Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber Depth Sebelum dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia di RSUP Haji Adam Malik Medan
Lampiran 3
DATA PENELITIAN
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nama
/Umu
r
Laura
/12
Yovka
/14
Ruth/
14
Maria
/14
Agnes
/15
Siska/
14
Grace
/13
Syafir
ah/12
Arif/1
2
Akhya
r/12
Yusri/
12
Josua
Visus
OD
5/1
2
5/1
6
5/8
5/8
5/5
5/5
5/1
2
5/5
5/5
5/5
5/5
5/8
Koreksi
OS
5/
7
5/
10
5/
8
5/
8
5/
5
5/
5
5/
12
5/
5
5/
5
5/
5
5/
5
5/
OD
0,7
5
1,2
5
0,5
0
0,7
5
pln
Diagnosa
OS
j Sebelum Sikloplegia
k
TIO
AL
OD OS
OD
OS
0,50
Miopia
p 19
20
1,00
Miopia
p 19
20
0,50
Miopia
0,75
Miopa
pln
Emetropia
16,
7
14,
7
17
pln
Pln
Emetropia
1,2
5
Pln
1,25
Miopia
p 15,
3
p 15,
3
p 17,
5
p 13,
5
p 16
Pln
Emetropia
P 19
Pln
Pln
Emetropia
L 15
17,
7
16
Pln
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
L 14,
5
L 12
0,7
0,75
Miopia
L 14
14,
5
17
15,
5
12,
5
13
22,9
7
22,8
3
23,0
2
23,0
2
23,5
7
21,5
2
23,5
7
22,8
o
22,8
3
22,4
4
22,1
8
22,5
9
21,9
22,4
5
22,8
0
22,9
2
22,7
9
23,2
9
21,8
1
23,4
3
22,8
2
23,6
0
22,6
2
22,0
0
22,8
0
21,8
ACD
OD OS
2,9
6
3,1
4
3,4
4
3,4
4
3,4
9
3,0
9
3,4
9
3,7
7
3,3
8
3,2
5
3,2
7
2,7
4
3,3
2,7
1
2,7
9
3,3
0
3,3
0
3,1
1
3,3
3
3,5
8
3,8
1
3,4
2
3,2
4
3,0
1
2,9
2
3,0
Setelah sikloplegia
TIO
AL
OD O
OD
OS
S
19
19 22,59 22,4
5
20
21 22,91 22,7
9
18, 19 23,12 22,9
5
9
16, 15 23,12 22,9
5
2
15, 14 23,42 23,4
3
,7
3
13, 13 21,31 21,7
7
,3
4
18
19 23,67 23,4
,5
6
19
19 23,02 22,8
,3
1
16
16 23,60 23,7
5
15, 16 22,52 22,7
7
,7
7
16
16 22,27 22,3
,3
9
16, 14 22,68 22,7
5
5
19, 17 22,21 21,9
Visus
ACD
OD OS
2,7
9
3,3
3
3,6
7
3,6
7
3,6
8
3,1
6
3,5
1
4,0
9
3,3
2
3,4
4
3,3
8
2,9
1
3,5
2,8
1
3,1
0
3,5
1
3,3
0
3,5
8
3,4
3
3,6
2
3,9
8
3,6
7
3,5
2
3,3
7
3,0
7
3,1
Koreksi
OD
OS
5/1
0
5/1
0
5/7
5/6
5/7
5/7
5/7
5/5
OD
OS
5/5
0,5
0
1,0
0
0,2
5
0,5
0
Pln
0,2
5
0,5
0
0,2
5
0,5
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/1
0
5/5
5/1
0
5/5
1,0
0
Pln
1,0
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/7
5/5
5/5
5/5
0,5
0
Pln
0,5
0
pln
5/8
Universitas Sumatera Utara
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
/14
Nady
a/14
Anisa
/14
Nazw
a/12
Reka/
14
Rifqa/
14
Putri.
N/14
Anda.
R/14
Putra.
E.
M/14
Dinda
M/14
Widy
a.M/1
4
Dimas
.H/14
Kinay
a/14
Vania
/14
Raiha
na/14
Rio.F/
5/5
5/5
5/1
0
5/5
5/5
5/1
2
5/7
5/5
7
5/
5
5/
5
5/
10
5/
5
5/
5
5/
12
5/
7
5/
5
5
Pln
Pln
Emetropia
p 18
18
Pln
Pln
Emetropia
0,7
5
Pln
pln
Miopia
17,
3
16
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
1,2
5
0,5
1,25
Miopia
0,50
Miopia
p 16,
3
p 13,
7
P 17,
5
p 13,
5
P 14,
3
L 17
Pln
Pln
Emetropia
L 12
12,
5
14,
5
16,
3
12
18
5/2
5
5/5
5/
25
5/
5
2,0
2,0
Miopia
P 18
18
Pln
Pln
Emetropia
P 14
16
5/5
5/
5
5/
12
5/
50
5/
5
5/
Pln
Pln
Emetropia
L 17
17
1,2
5
2,5
0
Pln
1,25
Miopia
16
2,50
Miopia
P 16,
5
P 14
Pln
Emetropia
P 18
20
Pln
Pln
Emetropia
L 14
12
5/1
2
5/5
0
5/5
5/5
15
5
23,0
7
21,1
7
22,2
5
23,0
3
22,6
7
23,4
0
22,6
1
24,5
7
1
23,1
5
21,5
5
22,8
4
23,5
6
22,5
3
23,7
1
23,0
9
24,3
1
0
3,0
9
2,6
4
2,8
3
2,9
2
3,1
8
3,3
5
18,
5
16
,3
18
,5
15
19,
3
15,
5
14
18
,5
16
23,39
14
22,42
19
13
16
,7
11
23,26
3,3
8
3,2
6
7
3,1
8
2,8
8
3,1
5
3,2
7
3,1
2
3,1
9
3,3
2
3,1
1
22,61
19
19
24,52
21,7
3
22,7
5
21,9
8
23,3
8
2,6
2
3,1
9
2,3
2
3,2
3
16
17
21,84
19
19
22,83
22,5
4
23,1
0
22,5
6
22,7
8
23,3
22,4
2
23,0
8
22,1
5
22,8
4
23,5
2,9
2
2,7
6
3,4
6
3,2
1
3,1
2,7
1
2,8
8
3,2
0
3,0
3
3,1
17
16
22,63
16
17
23,25
16
17 22,43
,7
14 22,76
17
18
18
23,10
21,20
22,59
22,78
3
23,1
6
21,5
2
22,9
2
23,4
3
22,7
7
23,2
2
22,5
1
24,3
1
3,1
8
2,7
0
3,2
5
3,4
7
3,3
0
3,4
2
3,4
9
3,2
7
0
3,1
7
2,9
3
3,4
5
3,1
5
3,3
1
3,4
7
3,7
9
3,1
3
22,0
0
23,0
2
2,7
5
3,2
5
22,7
5
23,2
2
22,2
8
22,4
3
23,1
3,1
7
3,0
1
3,5
5
3,2
8
3,5
5/5
5/5
Pln
pln
5/8
5/5
5/5
5/5
0,5
0
Pln
O,5
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/1
0
5/6
5/1
0
5/6
1,0
1,0
5/5
5/5
0,2
5
Pln
0,2
5
pln
5/1
6
5/1
6
1,2
5
1,2
5
2,6
8
3,5
2
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
3,2
9
3,0
5
3,3
6
3,1
9
3,4
5/1
0
5/3
3
5/5
5/1
0
5/3
3
5/5
1,0
1,0
2
2
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
Universitas Sumatera Utara
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
14
M.Rio
.E/14
Anisa
Tama
ra/14
Juwit
a.
