukan melakukan pelayanan kebidanan. Serta bermanfaat
bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan dalam
meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar Azrul.1996.Pengantar Administrasi Kebidanan.Bina Rupa Aksara:Jakarta.
Depkes RI.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.
Fisbacht,FT.1991.Documenting Care,Communication the Nursing Process and
Documentation Standard, F.A.Davis Company: Philadelphia.
13
Iyer,WP.,Camp,NH.2005.Nursing
Documentation:
a
Nursing
Process
Approach,Third edition,Alih Bahasa Sari Kurnianingsih,Dokumentasi
Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.
Mufdlillah,Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”,
Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1.AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.
Muninjaya,AG.1997.Manajemen Kesehatan.EGC Kedokteran: Jakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001.50 tahun Ikatan Bidan Indonesia
Menyangsang Masa Depan.Jakarta.
Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan
Manajemen Asuhan Kebidanan”.PPKC: Jakarta.
Varney,H.1997.Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett Publishers
International.
Wijaya,L,2003,Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,Jakarta.
14
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Tujuan lain dari
penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan
akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.
Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi
manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.
Kendari, April 2016
Penyusun
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................3
C. Tujuan......................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit..............................4
B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas................................6
C. Sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS)...7
D. Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.....................8
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................13
B. Saran........................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi
mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan
dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi
pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan
kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk
memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan
tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam
medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan
dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat
dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan
lesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan pada
pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi beberapa
1
profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam
medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit.selain itu,rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan.tenaga
medis
akan
mendapatkan
perlindungan
mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan
dan akan
kronologis
penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis.rekam medis
bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan.catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan.melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan.rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah
hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi
dalam rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil
wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan
2
perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
B. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
Swasta (BPS)?
4. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah
sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik
puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan
Praktek Swasta (BPS).
4. Untuk mengetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu :
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat
kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,
misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat
3
pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan
pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama
dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi : alasan
dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti
keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk
penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan
lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat
oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter
merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang
ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam
masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas
hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan
didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi
orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk
rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah
diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang
diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan
4
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya
pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama
yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung
pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah
penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas
rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip
tunggal
dan
satu
lokasi
(sentral).
Pada
penyimpanan
tidak
terpusat
(desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap,
dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi
mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan
lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok
angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka
ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip”
yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal
5
peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “
outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan
folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera
disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang
sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain, harus berada di lokasi
yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas
rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan
bersama pada satu lokasi
B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas
Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas
untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di
Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan
keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi : kartu
ibu/ status ibu , buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan
kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar persetujuan
6
tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik
KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41
minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat
keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain:
Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien
dan petugas puskesmas: Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/
diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan
saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas.
C. Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data
di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku
rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah
BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban
untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya:
kartu ibu/status ibu,informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan
tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB,
dan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus
disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan
cuti bersalin/sakit,surat kelahiran,surat kematian dan surat rujukan. BPS juga
7
harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan,
buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan
kelahiran,buku catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.
D. Sistem dokumentasi rawat jalan dan rawat inap
1. Sistem dokumentasi rawat jalan
Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau
rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan
dibedakan menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat menunggu dan pasien yang
harus segera ditolong. Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang dapat
menunggu mendapatkan pelayanan adalah pasien berobat jalan yang datang
dengan perjanjian dan pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat.
Menurut jenis kedatanganya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
pasien baru dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Pasien lama adalah pasien yang
pernahh datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan
pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: dikirim oleh dokter praktek di luar
rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainya atau datang atas kemauanya sendiri.
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
a. Pasien baru
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal. Kartu
pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang
sama, baik sebagai pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan
data identitas dan akan di isikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
riwayat ringkasan klinik di antaranya berisi: dokter penanggung jawab
polikklinik, nomor pasien (nomor rekam medis), nama pasien, tempat tanggal
lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat
8
klnik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatatn kartu indeks utama pasien
(KIUP).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari polikklinik, ada
beberapa kemungkinan kelanjutanya, antara lain:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan.
3) Pasien di rujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap).
b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat
penerimaan pasien yang telah di tentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian.
c. Pasien gawat darurat .
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk
pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat di tolong terlebih
dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat
mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien
gawat darurat, antara lain:
1) Pasien bisa langsung pulang
2) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
3) Pasien harus di rawat (menjadi rawat inap)
2. Sistem dokumentasi rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok
yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan pasien gawat
9
darurat. Pada pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tidakakan
menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen tapi tidak darurat dapat di
masukan ke dalam daftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus
langsung/prioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain: semua
pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum
dalam surat permintaan dirawat; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan; Pasien dapat di terima untuk menjalani rawat inap
apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat
darurat .
Prosedur penerimaan rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat .
1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral
opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di
tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan
dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya
dan peraturan pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat, kartu
identitas pasien dirawat
minimal berisi nama lengkap pasien, jenis
kelamin pasien, nomor rekam medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa
awal (diagnosa kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka
TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor
catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke
ruangan petugas.
10
b. Pasien gawat darurat
1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar
untuk dapat di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau
keruangan perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi
pasien/keluarganya
untuk
mendapatkan
identitas
selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk
mengetahui apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya
segera di kirim ke ruang
perawatan yang
bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka di berikan nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.
Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat di
terima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal petugas segera menambah
formulir-fomulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Perawatan petugas
mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai dari pasien tiba di
ruang sampai dengan pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, adalah: petugas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas
dan jelas (clear cut), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan
pasien yang tepat. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien dirumah sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien,apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
11
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia diseluruh rumah sakit.
5) Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah:
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya
pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam
rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek
riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengobatan pasien
Peningkatan kualitas pelayanan
Pendidikan dan penelitian
Pembiayaan
Statistik kesehatan
Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan
kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah
sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien.
b. Pencatatan (recording).
c. Pengolahan data medis.
d. Penyimpanan berkas rekam medis.
e. Peminjaman berkas rekam medis.
B. Saran
12
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai 24 standar mutu pelayanan
kebidanan dalam melakukan melakukan pelayanan kebidanan. Serta bermanfaat
bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan dalam
meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar Azrul.1996.Pengantar Administrasi Kebidanan.Bina Rupa Aksara:Jakarta.
Depkes RI.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.
Fisbacht,FT.1991.Documenting Care,Communication the Nursing Process and
Documentation Standard, F.A.Davis Company: Philadelphia.
13
Iyer,WP.,Camp,NH.2005.Nursing
Documentation:
a
Nursing
Process
Approach,Third edition,Alih Bahasa Sari Kurnianingsih,Dokumentasi
Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.
Mufdlillah,Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”,
Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1.AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.
Muninjaya,AG.1997.Manajemen Kesehatan.EGC Kedokteran: Jakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001.50 tahun Ikatan Bidan Indonesia
Menyangsang Masa Depan.Jakarta.
Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan
Manajemen Asuhan Kebidanan”.PPKC: Jakarta.
Varney,H.1997.Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett Publishers
International.
Wijaya,L,2003,Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,Jakarta.
14