07.02. Contoh DUPAK 4b ke atas
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU
KE GURU MADYA, IV/c
MASA PENILAIAN
01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
NAMA
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 1 9 7 0 0 1 1 7
PANGKAT, GOL / TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
JABATAN / TMT
: Guru Madya, IV/b, 01 Juli 2012
SEKOLAH
: SMAN 4 Cirebon
1 9 9 7 0 3
2
0 0 1
Kota Cirebon
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
Cirebon,
Kepada
Yth. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan
up. Kepala LPMP Jawa Barat
selaku Sekretariat Tim Penilai Pusat
d.a. PO BOX 415
Cimahi
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Uraian
No.
# Usulan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode
Desember tahun 2016
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke …. (……..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor
……………………………...………
tanggal
…………………….., dengan perolehan
nilai ……. (……………)
Dengan mengajukan usulan penilaian :
4
Publikasi Ilmiah, sebanyak
0
Karya Inovatif, sebanyak
atas nama :
Banyaknya
1 (satu) set
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan
Wilayah V,
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun
3. Arsip
Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd.
Pangkat : Pembina Tk. I
NIP.
: 19680613 199403 2 004
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 4 CIREBON
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 0 Kecamatan Kesambi - Cirebon - 45135
Cirebon, 23 Mei 2017
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
u.p. Kepala Balai Pelayanan Pendidikan
dan Pengawasan Wilayah V
Sekretariat Tim Penilai Provinsi
Jalan Perjuangan No. 1
di
Cirebon
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Uraian
No.
# Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru
Banyaknya
1 (satu) set
periode Desember tahun 2016
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke …. (……..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor
……………………………...………
tanggal
…………………….., dengan perolehan
nilai ……. (……………)
Dengan mengajukan usulan penilaian :
4
Publikasi Ilmiah, sebanyak
0
Karya Inovatif, sebanyak
atas nama :
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Kepala,
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun
3. Arsip
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
Pangkat
NIP
: Pembina Utama Muda
: 19590608 199003 1 003
I.
BERKAS KELENGKAPAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
II.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN
JABATAN FUNGSIONAL GURU
REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
USULAN
UNSUR / SUB UNSUR
NO.
LAMA
JUMLAH
84/1993
16 /2009
100,000
-
-
100,000
-
-
-
121,380
535,517
I. UNSUR UTAMA
a.
Pendidikan
1)
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah
2)
Mengikuti pelatihan Prajabatan
-
b.
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
398,865
c.
Pengembangan profesi
15,272
1)
Melaksanakan Pengembangan Diri
21,000
-
12,000
33,000
2)
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
12,000
-
18,000
30,000
3)
Melaksanakan Karya Inovatif
-
1,000
1,000
152,380
699,517
Jumlah Unsur Utama
531,865
15,272
II. UNSUR PENUNJANG
a.
Penunjang tugas guru
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
25,700
-
16,000
41,700
25,700
-
16,000
41,700
168,380
741,217
557,565
15,272
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Pangkat
NIP
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
: Pembina Utama Muda
: 19590608 199003 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A
:
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
2. N I P Baru
:
1 9 7 0 0 1 1 7
3. N I P Lama / N U P T K
:
1 3 2
1 7 3
1 9 9 7 0 3
/
6 7 5
2
0 0 1
0 4 4 9 7 4 8 6 5 0 3 0
4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) :
1 1 1 8 4 1 2 3 2 0 0 2
5. TEMPAT/TGL. LAHIR
:
Baturaja
6. PENDIDIKAN YANG TELAH
:
PROGRAM STUDI
Pendidikan Fisika
DIPERHITUNGKAN ANGKA
:
TINGKAT
S1 / Akta IV
KREDITNYA
:
NAMA
Universitas Sriwijaya
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT.
:
Pembina Tk. I, IV/b
,
0 1
-
1 0
-
2 0 1 3
8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT.
