Perbandingan Efek Dekontaminasi Oral Listerine® Dengan Klorheksidin 0,2% Terhadap Kejadian Ventilator Associated Pneumonia Di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

LAMPIRAN
Lampiran 1 . Riwayat Hidup Peneliti
Nama

: dr . Boynardo Simamora

Tempat / Tgl Lahir

: Medan, 7 Februari 1982

Agama

: Kristen Protestan

Alamat Rumah

: Jl Teh 2 No 28 P.Simalingkar Medan

Nama Ayah

: MD Simamora, SH

Nama Ibu

: M Damanik

Status

: Belum menikah

Nama Istri

: -

Nama Anak

: -

Riwayat Pendidikan
1988 – 1994

: SD St Thomas 5 Medan

1994 – 1997

: SMP Negeri 1 Medan

1997 – 2000

: SMU Negeri 1 Medan

2000 – 2006

: Fakultas Kedokteran USU Medan

2008 – Sekarang

: PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK – USU
Medan

Riwayat Pekerjaan

2009 – Sekarang

: PNS Kab. Serdang Bedagai Sumatera Utara

54

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Jadwal Tahapan Penelitian

1
2

Bimbingan Proposal
Seminar Proposal

Jan – Maret 2013
Maret 2013

3

Perbaikan Proposal

Maret 2013

4

Komisi Etika FK USU

Maret - April 2013

5

Pengumpulan Data

6
7

Pengolahan & Analisis Data
Seminar Akhir Penelitian

April – Agustus
2013
September 2013
September 2013

Agenda

Januari
2913

Maret 2013

April
2013

Agustus
2013

September

2013

Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Perbaikan Proposal
Komisi Etika FK USU
Pengumpulan Data
Pengolahan & Analisa
data
Seminar

Akhir

Penelitian

55

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik

56

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Penjelasan Penelitian
PENJELASAN PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat,yang dalam hal ini merupakan kelurga yang memiliki hubungan
darah langsung dengan pasien (suami, istri, anak, orang tua,saudara kandung) sehingga dapat
mewakili pasien dalam memberi persetujuan tindakan yang akan saya jelaskan dalam
penelitian ini.
Saat ini saya ,dr Boynardo Simamora, sedang melakukan penelitian dengan judul
PERBANDINGAN

EFEK

KLORHEKSIDIN 0,2%

DEKONTAMINASI

ORAL

LISTERIN ®

DENGAN

TERHADAP KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA DI UNIT PERAWATAN INTENSIF

RUMAH SAKIT HAJI ADAM

MALIK MEDAN
Setiap pasien yang mendapat perawatan di ruangan perawatan internsif dapat
mengalami kejadian infeksi paru terlebih pasien yang menggunakan mesin bantu pernafasan.
Kejadian infeksi paru pada pasien dengan mesin bantu pernafasan ini dapat dicegah ,salah
satunya dengan membersihkan rongga mulut pasien dengan menggunakan larutan antiseptik.
Biasanya digunakan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol
pada setiap pasien yang dirawat di ICU. Saat ini saya sedang meneliti perbandingan
efektifitas penggunaan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol

dengan klorheksidin 0,2% terhadap kejadian infeksi paru setelah pemasangan pipa nafas.
Antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol merupakan antiseptik oral
yang selama ini telah digunakan di UPI RS H Adam Malik Medan, sedangkan klorheksidin
0,2% merupakan antiseptik rongga mulut yang sudah banyak digunakan di luar negeri dan
terbukti efektif menurunkan kejadian VAP, bahkan di beberapa tulisan disebutkan bahwa
klorheksidin menjadi obat membersihkan rongga mulut yang direkomendasikan di unit
perawatan intensif. Seperti antiseptik lainnya, klorheksidin juga dapat menimbulkan iritasi
pada mukosa mulut, namun kejadiannya cukup jarang. Selain itu kejadian alergi juga dapat
57

Universitas Sumatera Utara

terjadi, dan hal ini pun kejadiannya juga sangat kecil. Dan bila hal ini terjadi, kami sudah
memiliki protokol standar dalam mengatasinya, dan obat antiseptik yang digunakan juga akan
dihentikan.
Adapun tindakan pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik tersebut
akan dilakukan oleh perawat di unit perawatan intensif yang sudah diberi pelatihan tentang
tatacara pemberisihan rongga mulut dimana obat yang digunakan baik antiseptik rongga
mulut yang mengandung timol dan eukaliptol maupun klorheksidin 0,2% akan dioleskan
pada permukaan mukosa pipi ,gusi, lidah dan gigi. Obat desinfeksi yang digunakan sebanyak