A/14
Nurul
/14
Nurm
aya/1
4
Zihan
/14
M.
Abdi.
A/14
Koko.
S/14
Rizki.
A/14
Ifa
Gladis
/14
Isnan
Fauzi/
14
Anggi
ta/14
Ivan.K
/14
5/5
5/5
5
5/
5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
L 16,
5
P 13
15
11
5
22,0
6
23,1
3
4
22,3
8
23,0
2
6
2,5
1
2,7
2
9
2,7
0
2,9
7
14
18,
5
12
,5
18
22,13
22,72
6
22,3
7
23,0
7
2,7
6
2,9
9
7
2,8
0
2,9
7
5/5
5/5
Pln
pln
5/8
5/8
0,5
0,5
5/1
0
5/
10
1,0
1,0
Miopia
P 16,
7
17
22,4
0
22,2
3
3,0
7
2,5
0
13
14
22,54
22,8
6
3,2
3
3,0
2
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/
5
5/
5
Pln
pln
Emetropia
P 15
14
pln
18
23,87
2,8
6
3,5
4
Pln
19,
5
2,9
2
3,5
1
5/5
12,
7
21,4
5
23,8
6
5/5
P 15
2,3
4
3,3
8
21,58
Emetropia
2,5
0
3,3
5
13
Pln
21,1
4
23,5
8
15
Pln
21,3
5
23,5
3
5/1
0
5/1
0
1,5
1,5
5/2
5
5/1
0
5/
25
5/
10
2,0
2,0
Miopia
P 17
17
21,75
3,5
6
3,1
8
3,4
4
3,2
0
0,5
18
24,0
8
21,7
6
0,5
14,
5
16,
3
18
5/8
L 14
3,1
1
2,6
7
5/8
Miopia
3,3
5
3,0
1
24,13
1,0
23,9
2
21,3
6
17
1,0
23,8
1
21,4
6
5/8
5/8
0,5
0,5
5/1
2
5/2
5
5/1
2
5/
12
5/
25
5/
16
1,2
5
1,7
5
1,5
1,25
Miopia
L 16
L 16
Miopia
P 18,
7
18,
5
3,2
5
3,0
1
2,9
2
2,9
8
3,1
0
2,9
3
17,
5
19,
5
18
19
,5
19
23,18
1,50
23,1
7
23,1
6
23,3
1
23,12
Miopia
23,1
8
22,8
0
23,1
0
18
1,75
15,
5
17
23,5
8
22,8
2
23,4
3
3,2
7
3,3
8
3,3
4
3,5
2
3,4
3
2,9
7
5/1
6
5/1
0
5/1
0
5/1
6
5/1
0
5/1
0
1,2
5
1,2
5
1,0
1,2
5
1,2
5
1,0
5/1
6
5/
16
1,5
0
1,50
Miopia
L 17
15,
7
23,9
9
23,8
7
3,3
7
3,1
8
15
16
24,03
24,1
3
3,4
2
3,4
1
5/3
3
5/3
3
3,0
3,0
5/5
0
5/5
5/
50
5/
5
3,7
5
Pln
3,75
Miopia
P 14
13
pln
21,91
2,9
2
3,2
5
Pln
14
3,0
2
3,1
3
5/5
19
23,0
5
21,9
3
5/5
18
2,6
9
3,0
5
23,32
L 18
2,9
9
2,9
6
20
Emetropia
23,1
5
22,1
4
18
Pln
23,5
2
22,0
9
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
23,34
Universitas Sumatera Utara
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
M.
Fadila
h/14
Nuha
/14
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
L 16,
7
13,
7
22,3
21,8
7
3,1
4
3,2
1
23
22
21,99
21,5
9
3,3
2
3,1
1
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 18
16
22,5
7
22,2
6
3,2
2
3,4
3
19
19
22,40
22,3
8
3,1
1
3,2
3
5/5
5/5
Pln
pln
Tiara/
14
Putri.
W/14
Icha/
14
Devi/
14
Budia
nto/1
4
Gemp
ar/14
Habib
/14
Rexy/
14
Nand
a/14
Alvi/1
4
Azhar
. F/14
Tariss
a/14
Nurha
liza/1
5/5
5/
5
5/
25
5/
8
5/
50
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 18
18
P 14
15
16
19
22,65
P 14
14
20
20
24,16
2,75
Miopia
P 19
19
19
19
22,65
5/5
0
5/5
5/5
0
5/5
1,2
5
0,5
0
2,5
0
pln
Emetropia
P 19
16
18
18
22,79
3,0
2
3,0
1
3,6
8
3,4
4
3,0
8
1,0
0
0,5
0
2,5
0
Pln
Pln
3,2
9
3,1
2
3,5
4
3,4
3
3,2
0
5/1
6
5/7
Miopia
22,6
1
22,5
2
24,3
2
22,7
5
22,2
6
5/1
0
5/7
0,75
2,8
9
3,1
0
3,4
6
3,3
3
3,0
6
22,96
Miopia
3,1
9
2,8
9
3,3
3
3,3
1
3,0
0
18
1,75
22,4
4
22,7
7
24,1
6
22,6
3
22,2
0
17
1,5
0
0,7
5
2,7
5
Pln
22,9
2
22,5
8
24,0
6
22,9
1
22,8
0
5/5
5/5
Pln
pln
Pln
Pln
Emetropia
L 19
19
pln
13
22,29
5/5
5/5
Pln
pln
Pln
Pln
Emetropia
L 16
14
18
18
23,18
5/5
1,5
0
1,0
0
0,7
5
1,7
5
pln
1,50
Miopia
P 17
17
19
19
24,25
5/8
5/1
5
5/7
0,75
Miopia
P 18
18
18
18
22,76
5/5
5/8
0,75
Miopia
L 16
16
18
16
23,25
1,75
Miopia
P 16
14
15
15
22,68
pln
Emetropia
P 14
14
19
19
22,57
2,5
9
3,1
1
3,6
2
3,6
2
3,5
0
3,5
9
3,0
9
3,6
2
Pln
14
2,7
9
3,1
1
3,6
4
3,6
8
3,2
5
3,7
7
3,2
7
3,1
9
5/5
18
22,7
5
22,6
6
23,6
5
24,3
6
22,8
4
23,0
5
22,8
0
23,1
8
5/5
L 18
2,7
3
3,1
0
3,4
7
3,4
8
3,2
6
3,4
5
3,0
4
3,3
6
22,69
Emetropia
2,6
9
2,9
5
3,4
1
3,4
1
3,2
1
3,5
3
3,0
7
3,0
9
18
Pln
22,4
5
22,3
6
23,4
8
24,3
5
22,6
4
23,0
3
22,6
3
22,7
2
15
Pln
22,7
9
22,0
9
23,0
7
24,2
3
22,8
5
23,3
9
22,6
1
23,0
4
5/1
2
5/5.
5
5/1
0
5/1
2
5/5
.5
5/7
1,2
5
0,7
5
0,5
0
1,5
0
+0,
25
1,2
5
1,2
5
0,5
0
0,5
0
1,5
0
+0,
25
0,5
0
5/1
0
5/8
5/5
0
5/5
5/5
5/5
5/5
5/1
5
5/1
0
5/8
5/1
6
5/5
5/
5
5/
5
5/
5
5/
15
5/
8
5/
8
5/
16
5/
5
Universitas Sumatera Utara
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
4
Vani/
14
Vina/
14
Risky/
14
Nurha
yati/1
4
Adity
a/14
Anas
Amin/
14
Arif Al
Fajar/
14
Reza
A.C/1
4
Wahy
u/14
Okta
F.T/1
4
Dulka
ri/14
Munh
amira
h/14
5/1
0
5/7
5/
7
5/
7
5/
5
5/
25
1,5
0
0,7
5
Pln
0,75
Miopia
P 16
17
0,75
Miopia
P 14
14
Pln
Emetropia
P 15
15
2,0
0
2,00
Miopia
P 19
17
5/
5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 13
12
Pln
Pln
Emetropia
L 13
13
5/7
5/
6
0,7
5
0,50
Miopia
L 19
5/7
5/
7
0,5
0
0,50
Miopia
5/5
5/
5
5/
25
Pln
Pln
2,2
5
2,25
5/5
5/2
5
5/5
5/5
5/2
5
5/5
5/5
5/
5
5/
5
22,4
3
22,4
2
23,2
7
22,1
4
22,6
3
22,2
6
23,1
5
21,9
2
2,6
1
2,8
9
3,3
0
3,3
5
2,6
0
2,9
8
3,0
1
3,2
4
18
18
22,41
16
16
22,59
21
20
23,48
15
15
21,92
22,6
5
23,0
6
22,5
1
22,6
8
2,8
0
2,7
8
2,7
3
2,9
0
14
15
22,66
20
20
22,95
18
23,0
8
23,1
2
2,9
0
2,9
2
17
17
L 14
15
22,6
2
22,4
6
3,0
2
2,7
1
14
Emetropia
L 13
13
Miopia
L 20
20
24,4
4
22,0
3
24,5
6
22,4
9
3,2
4
2,9
4
3,3
0
3,0
5
23,0
5
23,2
9
23,1
9
23,0
3
23,2
8
23,1
5
3,0
2
3,0
8
2,7
6
3,0
7
3,2
4
2,8
2
Pln
Pln
Emetropia
L 15
15
Pln
Pln
Emetropia
P 13
13
22,5
3
22,4
9
23,4
0
21,9
7
2,8
1
2,9
1
3,3
4
3,4
8
2,9
9
2,9
9
3,2
2
3,2
7
5/7
5/7
0,5
0
+0,
25
1,7
5
+0,
25
0,5
0
+0,
25
1,7
5
+0,
25
5/5.
5
5/1
6
5/6
5/5
.5
5/1
6
5/7
22,6
1
22,4
8
3,0
7
3,0
1
3,0
2
2,9
9
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
+0,
25
0,5
0
+0.
25
0,5
0
22,98
23,0
1
3,2
2
3,0
2
5/6
5/6
0,5
0
0,5
0
14
22,49
22,6
4
3,0
5
2,9
2
5/6
5/6
+0,
25
+0,
25
21
21
24,48
24,5
8
22,6
0
3,4
2
3,0
5
3,4
6
3,1
8
5/2
5
5/5
5/2
5
5/5
2,0
0
Pln
2,0
0
pln
16
15
22,18
17
17
23,44
23,2
6
23,0
9
22,9
5
3,1
5
3,5
7
2,6
2
2,7
7
3,2
7
2,6
1
5/5
5/5
Pln
pln
17
16
23,41
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
+0,
25
0,5
0
+0,
25
0,5
0
19
19
23,01
Universitas Sumatera Utara
68
Syaw
aluddi
n/14
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
L 14
14
25
69
70
71
72
73
74
75
76
99
77
78
79
Nara/
14
Nurlia
na/14
Nurul
/14
Sri
W/14
Hesty
/14
Firzi/
14
Desbr
iyandi
/14
Kafri.
W/14
2,98
5/7
Herla
mban
g/14
Andre
. S/14
Satria
.W/14
22,3
7
22,4
0
2,3
9
2,4
7
18
18
,5
22,78
22,9
1
2,9
5
3,0
9
5/1
6
5/1
6
1,7
5
1,7
5
22,2
8
22,5
6
21,7
6
21,9
3
23,5
3
23,3
1
24,0
8
23,1
2
22,2
6
22,7
5
21,4
0
22,0
1
23,0
3
23,4
8
24,4
5
22,9
5
3,0
6
3,1
4
3,0
3
3,3
8
3,3
2
2,
99
3,3
2
3,2
4
3,0
6
3,4
3
3,1
4
3,5
1
2,7
8
2,9
8
3,2
9
3,2
5
18
18
22,25
21
21
22,87
1,2
5
Pln
1,2
5
pln
22,04
5/8
5/8
18
19
21,79
5/6
5/6
14,
3
12,
7
18,
7
21,
3
13
,0
12
,3
18
,8
20
22,91
2,8
6
3,5
5
3,7
0
3,0
6
2,9
9
2,7
9
2,9
8
3,2
0
5/1
0
5/5
17
3,0
1
3,5
2
3,7
9
3,3
1
2,9
5
3,1
6
3,4
2
3,1
8
5/1
0
5/5
18
22,0
4
22,7
6
21,2
1
21,5
4
22,9
5
23,0
0
24,0
5
22,8
5
5/3
3
5/5
.5
5/3
3
1,0
0
0,5
0
0,2
5
0,5
0
0,2
5
3,0
0
1,0
0
0,5
0
0,2
5
0,5
0
0,2
5
3,0
0
23,0
7
23,3
7
22,8
1
23,4
6
3,5
7
3,4
0
3,3
6
3,5
0
18,
3
21
19
23,06
2,8
2
3,7
8
5/5
Pln
pln
23,29
3,4
9
3,5
3
5/5
24
22,3
5
23,2
3
5/5
0
5/5
0
3,0
0
3,0
0
5/
7
5/
25
5/
10
5/
5
5/
10
5/
7
5/
6
0,5
0
2,0
0
1,5
0
Pln
0,50
Miopia
P 18
17
2,00
Miopia
P 17
16
1,50
Miopia
P 17
17
Pln
Emetropia
P 16
16
1,2
5
0,5
0
0,5
0
1,25
Miopia
P 17
16
0,50
Miopia
L 17
17
0,50
Miopia
L 15
15
5/
7
12
,3
0,5
0
23,
50
0,50
Miopia
L 14
15
23,0
0
3,16
5/6
5/6
5/
6
0,5
0
0,50
Miopia
2 5/6
,
7
9
L 17,
3
16,
3
22,5
6
22,7
5
2.7
8
2.7
9
14
13
22.58
22,7
6
2.9
8
2.9
7
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
0
5/5
5/
50
5/
5
3,5
0
Pln
3,50
Miopia
L 19
18
pln
22.81
2.9
7
2.9
7
Pln
15
2.9
8
2.9
3
5/5
15
22,7
6
22,7
9
5/5
17
2.8
1
2.7
9
22.72
L 20
2.8
9
2.7
5
15
Emetropia
22,8
2
22,8
7
14
Pln
22,7
8
22,9
8
5/5
5/5
Pln
pln
5/2
5
5/1
0
5/5
5/1
0
5/7
5/6
5/7
12,
7
23,50
24,09
22,83
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
5/5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu pada hari ini saya dr. Deza Yumardika akan
melakukan penelitian terhadap anak bapak/ibu dengan penelitian yang berjudul
“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber
Depth Sebelum Dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia Di RSUP Haji
Adam Malik Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui fluktuasi tekanan intraokular,
panjang bola mata, dan kedalaman sudut bilik mata depan sebelum dan setelah
pemberian sikloplegik pada anak miopia (kabur melihat jauh) dan juga pada anak
emetropia (penglihatan normal).
Untuk itu Kepada Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga dari anak yang bersedia
mengikuti penelitian ini nantinya akan di haruskan untuk mengisi surat persetujuan
bahwa Anak dari Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga diberi izin ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan tekanan
intraokular, pemeriksaan panjang bola mata dan kedalaman sudut bilik mata depan.
Bapak/ibu dari anak yang ikut Penelitian berhak untuk menolak dan tidak ikut
serta dalam penelitian ini. Bapak/ibu dari anak yang bersedia mengikuti penelitian
juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/ibu ingin mengundurkan diri dari
penelitian ini dan akan dijamin kerahasiaan pribadi dari anak Bapak/Ibu.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan
pada Bapak/ibu. Bila masih terdapat
pertanyaan, maka Bapak/ibu dapat
menghubungi saya :
Nama
: dr. Deza Yumardika
Alamat
: Dept. I.Kes Mata RSUP Haji Adam Malik Medan
Hp
: 085261569535
Medan,
2016
Universitas Sumatera Utara
( dr. Deza Yumardika )
Lampiran 2
Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Adalah orang tua/Saudara/Keluarga dari Anak :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, saya memberi izin anak saya ikut serta dalam penelitian
“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber
Depth Sebelum dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia di RSUP Haji
Adam Malik Medan“. Apabila sewaktu – waktu anak saya mengundurkan diri dari
penelitian ini, kepada anak saya tidak dituntut apapun .
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat
dipergunakan seperlunya
Medan ,..................... 2016
Tanda tangan
Peneliti
dr. Deza Yumardika
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
Identitas
Nama
: dr. Deza Yumardika
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan/ 9 September 1986
Suku/Bangsa
: Minang/ Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Komp. Taman Perkasa Indah No 52, Medan.
Keluarga
Istri
: dr. Isabella Febiyanti
Anak
: Muhammad Abidzar Yumardika
Pendidikan
SDN 1 Langsa, tamat tahun 1998
SLTP Negeri I Langsa, tamat tahun 2001
SMU Al-Azhar 2, Pejaten, Jakarta Selatan, tamat tahun 2004
Fakultas Kedokteran UISU, Medan, tamat tahun 2010
IV.
Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Anggota Persatuan Dokter Mata Indonesia ( PERDAMI)
Universitas Sumatera Utara
V.
Tulisan
•
•
•
•
•
•
VI.
Peranan Ultrasonografi Doppler Pada Glaukoma
Obstruksi Duktus Nasolakrimalis
Miastenia Gravis Okular
Evakuasi silikon Oil
Rhabdomyosarcoma Orbita
Carotid Cavernous Fistula
Karya Ilmiah
•
Deza Yumardika, Delfi. Removal of Silicon Oil. The National Congress
and Annual Meeting of PERDAMI 29-31 August, 2013. Palembang,
Indonesia.
•
Deza Yumardika, Delfi, Aslim D Sihotang. Karakteristik Retinopati
Hipertensi Di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode JanuariDesember 2012. Universitas Sumatera Utara.
VII.
•
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
Peserta “the 8th Sumatera Ophthalmologists Meeting, Cataract Surgery &
Glaucoma Update”. 11-12 Maret 2011, Bukit Tinggi, Indonesia.
•
Peserta “The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting”, Palembang, 9th-11th
March 2012.
•
Participant in The workshop “Impact og Glaucoma: Challenge That Needs to
be Incorporated at Sumatera Eye Center Convention Hall”, Medan on March
23-24, 2013.
Universitas Sumatera Utara
•
Peserta “Daily Practice in Pediatric Ophthalmology”, 25 mei 2013, Medan,
Indonesia.
•
Peserta “An Intercontinental Perspective of Pediatric Ophthalmology &
Strabismus”: AAPOS & SNEC Joint Meeting july 14-16, 2013 Singapore’’.
•
Peserta “At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI”, 29-31
Agustus, 2013. Palembang, Indonesia”.
•
Peserta ‘’ The sooner the better for glaucoma”, The Sumatera ophthalmologist
Meeting, Medan, 10-12 Maret 2016.
•
Peserta “INAPOSS Bandung Scientific Meeting”. 20-21 Mei 2016, Bandung,
Indonesia.
•
Peserta “ Perdami 41st Annual Scientific Meeting’’, 29-30 September 2016,
Jakarta, Indonesia.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No
: .................
Tanggal: .................