:
Guru Madya, IV/b
,
0 1
-
0 7
-
2 0 1 2
9. GOLONGAN RUANG CPNS
:
III/a ,
10. DIKLAT PRAJABATAN
:
3 0
-
0 3
-
1 9 9 8
11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK
:
2 9
-
1 2
-
2 0 1 1
12. a. N P S N
:
2
b. NAMA SEKOLAH
:
SMAN 4 Cirebon
c. JALAN
:
Jalan Perjuangan No. 1
d. KELURAHAN / DESA*)
:
0
e. KABUPATEN/KOTA*)
:
Kota Cirebon
f. KODE POS
:
4 6 2 5 3
13. TUGAS UTAMA
:
Fisika
14. TUGAS TERTENTU LAINNYA
:
Wakasek Humas
-
, 1 7
TMT. CPNS : 0 1
0 2
KARPEG : G 431587
0 0 4 3
-
-
2 2 3 6 7
0 3
-
-
JENIS KELAMIN : Perempuan
0 1
-
1 9 7 0
AGAMA : Islam
TAHUN LULUS : 1 9 9 6
MASA KERJA : 1 6
0 7
ANGKA KREDIT :
TMT. PNS : 0 1
-
1 1
-
1 9 9 8
TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1
-
0 3
-
1 9 9 7
1 9 9 7
JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 2 9
-
0 8
-
2 0 1 4
KECAMATAN : Kesambi
TELEPON : (0231) 483162
WEB / EMAIL : sman4cirebon@gmail.com / www.smanegeri4cirebon.sch.id
JUMLAH : 24
TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :
-
0 2
-
-
JAM
-
2 0 1 7 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Provinsi Jawa Barat
15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS :
0 1
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)
:
Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24
:
RT.
Kota Cirebon
17. STATUS PERKAWINAN
:
:
:
Kawin
JUMLAH ANAK :
18. NOMOR KARTU-KARTU
:
KARIS/KARSU*) 131328 MN
,ASKES 0000068605558
19. TMT. GAJI BERKALA
:
0 1
-
0 2
-
2 0 1 5 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :
20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1
*)
Keterangan : coret yang tidak perlu
-
0 7
-
2 0 1 2 SAMPAI DENGAN 3 1
005 RW. 006 , Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesaambi
Yang Menyerahkan
an. SMAN 4 Cirebon
, KODE POS
Yang Menerima
an. Sekretariat Tim Penilai Provinsi
4 5 1 3 4
2
-
TELEPON :
TANGGUNGAN ANAK :
1 2
-
2
, NPWP 681835740426000
-
2 0 1 6 , JUMLAH
-
Agenda Penerimaan :
NIP.
9
SEMESTER
Berkas usulan ini telah diverifikasi :
Tanggal penerimaan
NIP.
-
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL
: 6 MEI 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
Instansi : SMAN 4 Cirebon
Masa penilaian mulai dari : 01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
KETERANGAN PERORANGAN
NO
1
Nama
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
2
NIP
19700117 199703 2 001
3
NUPTK
044974865030 0043
4
Nomor Seri Kartu Pegawai
G 431587
5
Tempat dan Tanggal Lahir
Baturaja, 17 Januari 1970
6
Jenis Kelamin
Perempuan
7
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S1 / Akta IV, tahun 1996
Pendidikan Fisika
8
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
9
Jabatan
Guru Madya, IV/b
Lama
16 Tahun 07 Bulan
Baru
20 Tahun 01 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
11 Jenis Guru
Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
I
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1) ijazah/akta
100,000
-
a) Doktor (S-3)
-
-
-
b) Magister (S-2)
-
-
-
c) Sarjana (S-1)/Diploma IV
-
-
-
100,000
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi
JUMLAH
41
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
2
3
4
5
6
7
8
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
398,865
15,272
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
-
59,500
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah
-
-
-
a) Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
-
-
-
1
1) Melaksanakan proses pembelajaran
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya
b)
d) Menjadi kepala perpustakaan
e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya
f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas
Menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar.
h)
Membimbing guru pemula dalam program
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k)
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif
m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas
yang menjadi tanggungjawabnya (khusus
Guru Kelas)
j)
JUMLAH
-
44,625
14,875
59,500
44,625
14,875
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,380
2,380
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
136,652
535,517
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri
21,000
-
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam
-
-
-
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
-
-
-
3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
-
-
-
4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
-
-
-
5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
-
2,000
2,000
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
-
10,000
10,000
42
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
-
-
-
Menjadi pembahas pada kegiatan
ilmiah
-
-
-
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
-
-
-
-
-
-
2
1
b) Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1)
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
21,000
12,000
12,000
33,000
-
a) Presentasi pada forum ilmiah
1. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah
-
-
-
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
koloqium atau diskusi ilmiah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
2. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.
3. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
-
4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
-
4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
-
5. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
-
2,000
-
16,000
-
2,000
-
16,000
-
43
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
a. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
-
-
-
b. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
-
-
-
a. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
-
-
-
b. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
-
-
-
-
-
-
a. Buku pelajaran yang lolos penilaian
oleh BSNP
-
-
-
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
-
-
-
c. Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
-
-
-
a. Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.
-
-
-
b. Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
-
-
-
c. Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
-
-
-
2
1
INSTANSI PENGUSUL
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
7. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,
buku pengayaan, dan pedoman Guru:
1. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
2.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
semester:
44
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN.
-
-
-
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
-
-
-
4. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.
-
-
-
5. Membuat buku pedoman guru
-
-
-
2
1
3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
JUMLAH
12,000
18,000
30,000
-
-
1. Kategori Kompleks
-
-
-
2. Kategori Sederhana
-
-
-
1. Kategori kompleks
-
-
-
2. Kategori sederhana
-
-
-
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
3) Melaksanakan karya inovatif
a) Menemukan teknologi tepatguna
b) Menemukan / menciptakan karya seni
c.
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/
praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
1,000
1,000
2. Membuat alat peraga:
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
-
-
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
-
-
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
tingkat nasional.
-
-
-
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
-
-
-
3. Membuat alat praktikum:
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
531,865
1,000
1,000
-
167,652
699,517
-
45
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
25,700
-
1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
2)
a) Doktor (S-3)
-
b) Pascasarjana (S-2)
-
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV
-
-
-
-
-
-
10,000
10,000
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru
a)
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan
yang sejenisnya
2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :
3.
4.
a) Sekolah
-
0,320
0,320
b) Nasional
-
0,320
0,320
a) Pengurus aktif
-
1,000
1,000
b) Anggota aktif
-
3,000
3,000
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai:
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
sebagai:
1) Pengurus aktif
-
-
-
2) Anggota aktif
-
-
-
5. Menjadi tim penilai angka kredit
-
-
-
6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
-
1,360
1,360
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa
a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
-
-
-
2. 20 (dua puluh) tahun
-
-
-
3. 10 (sepuluh) tahun
-
-
-
-
-
-
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
25,700
16,000
41,700
25,700
16,000
41,700
557,565
183,652
741,217
46
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II)
4. Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK
pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB,
serta dokumen penunjang tugas guru.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas
guru (Lampiran III dan IV)
5.
3. Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru
Mata Pelajaran, tahun 2016 tahun ke 1 dan tugas lain
sebagai Wakil Kepala Sekolah
6.
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP
: 19590608 199003 1 003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
………………………………….
Tim Penilai I
NIP.
………………………………….
Tim Penilai II
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………………………….
Ketua Tim Penilai
NIP.
41
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
NO.
URAIAN
1
2
HASIL PENILAIAN KINERJA
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
penilaian
1. Tahun 2013
2. Tahun 2014
3. Tahun 2015
4. Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
bimbingan
NILAI
KATEGORI
3
4
hasil
hasil
14,875
14,875
14,875
14,875
hasil
hasil
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
14,875
14,875
14,875
14,875
119,000
Baik
Baik
Baik
Baik
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. Kepala Perpustakaan Tahun 2013
2. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2014
3. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2015
3. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2016
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
41
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :
NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. 1. IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon 33 jam
04 s.d 08
Agustus
2014
2. Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru
Sasaran SMA Provinsi Jawa Barat 52 jam
14 s.d 18
Oktober
2014
3. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional 32 jam
14 s.d 16
Nopembe
r 2014
4. Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy 30 jam
26 s.d 28
Nopembe
r 2014
5. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education
Institute (SEI) 32 jam
16 s.d 18
Januari
2015
6. IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas
05 s.d 09
Tambahan Serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Januari
2015
Sipil (PNS) 32 jam
7. Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat
SMA/SMK 32
25 s.d 27
Mei 2015
8. IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon
Tahun Pelajaran 2015/2016 34 jam
05 s.d 10
Juni
2015
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
41
Uraian Kegiatan
Tanggal
9. IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan
dan PPK-PNS SMA Negeri 4 Cirebon 33 jam
04 - 06
dan 11
Januari
2016
NO.
10. Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan 11 s.d 13
Memeperkuat Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi
Novembe
Persaingan Vocasional Dalam Era Tuburlensi Global 32 jam r 2016
11. Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada
MGMP Mata Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon 82 jam
19
Septemb
er s.d 21
Novembe
r 2016
Satuan
Hasil
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
2,00
2,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
12,000
12,000
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model
STAD Dalam Pembelajaran Besaran Fisika Dan
Pengukurannya. (PTK pada siswa kelas X MIPA
SMAN 4 Cirebon)
2014
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
2. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat
Padat Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model
Pembelajaran Means-Ends Analysis Dengan Latihan
Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4
Cirebon)
Januari
2015
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
3. Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan
Termodinamika Dalam Pelajaran Fisika Dengan
Model Pembelajaran Demonstrasi Disertai Diskusi
Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4
Cirebon)
Oktober
2015
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
Maret
2016
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
16,000
16,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi
dan Daya Dalam Pembelajaran Fisika Dengan Model
Pembelajaran Debate Disertai Penyelesaian Masalah.
(PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)
Jumlah
1. Melaksanakan Karya Inovatif
Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"
Jumlah
2014
Alat
Peraga
1 buah
Alat Peraga
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
42
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1 kali
10,000
10,000
Ijazah,
Transkrip
SK
4 kali
0,320
0,320
SK
2013 2016
SK
4 kali
0,320
0,320
SK
2016
SK
1 kali
1,000
1,000
SK
2013 2016
KTA
4 kali
3,000
3,000
KTA
5 - 10
ST, Materi
Juni 2015
34 Jam
0,136
0,136
ST, Materi
5 - 10
Juni 2015
34 Jam
0,136
0,136
Surat Tugas
14,912
14,912
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
1. Ijazah S2
12 Mei
2010
Ijazah,
Transkrip
2. Panitia Ujian Sekolah
2013 2016
3. Panitia Ujian Nasional
Uraian Kegiatan
NO.
4. Pengurus MGMP
5. Anggota PGRI
6. Pemateri Model Pembelajaran IPA
6
Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran
dengan Perpaduan Animasi Interaktif
Jumlah
Surat
Tugas
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
41
III.
BUKTI FISIK KEGIATAN PEMBELAJARAN
DAN TUGAS TERTENTU
IV.
BUKTI FISIK KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU
KE GURU MADYA, IV/c
MASA PENILAIAN
01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
NAMA
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 1 9 7 0 0 1 1 7
PANGKAT, GOL / TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
JABATAN / TMT
: Guru Madya, IV/b, 01 Juli 2012
SEKOLAH
: SMAN 4 Cirebon
1 9 9 7 0 3
2
0 0 1
Kota Cirebon
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
Cirebon,
Kepada
Yth. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan
up. Kepala LPMP Jawa Barat
selaku Sekretariat Tim Penilai Pusat
d.a. PO BOX 415
Cimahi
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Uraian
No.
# Usulan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode
Desember tahun 2016
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke …. (……..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor
……………………………...………
tanggal
…………………….., dengan perolehan
nilai ……. (……………)
Dengan mengajukan usulan penilaian :
4
Publikasi Ilmiah, sebanyak
0
Karya Inovatif, sebanyak
atas nama :
Banyaknya
1 (satu) set
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan
Wilayah V,
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun
3. Arsip
Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd.
Pangkat : Pembina Tk. I
NIP.
: 19680613 199403 2 004
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 4 CIREBON
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 0 Kecamatan Kesambi - Cirebon - 45135
Cirebon, 23 Mei 2017
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
u.p. Kepala Balai Pelayanan Pendidikan
dan Pengawasan Wilayah V
Sekretariat Tim Penilai Provinsi
Jalan Perjuangan No. 1
di
Cirebon
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Uraian
No.
# Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru
Banyaknya
1 (satu) set
periode Desember tahun 2016
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke …. (……..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor
……………………………...………
tanggal
…………………….., dengan perolehan
nilai ……. (……………)
Dengan mengajukan usulan penilaian :
4
Publikasi Ilmiah, sebanyak
0
Karya Inovatif, sebanyak
atas nama :
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
maklum dan untuk mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Kepala,
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun
3. Arsip
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
Pangkat
NIP
: Pembina Utama Muda
: 19590608 199003 1 003
I.
BERKAS KELENGKAPAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
II.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN
JABATAN FUNGSIONAL GURU
REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
USULAN
UNSUR / SUB UNSUR
NO.
LAMA
JUMLAH
84/1993
16 /2009
100,000
-
-
100,000
-
-
-
121,380
535,517
I. UNSUR UTAMA
a.
Pendidikan
1)
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah
2)
Mengikuti pelatihan Prajabatan
-
b.
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
398,865
c.
Pengembangan profesi
15,272
1)
Melaksanakan Pengembangan Diri
21,000
-
12,000
33,000
2)
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
12,000
-
18,000
30,000
3)
Melaksanakan Karya Inovatif
-
1,000
1,000
152,380
699,517
Jumlah Unsur Utama
531,865
15,272
II. UNSUR PENUNJANG
a.
Penunjang tugas guru
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
25,700
-
16,000
41,700
25,700
-
16,000
41,700
168,380
741,217
557,565
15,272
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
Pangkat
NIP
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
: Pembina Utama Muda
: 19590608 199003 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A
:
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
2. N I P Baru
:
1 9 7 0 0 1 1 7
3. N I P Lama / N U P T K
:
1 3 2
1 7 3
1 9 9 7 0 3
/
6 7 5
2
0 0 1
0 4 4 9 7 4 8 6 5 0 3 0
4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) :
1 1 1 8 4 1 2 3 2 0 0 2
5. TEMPAT/TGL. LAHIR
:
Baturaja
6. PENDIDIKAN YANG TELAH
:
PROGRAM STUDI
Pendidikan Fisika
DIPERHITUNGKAN ANGKA
:
TINGKAT
S1 / Akta IV
KREDITNYA
:
NAMA
Universitas Sriwijaya
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT.
:
Pembina Tk. I, IV/b
,
0 1
-
1 0
-
2 0 1 3
8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT.
:
Guru Madya, IV/b
,
0 1
-
0 7
-
2 0 1 2
9. GOLONGAN RUANG CPNS
:
III/a ,
10. DIKLAT PRAJABATAN
:
3 0
-
0 3
-
1 9 9 8
11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK
:
2 9
-
1 2
-
2 0 1 1
12. a. N P S N
:
2
b. NAMA SEKOLAH
:
SMAN 4 Cirebon
c. JALAN
:
Jalan Perjuangan No. 1
d. KELURAHAN / DESA*)
:
0
e. KABUPATEN/KOTA*)
:
Kota Cirebon
f. KODE POS
:
4 6 2 5 3
13. TUGAS UTAMA
:
Fisika
14. TUGAS TERTENTU LAINNYA
:
Wakasek Humas
-
, 1 7
TMT. CPNS : 0 1
0 2
KARPEG : G 431587
0 0 4 3
-
-
2 2 3 6 7
0 3
-
-
JENIS KELAMIN : Perempuan
0 1
-
1 9 7 0
AGAMA : Islam
TAHUN LULUS : 1 9 9 6
MASA KERJA : 1 6
0 7
ANGKA KREDIT :
TMT. PNS : 0 1
-
1 1
-
1 9 9 8
TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1
-
0 3
-
1 9 9 7
1 9 9 7
JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 2 9
-
0 8
-
2 0 1 4
KECAMATAN : Kesambi
TELEPON : (0231) 483162
WEB / EMAIL : sman4cirebon@gmail.com / www.smanegeri4cirebon.sch.id
JUMLAH : 24
TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :
-
0 2
-
-
JAM
-
2 0 1 7 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Provinsi Jawa Barat
15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS :
0 1
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)
:
Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24
:
RT.
