Panduan - Peraturan Contoh DUPAK PS
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL
PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/c
MASA PENILAIAN
01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
NAMA
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 1 9 6 4 1 1 1 3
PANGKAT, GOL / TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
JABATAN / TMT
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b, 01 Maret 2012
UNIT KERJA
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
1 9 8 6 0 3
1
0 0 6
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
Cirebon, …….. Nopember 2017
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
up. Sekretariat Bersama Tim Penilai Pusat
Direktorat Pembinaan Tenaga Kependidikan
Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
PO Box 3878 JKP 10038
di
Jakarta
SURAT PENGANTAR
Nomor : 823.4/
Uraian
No.
Usul Penilaian dan Penetapan Angka Kredit Jabatan
Fungsional Pengawas Sekolah Madya, IV/b Ke
Pengawas Sekolah Madya, IV/c
masa penilaian sampai dengan
31 Desember 2016
-BP3.WIL.V
Banyaknya
1 (satu) set
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
atas nama :
EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP 1 9 6 4 1 1 1 3 1 9 8 6 0 3 1 0 0 6
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Kepala Balai Pelayanan dan Pengawasan
Pendidikan Wilayah V,
Diterima tanggal
Yang menerima,
Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd.
( ……………………………………………………..)
NIP. ………………………………………………
Pangkat
NIP
: Pembina Tk. I
: 19680613 199403 2 004
REKAPITULASI JUMLAH USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNSUR / SUB UNSUR
NO.
USULAN
PAK
LAMA
GURU
91/2001
21/2010
150,000
-
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
434,369
126,482
-
159,400
720,251
14,312
8,000
-
16,000
38,312
612,681
134,482
-
175,400
922,563
41,160
2,490
-
11,000
54,650
41,160
2,490
-
11,000
54,650
653,841
136,972
-
186,400
977,213
JUMLAH
I. UNSUR UTAMA
a.
Pendidikan
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah
2)
Pendidikan dan pelatihan fungsional calon
pengawas sekolah dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
3)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional serta memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)
b.
Pengawasan Akademik dan Manajerial
c.
Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama
14,000
14,000
II. UNSUR PENUNJANG
a.
Penunjang tugas Pengawas Sekolah
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
Pangkat
: Pembina Utama Muda
NIP
: 19610106 198903 1 006
Lampiran II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU PENGAWAS SEKOLAH MADYA
NOMOR : _______________________________
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Masa Penilaian Bulan 07-2012 s.d. 12-2015
KETERANGAN PERORANGAN
NO
1
Nama
EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
2
NIP
19641113 198603 1 006
3
NUPTK
744574264420 0013
4
Nomor Seri Kartu Pegawai
E 149086
5
Tempat dan Tanggal Lahir
Indramayu, 13 Nopember 1964
6
Jenis Kelamin
Laki-laki
7
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S2, tahun 2010
Manajemen Lembaga Diklat
8
Pangkat/Golongan Ruang / TMT
Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
9
Jabatan Pengawas Sekolah / TMT
Pengawas Sekolah Madya, IV/b, 01 Maret 2012
10
Masa Kerja Golongan
11
Jenis Pengawas Sekolah
12
Unit Kerja
Lama
21 Tahun 01 Bulan
Baru
26 Tahun 07 Bulan
Pengawas Sekolah Mata Pelajaran
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ijazah
150,000
30,984
1 Doktor/ Spesialis 2
-
-
2 Magister/Spesialis 1
-
-
3 Sarjana/ Diploma IV
-
-
-
-
-
-
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
B. calon pengawas sekolah dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
C. serta memperoleh surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan (STTPP)
1 lamanya lebih dari 960 jam
TIM PENILAI
-
14,000
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
2 lamanya antara 641 - 960 jam
-
-
3 lamanya antara 481 - 640 jam
-
-
4 lamanya antara 161 - 480 jam
-
-
5 lamanya antara 81 -160 jam
-
-
6 lamanya antara 30 - 80 jam
-
-
2
1
JUMLAH PENDIDIKAN
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
164,000
30,984
434,369
126,482
194,984
A. Penyusunan program
1 menyusun program pengawasan
3,600
3,600
B. Pelaksanaan program
1.
melaksanakan pembinaan guru dan kepala
sekolah
24,000
24,000
2.
memantau pelaksanaan delapan Standar
Nasional Pendidikan
36,000
36,000
3.
melaksanakan penilaian kinerja guru dan
kepala sekolah
24,000
24,000
18,000
18,000
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan
1
melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan
program pengawasan pada sekolah binaan
mengevaluasi hasil pelaksanaan program
2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/
provinsi
D
TIM PENILAI
-
-
Membimbing dan melatih profesional guru dan
kepala sekolah
menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan Kepala Sekolah
1
di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS dan
sejenisnya
1,800
1,800
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
profesional guru dan kepala sekolah
36,000
36,000
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
kepala sekolah dalam menyusun program
3 sekolah, rencana kerja, pengawasan dan
evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen
3,000
3,000
3,600
3,600
membimbing pengawas sekolah muda dan
5 /atau pengawas sekolah madya dalam
melaksanakan tugas pokok
3,000
3,000
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
6 profesional guru dan kepala sekolah dalam
pelaksanaan penelitian tindakan
6,400
6,400
2
4
mengevaluasi hasil pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan kepala sekolah
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
E
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
434,369
285,882
720,251
14,312
-
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
khusus
Melaksanaan tugas kepengawasan di daerah
yang terpencil atau terbelakang, daerah
dengan kondisi masyarakat adat yang
1 terpencil, daerah perbatasan dengan negara
lain, daerah yang mengalami bencana alam,
bencana sosial, atau daerah yang berada
dalam keadaan darurat lain.
JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN
MANAJERIAL
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A.
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya ilmiah
di bidang pendidikan formal/pengawasan
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
1 pendidikan formal /pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b.
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
2 pendidikan formal /pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
3 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
b.
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
-
-
-
-
-
-
16,000
16,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
4 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
5
pendidikan formal/pengawasan dalam
pertemuan ilmiah
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau karya
ilmiah di bidang pendidikan formal/pengawasan
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
1 pendidikan formal/pengawasan yang
dipublikasikan
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
-
-
-
-
a. Kategori Kompleks
-
-
b. Kategori Sederhana
-
-
a. Kategori kompleks
-
-
b. Kategori sederhana
-
-
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar
a. /Pedoman dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
-
-
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar
b. /Pedoman dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
-
-
2
1
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
2 pendidikan formal/pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
C. Membuat karya inovatif
1 Membuat karya sains/ teknologi tepat guna
2 Menciptakan karya seni
3
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, dan sejenisnya
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
14,312
16,000
30,312
612,681
332,866
945,547
41,160
2,490
PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH
A.
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
pendidikan formal/kepengawasan sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
a. nara sumber
2
TIM PENILAI
3,000
3,000
b. pembahas/moderator
-
-
c. peserta
-
-
Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah
sebagai
-
-
a. Ketua
-
-
b. Anggota
-
-
-
-
-
-
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja pengawas,
sebagai :
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
4,000
-
4,000
-
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
-
-
Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan
sekolah
-
-
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
Pengawas Sekolah
-
-
-
-
2
Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
jabatan fungsional Pengawas Sekolah
D.
1
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Pengawas Sekolah
2 Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia pada
a.
membimbing lomba/kompetensi olimpiade
mata pelajaran dan sejenisnya
-
-
b.
pada lomba guru/kepala sekolah/pengawas
sekolah berprestasi
-
-
-
-
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
prestasi kerjanya
-
-
a. tingkat nasional/internasional
-
-
b. tingkat provinsi
-
-
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1
c. tingkat kabupaten/kota
2
2,000
2,000
Mendapat penghargaan Satya Lancana Karya
Satya
-
-
a. sepuluh tahun
-
-
b. dua puluh tahun
2,000
c. tiga puluh tahun
F.
TIM PENILAI
LAMA
1
C.
INSTANSI PENGUSUL
2,000
-
-
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
-
-
1
Doktor kehormatan/honoris causa dari
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
-
-
2
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya
-
-
a Doktor/Spesialis 2 (S3)
-
-
b Magister/Spesialis (S2)
-
-
-
-
c
Sarjana/Diploma IV (S1)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
41,160
13,490
54,650
653,841
346,356
#####
BARU JUMLAH
7
8
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
41
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1
2
3
4
Surat
Surat
Surat
Surat
pernyataan
pernyataan
pernyataan
pernyataan
mengikuti pendidikan
melakukan kegiatan pengawasan akademik
melakukan kegiatan pengembangan profesi
melakukan kegiatan penunjang
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Penilai I
NIP :
Penilai II
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Ketua Tim Penilai
NIP :
42
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1.
1.
2.
3.
4. dst.
-
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1. Menyusun program pengawasan
2016 dan
2017
Program
Tahunan
2 kali
0,900
3,600
Laporan
Program
Tahunan
2. Melaksanakan pembinaan guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
6,000
24,000
Laporan
Format XIV
4. Memantau pelaksanaan delapan Standar Nasional Pendidikan
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
9,000
36,000
Laporan
Format XIV
5. Melaksanakan penilaian kinerja guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
6,000
24,000
Laporan
Format XIV
6.
Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan 2016 dan
2017
pada sekolah binaan
Laporan
Tahunan
2 kali
4,500
18,000
Laporan
Format XIV
7.
Mengevaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan di
tingkat kabupaten/kota/ provinsi
-
Laporan
Tahunan
-
0,640
0,000
Laporan
Format XIV
Menyusun program pembimbingan dan pelatihan profesional
8. guru dan Kepala Sekolah di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS
dan sejenisnya
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,450
1,800
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
9,000
36,000
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah
dalam menyusun program sekolah, rencana kerja, pengawasan 2016 dan
10.
2017
dan evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem informasi dan
manajemen
Laporan
Tahunan
2 kali
0,750
3,000
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
Uraian Kegiatan
NO.
9.
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan kepala sekolah
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
11.
Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional
guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,900
3,600
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
12.
Membimbing pengawas sekolah muda dan /atau pengawas
sekolah madya dalam melaksanakan tugas pokok
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,750
3,000
Laporan
Bimbingan
13.
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan kepala sekolah dalam pelaksanaan penelitian tindakan
-
Laporan
Tahunan
-
1,600
6,400
Laporan
Pelaksanaan
Penelitian
Jumlah
159,400
41
NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
42
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
2.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
3.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
3.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
Jumlah
16,000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41
LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: 0
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
Makalah
1 kali
3,000
3,000
Makalah
SK, ST
4 kali
1,000
4,000
SK, ST
3. Penghargaan Pengawas Berprestasi Tk. Kabupaten
Piagam
1 kali
2,000
2,000
Piagam
4. Penghargaan Satya Lencana XX dari Presdiden
Piagam
1 kali
2,000
2,000
Piagam
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
1. Pemateri pada kegiatan Kurtilas di 5 sekolah
2. Pengurus aktif kelompok kerja pengawas sekolah
2013 2016
Jumlah
11,000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL
PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/c
MASA PENILAIAN
01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
NAMA
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 1 9 6 4 1 1 1 3
PANGKAT, GOL / TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
JABATAN / TMT
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b, 01 Maret 2012
UNIT KERJA
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
1 9 8 6 0 3
1
0 0 6
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
Cirebon, …….. Nopember 2017
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
up. Sekretariat Bersama Tim Penilai Pusat
Direktorat Pembinaan Tenaga Kependidikan
Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
PO Box 3878 JKP 10038
di
Jakarta
SURAT PENGANTAR
Nomor : 823.4/
Uraian
No.
Usul Penilaian dan Penetapan Angka Kredit Jabatan
Fungsional Pengawas Sekolah Madya, IV/b Ke
Pengawas Sekolah Madya, IV/c
masa penilaian sampai dengan
31 Desember 2016
-BP3.WIL.V
Banyaknya
1 (satu) set
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
atas nama :
EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP 1 9 6 4 1 1 1 3 1 9 8 6 0 3 1 0 0 6
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Kepala Balai Pelayanan dan Pengawasan
Pendidikan Wilayah V,
Diterima tanggal
Yang menerima,
Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd.
( ……………………………………………………..)
NIP. ………………………………………………
Pangkat
NIP
: Pembina Tk. I
: 19680613 199403 2 004
REKAPITULASI JUMLAH USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNSUR / SUB UNSUR
NO.
USULAN
PAK
LAMA
GURU
91/2001
21/2010
150,000
-
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
434,369
126,482
-
159,400
720,251
14,312
8,000
-
16,000
38,312
612,681
134,482
-
175,400
922,563
41,160
2,490
-
11,000
54,650
41,160
2,490
-
11,000
54,650
653,841
136,972
-
186,400
977,213
JUMLAH
I. UNSUR UTAMA
a.
Pendidikan
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah
2)
Pendidikan dan pelatihan fungsional calon
pengawas sekolah dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
3)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional serta memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)
b.
Pengawasan Akademik dan Manajerial
c.
Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama
14,000
14,000
II. UNSUR PENUNJANG
a.
Penunjang tugas Pengawas Sekolah
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
Pangkat
: Pembina Utama Muda
NIP
: 19610106 198903 1 006
Lampiran II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU PENGAWAS SEKOLAH MADYA
NOMOR : _______________________________
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Masa Penilaian Bulan 07-2012 s.d. 12-2015
KETERANGAN PERORANGAN
NO
1
Nama
EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
2
NIP
19641113 198603 1 006
3
NUPTK
744574264420 0013
4
Nomor Seri Kartu Pegawai
E 149086
5
Tempat dan Tanggal Lahir
Indramayu, 13 Nopember 1964
6
Jenis Kelamin
Laki-laki
7
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S2, tahun 2010
Manajemen Lembaga Diklat
8
Pangkat/Golongan Ruang / TMT
Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
9
Jabatan Pengawas Sekolah / TMT
Pengawas Sekolah Madya, IV/b, 01 Maret 2012
10
Masa Kerja Golongan
11
Jenis Pengawas Sekolah
12
Unit Kerja
Lama
21 Tahun 01 Bulan
Baru
26 Tahun 07 Bulan
Pengawas Sekolah Mata Pelajaran
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ijazah
150,000
30,984
1 Doktor/ Spesialis 2
-
-
2 Magister/Spesialis 1
-
-
3 Sarjana/ Diploma IV
-
-
-
-
-
-
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
B. calon pengawas sekolah dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
C. serta memperoleh surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan (STTPP)
1 lamanya lebih dari 960 jam
TIM PENILAI
-
14,000
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
2 lamanya antara 641 - 960 jam
-
-
3 lamanya antara 481 - 640 jam
-
-
4 lamanya antara 161 - 480 jam
-
-
5 lamanya antara 81 -160 jam
-
-
6 lamanya antara 30 - 80 jam
-
-
2
1
JUMLAH PENDIDIKAN
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
164,000
30,984
434,369
126,482
194,984
A. Penyusunan program
1 menyusun program pengawasan
3,600
3,600
B. Pelaksanaan program
1.
melaksanakan pembinaan guru dan kepala
sekolah
24,000
24,000
2.
memantau pelaksanaan delapan Standar
Nasional Pendidikan
36,000
36,000
3.
melaksanakan penilaian kinerja guru dan
kepala sekolah
24,000
24,000
18,000
18,000
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan
1
melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan
program pengawasan pada sekolah binaan
mengevaluasi hasil pelaksanaan program
2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/
provinsi
D
TIM PENILAI
-
-
Membimbing dan melatih profesional guru dan
kepala sekolah
menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan Kepala Sekolah
1
di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS dan
sejenisnya
1,800
1,800
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
profesional guru dan kepala sekolah
36,000
36,000
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
kepala sekolah dalam menyusun program
3 sekolah, rencana kerja, pengawasan dan
evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen
3,000
3,000
3,600
3,600
membimbing pengawas sekolah muda dan
5 /atau pengawas sekolah madya dalam
melaksanakan tugas pokok
3,000
3,000
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
6 profesional guru dan kepala sekolah dalam
pelaksanaan penelitian tindakan
6,400
6,400
2
4
mengevaluasi hasil pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan kepala sekolah
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
E
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
434,369
285,882
720,251
14,312
-
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
khusus
Melaksanaan tugas kepengawasan di daerah
yang terpencil atau terbelakang, daerah
dengan kondisi masyarakat adat yang
1 terpencil, daerah perbatasan dengan negara
lain, daerah yang mengalami bencana alam,
bencana sosial, atau daerah yang berada
dalam keadaan darurat lain.
JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN
MANAJERIAL
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A.
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya ilmiah
di bidang pendidikan formal/pengawasan
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
1 pendidikan formal /pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b.
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
2 pendidikan formal /pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
3 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
b.
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
-
-
-
-
-
-
16,000
16,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
4 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
5
pendidikan formal/pengawasan dalam
pertemuan ilmiah
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau karya
ilmiah di bidang pendidikan formal/pengawasan
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
1 pendidikan formal/pengawasan yang
dipublikasikan
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
-
-
-
-
a. Kategori Kompleks
-
-
b. Kategori Sederhana
-
-
a. Kategori kompleks
-
-
b. Kategori sederhana
-
-
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar
a. /Pedoman dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
-
-
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar
b. /Pedoman dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
-
-
2
1
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
2 pendidikan formal/pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
C. Membuat karya inovatif
1 Membuat karya sains/ teknologi tepat guna
2 Menciptakan karya seni
3
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, dan sejenisnya
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
14,312
16,000
30,312
612,681
332,866
945,547
41,160
2,490
PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH
A.
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
pendidikan formal/kepengawasan sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
a. nara sumber
2
TIM PENILAI
3,000
3,000
b. pembahas/moderator
-
-
c. peserta
-
-
Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah
sebagai
-
-
a. Ketua
-
-
b. Anggota
-
-
-
-
-
-
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja pengawas,
sebagai :
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
4,000
-
4,000
-
BARU JUMLAH
7
8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
-
-
-
-
Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan
sekolah
-
-
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
Pengawas Sekolah
-
-
-
-
2
Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
jabatan fungsional Pengawas Sekolah
D.
1
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Pengawas Sekolah
2 Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia pada
a.
membimbing lomba/kompetensi olimpiade
mata pelajaran dan sejenisnya
-
-
b.
pada lomba guru/kepala sekolah/pengawas
sekolah berprestasi
-
-
-
-
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
prestasi kerjanya
-
-
a. tingkat nasional/internasional
-
-
b. tingkat provinsi
-
-
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1
c. tingkat kabupaten/kota
2
2,000
2,000
Mendapat penghargaan Satya Lancana Karya
Satya
-
-
a. sepuluh tahun
-
-
b. dua puluh tahun
2,000
c. tiga puluh tahun
F.
TIM PENILAI
LAMA
1
C.
INSTANSI PENGUSUL
2,000
-
-
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
-
-
1
Doktor kehormatan/honoris causa dari
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
-
-
2
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya
-
-
a Doktor/Spesialis 2 (S3)
-
-
b Magister/Spesialis (S2)
-
-
-
-
c
Sarjana/Diploma IV (S1)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
41,160
13,490
54,650
653,841
346,356
#####
BARU JUMLAH
7
8
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
41
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1
2
3
4
Surat
Surat
Surat
Surat
pernyataan
pernyataan
pernyataan
pernyataan
mengikuti pendidikan
melakukan kegiatan pengawasan akademik
melakukan kegiatan pengembangan profesi
melakukan kegiatan penunjang
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Penilai I
NIP :
Penilai II
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Ketua Tim Penilai
NIP :
42
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1.
1.
2.
3.
4. dst.
-
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1. Menyusun program pengawasan
2016 dan
2017
Program
Tahunan
2 kali
0,900
3,600
Laporan
Program
Tahunan
2. Melaksanakan pembinaan guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
6,000
24,000
Laporan
Format XIV
4. Memantau pelaksanaan delapan Standar Nasional Pendidikan
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
9,000
36,000
Laporan
Format XIV
5. Melaksanakan penilaian kinerja guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
6,000
24,000
Laporan
Format XIV
6.
Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan 2016 dan
2017
pada sekolah binaan
Laporan
Tahunan
2 kali
4,500
18,000
Laporan
Format XIV
7.
Mengevaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan di
tingkat kabupaten/kota/ provinsi
-
Laporan
Tahunan
-
0,640
0,000
Laporan
Format XIV
Menyusun program pembimbingan dan pelatihan profesional
8. guru dan Kepala Sekolah di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS
dan sejenisnya
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,450
1,800
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
9,000
36,000
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah
dalam menyusun program sekolah, rencana kerja, pengawasan 2016 dan
10.
2017
dan evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem informasi dan
manajemen
Laporan
Tahunan
2 kali
0,750
3,000
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
Uraian Kegiatan
NO.
9.
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan kepala sekolah
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
11.
Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional
guru dan kepala sekolah
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,900
3,600
Laporan
Kegiatan
KKG/K3S
12.
Membimbing pengawas sekolah muda dan /atau pengawas
sekolah madya dalam melaksanakan tugas pokok
2016 dan
2017
Laporan
Tahunan
2 kali
0,750
3,000
Laporan
Bimbingan
13.
Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan kepala sekolah dalam pelaksanaan penelitian tindakan
-
Laporan
Tahunan
-
1,600
6,400
Laporan
Pelaksanaan
Penelitian
Jumlah
159,400
41
NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
42
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah V
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
2.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
3.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
3.
Laporan
1 Lap
4,000
4,000
Laporan PTS
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
Jumlah
16,000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41
LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
19680613 199403 2 004
Pembina Utama Muda, IV/c tmt.
Koordinator Pengawas Sekolah
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilyah V
Menyatakan bahwa :
Nama
: EDY WIJATNO, S.Pd, MM.
NIP
: 19641113 198603 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 April 2012
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/b
Unit Kerja
: 0
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
Makalah
1 kali
3,000
3,000
Makalah
SK, ST
4 kali
1,000
4,000
SK, ST
3. Penghargaan Pengawas Berprestasi Tk. Kabupaten
Piagam
1 kali
2,000
2,000
Piagam
4. Penghargaan Satya Lencana XX dari Presdiden
Piagam
1 kali
2,000
2,000
Piagam
Uraian Kegiatan
NO.
Tanggal
1. Pemateri pada kegiatan Kurtilas di 5 sekolah
2. Pengurus aktif kelompok kerja pengawas sekolah
2013 2016
Jumlah
11,000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 10 Mei 2017
Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. H. Dede Abdurrachman, M.Pd
NIP : 19610106 198903 1 006
41