Status pasien
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
VOD
:
Pinhole OD :
VOS
:
Pinhole OS :
Koreksi Lensa Konkaf OD :
BCVA OD
:
Koreksi Lensa Konkaf OS :
BCVA OS
:
Segmen anterior
( Slit Lamp)
Palpebra
:
Konjungtiva bulbi
:
Kornea
:
COA
:
Sudut Bilik mata depan
:
Pupil
:
Iris
:
Lensa
:
Segmen Posterior ( Funduscopy)
Media
:
Papil
:
Retina
:
Makula
:
Diagnosa
:
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Sebelum Pemberian Sikloplegik
Visus
:
Spherical Equivalent
:
Dioptri
Tekanan Intraokular
:
mmHg
Axial Length
:
mm
Anterior Chamber Depth
:
mm
Pemeriksaan Setelah Pemberian Sikloplegik
Visus
:
Spherical Equivalent
:
Dioptri
Tekanan Intraokular
:
mmHg
Axial Length
:
mm
Anterior Chamber Depth
:
mm
Universitas Sumatera Utara
DATA PENELITIAN
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nama
/Umu
r
Laura
/12
Yovka
/14
Ruth/
14
Maria
/14
Agnes
/15
Siska/
14
Grace
/13
Syafir
ah/12
Arif/1
2
Akhya
r/12
Yusri/
12
Josua
Visus
OD
5/1
2
5/1
6
5/8
5/8
5/5
5/5
5/1
2
5/5
5/5
5/5
5/5
5/8
Koreksi
OS
5/
7
5/
10
5/
8
5/
8
5/
5
5/
5
5/
12
5/
5
5/
5
5/
5
5/
5
5/
OD
0,7
5
1,2
5
0,5
0
0,7
5
pln
Diagnosa
OS
j Sebelum Sikloplegia
k
TIO
AL
OD OS
OD
OS
0,50
Miopia
p 19
20
1,00
Miopia
p 19
20
0,50
Miopia
0,75
Miopa
pln
Emetropia
16,
7
14,
7
17
pln
Pln
Emetropia
1,2
5
Pln
1,25
Miopia
p 15,
3
p 15,
3
p 17,
5
p 13,
5
p 16
Pln
Emetropia
P 19
Pln
Pln
Emetropia
L 15
17,
7
16
Pln
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
L 14,
5
L 12
0,7
0,75
Miopia
L 14
14,
5
17
15,
5
12,
5
13
22,9
7
22,8
3
23,0
2
23,0
2
23,5
7
21,5
2
23,5
7
22,8
o
22,8
3
22,4
4
22,1
8
22,5
9
21,9
22,4
5
22,8
0
22,9
2
22,7
9
23,2
9
21,8
1
23,4
3
22,8
2
23,6
0
22,6
2
22,0
0
22,8
0
21,8
ACD
OD OS
2,9
6
3,1
4
3,4
4
3,4
4
3,4
9
3,0
9
3,4
9
3,7
7
3,3
8
3,2
5
3,2
7
2,7
4
3,3
2,7
1
2,7
9
3,3
0
3,3
0
3,1
1
3,3
3
3,5
8
3,8
1
3,4
2
3,2
4
3,0
1
2,9
2
3,0
Setelah sikloplegia
TIO
AL
OD O
OD
OS
S
19
19 22,59 22,4
5
20
21 22,91 22,7
9
18, 19 23,12 22,9
5
9
16, 15 23,12 22,9
5
2
15, 14 23,42 23,4
3
,7
3
13, 13 21,31 21,7
7
,3
4
18
19 23,67 23,4
,5
6
19
19 23,02 22,8
,3
1
16
16 23,60 23,7
5
15, 16 22,52 22,7
7
,7
7
16
16 22,27 22,3
,3
9
16, 14 22,68 22,7
5
5
19, 17 22,21 21,9
Visus
ACD
OD OS
2,7
9
3,3
3
3,6
7
3,6
7
3,6
8
3,1
6
3,5
1
4,0
9
3,3
2
3,4
4
3,3
8
2,9
1
3,5
2,8
1
3,1
0
3,5
1
3,3
0
3,5
8
3,4
3
3,6
2
3,9
8
3,6
7
3,5
2
3,3
7
3,0
7
3,1
Koreksi
OD
OS
5/1
0
5/1
0
5/7
5/6
5/7
5/7
5/7
5/5
OD
OS
5/5
0,5
0
1,0
0
0,2
5
0,5
0
Pln
0,2
5
0,5
0
0,2
5
0,5
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/1
0
5/5
5/1
0
5/5
1,0
0
Pln
1,0
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/7
5/5
5/5
5/5
0,5
0
Pln
0,5
0
pln
5/8
Universitas Sumatera Utara
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
/14
Nady
a/14
Anisa
/14
Nazw
a/12
Reka/
14
Rifqa/
14
Putri.
N/14
Anda.
R/14
Putra.
E.
M/14
Dinda
M/14
Widy
a.M/1
4
Dimas
.H/14
Kinay
a/14
Vania
/14
Raiha
na/14
Rio.F/
5/5
5/5
5/1
0
5/5
5/5
5/1
2
5/7
5/5
7
5/
5
5/
5
5/
10
5/
5
5/
5
5/
12
5/
7
5/
5
5
Pln
Pln
Emetropia
p 18
18
Pln
Pln
Emetropia
0,7
5
Pln
pln
Miopia
17,
3
16
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
1,2
5
0,5
1,25
Miopia
0,50
Miopia
p 16,
3
p 13,
7
P 17,
5
p 13,
5
P 14,
3
L 17
Pln
Pln
Emetropia
L 12
12,
5
14,
5
16,
3
12
18
5/2
5
5/5
5/
25
5/
5
2,0
2,0
Miopia
P 18
18
Pln
Pln
Emetropia
P 14
16
5/5
5/
5
5/
12
5/
50
5/
5
5/
Pln
Pln
Emetropia
L 17
17
1,2
5
2,5
0
Pln
1,25
Miopia
16
2,50
Miopia
P 16,
5
P 14
Pln
Emetropia
P 18
20
Pln
Pln
Emetropia
L 14
12
5/1
2
5/5
0
5/5
5/5
15
5
23,0
7
21,1
7
22,2
5
23,0
3
22,6
7
23,4
0
22,6
1
24,5
7
1
23,1
5
21,5
5
22,8
4
23,5
6
22,5
3
23,7
1
23,0
9
24,3
1
0
3,0
9
2,6
4
2,8
3
2,9
2
3,1
8
3,3
5
18,
5
16
,3
18
,5
15
19,
3
15,
5
14
18
,5
16
23,39
14
22,42
19
13
16
,7
11
23,26
3,3
8
3,2
6
7
3,1
8
2,8
8
3,1
5
3,2
7
3,1
2
3,1
9
3,3
2
3,1
1
22,61
19
19
24,52
21,7
3
22,7
5
21,9
8
23,3
8
2,6
2
3,1
9
2,3
2
3,2
3
16
17
21,84
19
19
22,83
22,5
4
23,1
0
22,5
6
22,7
8
23,3
22,4
2
23,0
8
22,1
5
22,8
4
23,5
2,9
2
2,7
6
3,4
6
3,2
1
3,1
2,7
1
2,8
8
3,2
0
3,0
3
3,1
17
16
22,63
16
17
23,25
16
17 22,43
,7
14 22,76
17
18
18
23,10
21,20
22,59
22,78
3
23,1
6
21,5
2
22,9
2
23,4
3
22,7
7
23,2
2
22,5
1
24,3
1
3,1
8
2,7
0
3,2
5
3,4
7
3,3
0
3,4
2
3,4
9
3,2
7
0
3,1
7
2,9
3
3,4
5
3,1
5
3,3
1
3,4
7
3,7
9
3,1
3
22,0
0
23,0
2
2,7
5
3,2
5
22,7
5
23,2
2
22,2
8
22,4
3
23,1
3,1
7
3,0
1
3,5
5
3,2
8
3,5
5/5
5/5
Pln
pln
5/8
5/5
5/5
5/5
0,5
0
Pln
O,5
0
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/1
0
5/6
5/1
0
5/6
1,0
1,0
5/5
5/5
0,2
5
Pln
0,2
5
pln
5/1
6
5/1
6
1,2
5
1,2
5
2,6
8
3,5
2
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
3,2
9
3,0
5
3,3
6
3,1
9
3,4
5/1
0
5/3
3
5/5
5/1
0
5/3
3
5/5
1,0
1,0
2
2
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/5
Pln
pln
Universitas Sumatera Utara
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
14
M.Rio
.E/14
Anisa
Tama
ra/14
Juwit
a.