30 mL akan dioleskan menggunakan kasa steril dengan dibantu pinset steril.
Mengenai penilaian pada pasien akan digunakan suatu scoring dengan menilai suhu
tubuh, jumlah leukosit, cairan saluran nafas, perbandingan nilai tekanan oksigen dan
persentase oksigen yang diberikan dan foto radiologis dada dimana penilaian tersebut
dinamakan dengan CPIS. Biaya-biaya dalam penelitian ini seperti pemeriksaan foto dada,
jumlah sel darah putih dan nilai oksigen darah

yang merupakan parameter yang akan

digunakan dalam penilaian tidak akan dibebankan kepada pasien.
Demikianlah informasi tentang penggunaan antiseptik pada pasien dengan bantuan
mesin nafas saya sampaikan, dan jika bapak/ibu setuju untuk mengikuti penelitian ini,
diharapkan untuk bersedia mengisi lembar persetujuan yang ada. Namun jika bapak/ibu tidak
bersedia mengikuti penelitian ini, maka pasien akan tetap mendapat tindakan perawatan
standar pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik rongga mulut yang
mengandung timol dan eukaliptol.

Peneliti
(dr. Boynardo Simamora)

58

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Persetujuan mengikuti penelitian
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat:
Hubungan dengan pasien:
menyatakan telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penelitian perawatan rongga
mulut menggunakan listerin ataupun klorheksidin 0,2%. Saya menyetujui untuk dilakukan
tindakan tersebut di atas terhadap diri pasien:
Nama

:

Jenis kelamin/Umur

:

Diagnosis

:

Medan,

2013

(

)

59

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Lembar observasi pasien

DATA PENELITIAN PERBANDINGAN EFEK DEKONTAMINASI ORAL LISTERIN
DENGAN

KLORHEKSIDIN

PERAWATAN INTENSIF

0,2%

TERHADAP

KEJADIAN

VAP

DI

UNIT

RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN

A. Identitas
Nama
MR
Umur
Berat
Alamat
Jenis Kelamin
Diagnosis

:
:
:
:
:
:
:

Tgl. masuk UPI
Tgl. Intubasi

:

:

Clinical Pulmonary Infection Score jam ke 48
Variabel
Demam

Leukosit darah

Sekret trakea

PaO2/FiO2

Radiologis dada

0 = ≥36,50C dan ≤38,40C
1 = ≥38,50C dan ≤ 38,90C
2 = ≥39 0C atau < 36,50C
0= ≥ 4000 dan ≤11000
1= < 4000 atau >11000
2 = < 4000 atau >11000 +
bentuk band ≥50%
0 = tidak ada
1 = sekret non purulen
2 = sekret purulen

Nilai

0 = >240 , ARDS atau kontusio
paru
2 = ≤240 tanpa ARDS
0 = tidak dijimpai infiltat
1 = infiltrat yang difus
2 = infiltrat terlokalisir

Nilai total

60

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Rencana anggaran penelitian
Rencana Anggaran Penelitian
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Klorheksidin 0,2% merk minosep

30 x Rp40.000,-

= Rp 1.200.000,-

listerin

30 x Rp30.000,-

= Rp

900.000,-

5 x Rp50.000,-

= Rp

250.000,-

Termometer
Handscoon steril

100 x Rp 5. 000,- = Rp 500.000,-

Alkohol 70%

5 x Rp 30.000,- =

Pengadaan literatur

Rp 150.000,= Rp

500.000,-

2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar

= Rp 300.000,-

Pengadaan bahan seminar

= Rp 900.000,-

30 x Rp30.000,-

3. Sukarelawan
Ucapan terima kasih

10 x Rp 150.000,- = Rp 1.500.000,-

4. Pembacaan tesis
Konsumsi tesis

50 x Rp30.000,-

= Rp 1.500.000,-

Cetak tesis

40 x Rp50.000,-

= Rp 2.000.000,-

Subtotal

= Rp 9.700.000,-

5. Biaya tak terduga (10% subtotal)

= Rp

970.000,-

Perkiraan biaya penelitian

= Rp 10.670.000,-

*Seluruh biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti

61

Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara