Pengetahuan dokter gigi tentang penerapan standard precaution di ruangan praktek dokter gigi di Kota Medan pada tahun 2016

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

:

Usia

:

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
mengenai apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:

"Pengetahuan dan Penerapan Standard Precaution di Ruangan Praktek Dokter
Gigi Di Kota Medan pada Tahun 2016"

Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subjek

penelitian untuk mengisi kuesioner yang diberikan kepada saya.Pernyataan ini saya
buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan.

Medan,............................
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(.. ................................... )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

"Pengetahuan dan Penerapan Standard Precaution di Ruangan Praktek Dokter Gigi
Di Kota Medan pada Tahun 2016"

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar dengan
rincian sebagai berikut:

1. Biaya pembuatan kuesioner

Rp 350.000,-

2. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer

Rp

3. Biaya penjilidan dan penggandaan proposal

Rp 150.000,-

4. Biaya hadiah kepada subjek penelitian berupa gelas kaca

Rp

Total

150.000,-

400.000 ,- +

Rp 1.050.000.-

Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.

Peneliti,

Tri Ayu Pratiwi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

WAKTU PENELITIAN 

No.

Kegiatan

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Agustus – April
1
1.

Penyusunan

Proposal

2.

Seminar
Proposal

3.

Pengumpulan
data

4.

Pengolahan
dan analisis
data

5.

Penyusunan
laporan

6

Seminar hasil

7

Sidang akhir

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1 2

3 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

CURRICULUM VITAE (CV)

Nama Lengkap

:

Tri Ayu Pratiwi

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir

:

Bagan Batu / 31 Agustus 1993

Kewarganegaraan

:

Indonesia

Agama

:

Islam

Alamat

:

Kompleks Villa Abadi 2 Setiabudi No C-04
Medan

Telepon/HP

:

085277749443/081375955928

Ayah

:

H. Pairin

Ibu

:

Hj. Jumini

ORANG TUA

RIWAYAT PENDIDIKAN
1999 - 2005

:

SD Negeri 009 Bagan Sinembah

2005 - 2008

:

SMP Pembangunan Bagan Sinembah

2008 - 2011

:

SMA Negeri 1 Bagan Sinembah

2012 - Sekarang

:

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara

Universitas Sumatera Utara