A/14
Nurul
/14
Nurm
aya/1
4
Zihan
/14
M.
Abdi.
A/14
Koko.
S/14
Rizki.
A/14
Ifa
Gladis
/14
Isnan
Fauzi/
14
Anggi
ta/14
Ivan.K
/14
5/5
5/5
5
5/
5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
Pln
Pln
Emetropia
L 16,
5
P 13
15
11
5
22,0
6
23,1
3
4
22,3
8
23,0
2
6
2,5
1
2,7
2
9
2,7
0
2,9
7
14
18,
5
12
,5
18
22,13
22,72
6
22,3
7
23,0
7
2,7
6
2,9
9
7
2,8
0
2,9
7
5/5
5/5
Pln
pln
5/8
5/8
0,5
0,5
5/1
0
5/
10
1,0
1,0
Miopia
P 16,
7
17
22,4
0
22,2
3
3,0
7
2,5
0
13
14
22,54
22,8
6
3,2
3
3,0
2
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/
5
5/
5
Pln
pln
Emetropia
P 15
14
pln
18
23,87
2,8
6
3,5
4
Pln
19,
5
2,9
2
3,5
1
5/5
12,
7
21,4
5
23,8
6
5/5
P 15
2,3
4
3,3
8
21,58
Emetropia
2,5
0
3,3
5
13
Pln
21,1
4
23,5
8
15
Pln
21,3
5
23,5
3
5/1
0
5/1
0
1,5
1,5
5/2
5
5/1
0
5/
25
5/
10
2,0
2,0
Miopia
P 17
17
21,75
3,5
6
3,1
8
3,4
4
3,2
0
0,5
18
24,0
8
21,7
6
0,5
14,
5
16,
3
18
5/8
L 14
3,1
1
2,6
7
5/8
Miopia
3,3
5
3,0
1
24,13
1,0
23,9
2
21,3
6
17
1,0
23,8
1
21,4
6
5/8
5/8
0,5
0,5
5/1
2
5/2
5
5/1
2
5/
12
5/
25
5/
16
1,2
5
1,7
5
1,5
1,25
Miopia
L 16
L 16
Miopia
P 18,
7
18,
5
3,2
5
3,0
1
2,9
2
2,9
8
3,1
0
2,9
3
17,
5
19,
5
18
19
,5
19
23,18
1,50
23,1
7
23,1
6
23,3
1
23,12
Miopia
23,1
8
22,8
0
23,1
0
18
1,75
15,
5
17
23,5
8
22,8
2
23,4
3
3,2
7
3,3
8
3,3
4
3,5
2
3,4
3
2,9
7
5/1
6
5/1
0
5/1
0
5/1
6
5/1
0
5/1
0
1,2
5
1,2
5
1,0
1,2
5
1,2
5
1,0
5/1
6
5/
16
1,5
0
1,50
Miopia
L 17
15,
7
23,9
9
23,8
7
3,3
7
3,1
8
15
16
24,03
24,1
3
3,4
2
3,4
1
5/3
3
5/3
3
3,0
3,0
5/5
0
5/5
5/
50
5/
5
3,7
5
Pln
3,75
Miopia
P 14
13
pln
21,91
2,9
2
3,2
5
Pln
14
3,0
2
3,1
3
5/5
19
23,0
5
21,9
3
5/5
18
2,6
9
3,0
5
23,32
L 18
2,9
9
2,9
6
20
Emetropia
23,1
5
22,1
4
18
Pln
23,5
2
22,0
9
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
23,34
Universitas Sumatera Utara
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
M.
Fadila
h/14
Nuha
/14
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
L 16,
7
13,
7
22,3
21,8
7
3,1
4
3,2
1
23
22
21,99
21,5
9
3,3
2
3,1
1
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 18
16
22,5
7
22,2
6
3,2
2
3,4
3
19
19
22,40
22,3
8
3,1
1
3,2
3
5/5
5/5
Pln
pln
Tiara/
14
Putri.
W/14
Icha/
14
Devi/
14
Budia
nto/1
4
Gemp
ar/14
Habib
/14
Rexy/
14
Nand
a/14
Alvi/1
4
Azhar
. F/14
Tariss
a/14
Nurha
liza/1
5/5
5/
5
5/
25
5/
8
5/
50
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 18
18
P 14
15
16
19
22,65
P 14
14
20
20
24,16
2,75
Miopia
P 19
19
19
19
22,65
5/5
0
5/5
5/5
0
5/5
1,2
5
0,5
0
2,5
0
pln
Emetropia
P 19
16
18
18
22,79
3,0
2
3,0
1
3,6
8
3,4
4
3,0
8
1,0
0
0,5
0
2,5
0
Pln
Pln
3,2
9
3,1
2
3,5
4
3,4
3
3,2
0
5/1
6
5/7
Miopia
22,6
1
22,5
2
24,3
2
22,7
5
22,2
6
5/1
0
5/7
0,75
2,8
9
3,1
0
3,4
6
3,3
3
3,0
6
22,96
Miopia
3,1
9
2,8
9
3,3
3
3,3
1
3,0
0
18
1,75
22,4
4
22,7
7
24,1
6
22,6
3
22,2
0
17
1,5
0
0,7
5
2,7
5
Pln
22,9
2
22,5
8
24,0
6
22,9
1
22,8
0
5/5
5/5
Pln
pln
Pln
Pln
Emetropia
L 19
19
pln
13
22,29
5/5
5/5
Pln
pln
Pln
Pln
Emetropia
L 16
14
18
18
23,18
5/5
1,5
0
1,0
0
0,7
5
1,7
5
pln
1,50
Miopia
P 17
17
19
19
24,25
5/8
5/1
5
5/7
0,75
Miopia
P 18
18
18
18
22,76
5/5
5/8
0,75
Miopia
L 16
16
18
16
23,25
1,75
Miopia
P 16
14
15
15
22,68
pln
Emetropia
P 14
14
19
19
22,57
2,5
9
3,1
1
3,6
2
3,6
2
3,5
0
3,5
9
3,0
9
3,6
2
Pln
14
2,7
9
3,1
1
3,6
4
3,6
8
3,2
5
3,7
7
3,2
7
3,1
9
5/5
18
22,7
5
22,6
6
23,6
5
24,3
6
22,8
4
23,0
5
22,8
0
23,1
8
5/5
L 18
2,7
3
3,1
0
3,4
7
3,4
8
3,2
6
3,4
5
3,0
4
3,3
6
22,69
Emetropia
2,6
9
2,9
5
3,4
1
3,4
1
3,2
1
3,5
3
3,0
7
3,0
9
18
Pln
22,4
5
22,3
6
23,4
8
24,3
5
22,6
4
23,0
3
22,6
3
22,7
2
15
Pln
22,7
9
22,0
9
23,0
7
24,2
3
22,8
5
23,3
9
22,6
1
23,0
4
5/1
2
5/5.
5
5/1
0
5/1
2
5/5
.5
5/7
1,2
5
0,7
5
0,5
0
1,5
0
+0,
25
1,2
5
1,2
5
0,5
0
0,5
0
1,5
0
+0,
25
0,5
0
5/1
0
5/8
5/5
0
5/5
5/5
5/5
5/5
5/1
5
5/1
0
5/8
5/1
6
5/5
5/
5
5/
5
5/
5
5/
15
5/
8
5/
8
5/
16
5/
5
Universitas Sumatera Utara
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
4
Vani/
14
Vina/
14
Risky/
14
Nurha
yati/1
4
Adity
a/14
Anas
Amin/
14
Arif Al
Fajar/
14
Reza
A.C/1
4
Wahy
u/14
Okta
F.T/1
4
Dulka
ri/14
Munh
amira
h/14
5/1
0
5/7
5/
7
5/
7
5/
5
5/
25
1,5
0
0,7
5
Pln
0,75
Miopia
P 16
17
0,75
Miopia
P 14
14
Pln
Emetropia
P 15
15
2,0
0
2,00
Miopia
P 19
17
5/
5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
P 13
12
Pln
Pln
Emetropia
L 13
13
5/7
5/
6
0,7
5
0,50
Miopia
L 19
5/7
5/
7
0,5
0
0,50
Miopia
5/5
5/
5
5/
25
Pln
Pln
2,2
5
2,25
5/5
5/2
5
5/5
5/5
5/2
5
5/5
5/5
5/
5
5/
5
22,4
3
22,4
2
23,2
7
22,1
4
22,6
3
22,2
6
23,1
5
21,9
2
2,6
1
2,8
9
3,3
0
3,3
5
2,6
0
2,9
8
3,0
1
3,2
4
18
18
22,41
16
16
22,59
21
20
23,48
15
15
21,92
22,6
5
23,0
6
22,5
1
22,6
8
2,8
0
2,7
8
2,7
3
2,9
0
14
15
22,66
20
20
22,95
18
23,0
8
23,1
2
2,9
0
2,9
2
17
17
L 14
15
22,6
2
22,4
6
3,0
2
2,7
1
14
Emetropia
L 13
13
Miopia
L 20
20
24,4
4
22,0
3
24,5
6
22,4
9
3,2
4
2,9
4
3,3
0
3,0
5
23,0
5
23,2
9
23,1
9
23,0
3
23,2
8
23,1
5
3,0
2
3,0
8
2,7
6
3,0
7
3,2
4
2,8
2
Pln
Pln
Emetropia
L 15
15
Pln
Pln
Emetropia
P 13
13
22,5
3
22,4
9
23,4
0
21,9
7
2,8
1
2,9
1
3,3
4
3,4
8
2,9
9
2,9
9
3,2
2
3,2
7
5/7
5/7
0,5
0
+0,
25
1,7
5
+0,
25
0,5
0
+0,
25
1,7
5
+0,
25
5/5.
5
5/1
6
5/6
5/5
.5
5/1
6
5/7
22,6
1
22,4
8
3,0
7
3,0
1
3,0
2
2,9
9
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
+0,
25
0,5
0
+0.
25
0,5
0
22,98
23,0
1
3,2
2
3,0
2
5/6
5/6
0,5
0
0,5
0
14
22,49
22,6
4
3,0
5
2,9
2
5/6
5/6
+0,
25
+0,
25
21
21
24,48
24,5
8
22,6
0
3,4
2
3,0
5
3,4
6
3,1
8
5/2
5
5/5
5/2
5
5/5
2,0
0
Pln
2,0
0
pln
16
15
22,18
17
17
23,44
23,2
6
23,0
9
22,9
5
3,1
5
3,5
7
2,6
2
2,7
7
3,2
7
2,6
1
5/5
5/5
Pln
pln
17
16
23,41
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
+0,
25
0,5
0
+0,
25
0,5
0
19
19
23,01
Universitas Sumatera Utara
68
Syaw
aluddi
n/14
5/5
5/
5
Pln
Pln
Emetropia
L 14
14
25
69
70
71
72
73
74
75
76
99
77
78
79
Nara/
14
Nurlia
na/14
Nurul
/14
Sri
W/14
Hesty
/14
Firzi/
14
Desbr
iyandi
/14
Kafri.
W/14
2,98
5/7
Herla
mban
g/14
Andre
. S/14
Satria
.W/14
22,3
7
22,4
0
2,3
9
2,4
7
18
18
,5
22,78
22,9
1
2,9
5
3,0
9
5/1
6
5/1
6
1,7
5
1,7
5
22,2
8
22,5
6
21,7
6
21,9
3
23,5
3
23,3
1
24,0
8
23,1
2
22,2
6
22,7
5
21,4
0
22,0
1
23,0
3
23,4
8
24,4
5
22,9
5
3,0
6
3,1
4
3,0
3
3,3
8
3,3
2
2,
99
3,3
2
3,2
4
3,0
6
3,4
3
3,1
4
3,5
1
2,7
8
2,9
8
3,2
9
3,2
5
18
18
22,25
21
21
22,87
1,2
5
Pln
1,2
5
pln
22,04
5/8
5/8
18
19
21,79
5/6
5/6
14,
3
12,
7
18,
7
21,
3
13
,0
12
,3
18
,8
20
22,91
2,8
6
3,5
5
3,7
0
3,0
6
2,9
9
2,7
9
2,9
8
3,2
0
5/1
0
5/5
17
3,0
1
3,5
2
3,7
9
3,3
1
2,9
5
3,1
6
3,4
2
3,1
8
5/1
0
5/5
18
22,0
4
22,7
6
21,2
1
21,5
4
22,9
5
23,0
0
24,0
5
22,8
5
5/3
3
5/5
.5
5/3
3
1,0
0
0,5
0
0,2
5
0,5
0
0,2
5
3,0
0
1,0
0
0,5
0
0,2
5
0,5
0
0,2
5
3,0
0
23,0
7
23,3
7
22,8
1
23,4
6
3,5
7
3,4
0
3,3
6
3,5
0
18,
3
21
19
23,06
2,8
2
3,7
8
5/5
Pln
pln
23,29
3,4
9
3,5
3
5/5
24
22,3
5
23,2
3
5/5
0
5/5
0
3,0
0
3,0
0
5/
7
5/
25
5/
10
5/
5
5/
10
5/
7
5/
6
0,5
0
2,0
0
1,5
0
Pln
0,50
Miopia
P 18
17
2,00
Miopia
P 17
16
1,50
Miopia
P 17
17
Pln
Emetropia
P 16
16
1,2
5
0,5
0
0,5
0
1,25
Miopia
P 17
16
0,50
Miopia
L 17
17
0,50
Miopia
L 15
15
5/
7
12
,3
0,5
0
23,
50
0,50
Miopia
L 14
15
23,0
0
3,16
5/6
5/6
5/
6
0,5
0
0,50
Miopia
2 5/6
,
7
9
L 17,
3
16,
3
22,5
6
22,7
5
2.7
8
2.7
9
14
13
22.58
22,7
6
2.9
8
2.9
7
5/5
5/5
Pln
pln
5/5
0
5/5
5/
50
5/
5
3,5
0
Pln
3,50
Miopia
L 19
18
pln
22.81
2.9
7
2.9
7
Pln
15
2.9
8
2.9
3
5/5
15
22,7
6
22,7
9
5/5
17
2.8
1
2.7
9
22.72
L 20
2.8
9
2.7
5
15
Emetropia
22,8
2
22,8
7
14
Pln
22,7
8
22,9
8
5/5
5/5
Pln
pln
5/2
5
5/1
0
5/5
5/1
0
5/7
5/6
5/7
12,
7
23,50
24,09
22,83
5/5. 5/5
5
.5
5/6 5/6
5/5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu pada hari ini saya dr. Deza Yumardika akan
melakukan penelitian terhadap anak bapak/ibu dengan penelitian yang berjudul
“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber
Depth Sebelum Dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia Di RSUP Haji
Adam Malik Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui fluktuasi tekanan intraokular,
panjang bola mata, dan kedalaman sudut bilik mata depan sebelum dan setelah
pemberian sikloplegik pada anak miopia (kabur melihat jauh) dan juga pada anak
emetropia (penglihatan normal).
Untuk itu Kepada Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga dari anak yang bersedia
mengikuti penelitian ini nantinya akan di haruskan untuk mengisi surat persetujuan
bahwa Anak dari Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga diberi izin ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan tekanan
intraokular, pemeriksaan panjang bola mata dan kedalaman sudut bilik mata depan.
Bapak/ibu dari anak yang ikut Penelitian berhak untuk menolak dan tidak ikut
serta dalam penelitian ini. Bapak/ibu dari anak yang bersedia mengikuti penelitian
juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/ibu ingin mengundurkan diri dari
penelitian ini dan akan dijamin kerahasiaan pribadi dari anak Bapak/Ibu.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan
pada Bapak/ibu. Bila masih terdapat
pertanyaan, maka Bapak/ibu dapat
menghubungi saya :
Nama
: dr. Deza Yumardika
Alamat
: Dept. I.Kes Mata RSUP Haji Adam Malik Medan
Hp
: 085261569535
Medan,
2016
Universitas Sumatera Utara
( dr. Deza Yumardika )
Lampiran 2
Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Adalah orang tua/Saudara/Keluarga dari Anak :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, saya memberi izin anak saya ikut serta dalam penelitian
“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber
Depth Sebelum dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia di RSUP Haji
Adam Malik Medan“. Apabila sewaktu – waktu anak saya mengundurkan diri dari
penelitian ini, kepada anak saya tidak dituntut apapun .
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat
dipergunakan seperlunya
Medan ,..................... 2016
Tanda tangan
Peneliti
dr. Deza Yumardika
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
Identitas
Nama
: dr. Deza Yumardika
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan/ 9 September 1986
Suku/Bangsa
: Minang/ Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Komp. Taman Perkasa Indah No 52, Medan.
Keluarga
Istri
: dr. Isabella Febiyanti
Anak
: Muhammad Abidzar Yumardika
Pendidikan
SDN 1 Langsa, tamat tahun 1998
SLTP Negeri I Langsa, tamat tahun 2001
SMU Al-Azhar 2, Pejaten, Jakarta Selatan, tamat tahun 2004
Fakultas Kedokteran UISU, Medan, tamat tahun 2010
IV.
Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Anggota Persatuan Dokter Mata Indonesia ( PERDAMI)
Universitas Sumatera Utara
V.
Tulisan
•
•
•
•
•
•
VI.
Peranan Ultrasonografi Doppler Pada Glaukoma
Obstruksi Duktus Nasolakrimalis
Miastenia Gravis Okular
Evakuasi silikon Oil
Rhabdomyosarcoma Orbita
Carotid Cavernous Fistula
Karya Ilmiah
•
Deza Yumardika, Delfi. Removal of Silicon Oil. The National Congress
and Annual Meeting of PERDAMI 29-31 August, 2013. Palembang,
Indonesia.
•
Deza Yumardika, Delfi, Aslim D Sihotang. Karakteristik Retinopati
Hipertensi Di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode JanuariDesember 2012. Universitas Sumatera Utara.
VII.
•
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
Peserta “the 8th Sumatera Ophthalmologists Meeting, Cataract Surgery &
Glaucoma Update”. 11-12 Maret 2011, Bukit Tinggi, Indonesia.
•
Peserta “The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting”, Palembang, 9th-11th
March 2012.
•
Participant in The workshop “Impact og Glaucoma: Challenge That Needs to
be Incorporated at Sumatera Eye Center Convention Hall”, Medan on March
23-24, 2013.
Universitas Sumatera Utara
•
Peserta “Daily Practice in Pediatric Ophthalmology”, 25 mei 2013, Medan,
Indonesia.
•
Peserta “An Intercontinental Perspective of Pediatric Ophthalmology &
Strabismus”: AAPOS & SNEC Joint Meeting july 14-16, 2013 Singapore’’.
•
Peserta “At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI”, 29-31
Agustus, 2013. Palembang, Indonesia”.
•
Peserta ‘’ The sooner the better for glaucoma”, The Sumatera ophthalmologist
Meeting, Medan, 10-12 Maret 2016.
•
Peserta “INAPOSS Bandung Scientific Meeting”. 20-21 Mei 2016, Bandung,
Indonesia.
•
Peserta “ Perdami 41st Annual Scientific Meeting’’, 29-30 September 2016,
Jakarta, Indonesia.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No
: .................
Tanggal: .................
Status pasien
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
VOD
:
Pinhole OD :
VOS
:
Pinhole OS :
Koreksi Lensa Konkaf OD :
BCVA OD
:
Koreksi Lensa Konkaf OS :
BCVA OS
:
Segmen anterior
( Slit Lamp)
Palpebra
:
Konjungtiva bulbi
:
Kornea
:
COA
:
Sudut Bilik mata depan
:
Pupil
:
Iris
:
Lensa
:
Segmen Posterior ( Funduscopy)
Media
:
Papil
:
Retina
:
Makula
:
Diagnosa
:
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Sebelum Pemberian Sikloplegik
Visus
:
Spherical Equivalent
:
Dioptri
Tekanan Intraokular
:
mmHg
Axial Length
:
mm
Anterior Chamber Depth
:
mm
Pemeriksaan Setelah Pemberian Sikloplegik
Visus
:
Spherical Equivalent
:
Dioptri
Tekanan Intraokular
:
mmHg
Axial Length
:
mm
Anterior Chamber Depth
:
mm
Universitas Sumatera Utara