Kota Cirebon
17. STATUS PERKAWINAN
:
:
:
Kawin
JUMLAH ANAK :
18. NOMOR KARTU-KARTU
:
KARIS/KARSU*) 131328 MN
,ASKES 0000068605558
19. TMT. GAJI BERKALA
:
0 1
-
0 2
-
2 0 1 5 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :
20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1
*)
Keterangan : coret yang tidak perlu
-
0 7
-
2 0 1 2 SAMPAI DENGAN 3 1
005 RW. 006 , Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesaambi
Yang Menyerahkan
an. SMAN 4 Cirebon
, KODE POS
Yang Menerima
an. Sekretariat Tim Penilai Provinsi
4 5 1 3 4
2
-
TELEPON :
TANGGUNGAN ANAK :
1 2
-
2
, NPWP 681835740426000
-
2 0 1 6 , JUMLAH
-
Agenda Penerimaan :
NIP.
9
SEMESTER
Berkas usulan ini telah diverifikasi :
Tanggal penerimaan
NIP.
-
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL
: 6 MEI 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
Instansi : SMAN 4 Cirebon
Masa penilaian mulai dari : 01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
KETERANGAN PERORANGAN
NO
1
Nama
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
2
NIP
19700117 199703 2 001
3
NUPTK
044974865030 0043
4
Nomor Seri Kartu Pegawai
G 431587
5
Tempat dan Tanggal Lahir
Baturaja, 17 Januari 1970
6
Jenis Kelamin
Perempuan
7
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S1 / Akta IV, tahun 1996
Pendidikan Fisika
8
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
9
Jabatan
Guru Madya, IV/b
Lama
16 Tahun 07 Bulan
Baru
20 Tahun 01 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
11 Jenis Guru
Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
I
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1) ijazah/akta
100,000
-
a) Doktor (S-3)
-
-
-
b) Magister (S-2)
-
-
-
c) Sarjana (S-1)/Diploma IV
-
-
-
100,000
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi
JUMLAH
41
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
2
3
4
5
6
7
8
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
398,865
15,272
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
-
59,500
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah
-
-
-
a) Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
-
-
-
1
1) Melaksanakan proses pembelajaran
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya
b)
d) Menjadi kepala perpustakaan
e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya
f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas
Menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar.
h)
Membimbing guru pemula dalam program
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k)
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif
m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas
yang menjadi tanggungjawabnya (khusus
Guru Kelas)
j)
JUMLAH
-
44,625
14,875
59,500
44,625
14,875
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,380
2,380
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
136,652
535,517
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri
21,000
-
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam
-
-
-
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
-
-
-
3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
-
-
-
4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
-
-
-
5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
-
2,000
2,000
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
-
10,000
10,000
42
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
-
-
-
Menjadi pembahas pada kegiatan
ilmiah
-
-
-
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
-
-
-
-
-
-
2
1
b) Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1)
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
21,000
12,000
12,000
33,000
-
a) Presentasi pada forum ilmiah
1. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah
-
-
-
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
koloqium atau diskusi ilmiah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
2. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.
3. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
-
4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
-
4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
-
5. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
-
2,000
-
16,000
-
2,000
-
16,000
-
43
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
a. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
-
-
-
b. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
-
-
-
a. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
-
-
-
b. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
-
-
-
-
-
-
a. Buku pelajaran yang lolos penilaian
oleh BSNP
-
-
-
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
-
-
-
c. Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
-
-
-
a. Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.
-
-
-
b. Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
-
-
-
c. Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
-
-
-
2
1
INSTANSI PENGUSUL
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
7. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,
buku pengayaan, dan pedoman Guru:
1. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
2.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
semester:
44
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN.
-
-
-
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
-
-
-
4. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.
-
-
-
5. Membuat buku pedoman guru
-
-
-
2
1
3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
JUMLAH
12,000
18,000
30,000
-
-
1. Kategori Kompleks
-
-
-
2. Kategori Sederhana
-
-
-
1. Kategori kompleks
-
-
-
2. Kategori sederhana
-
-
-
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
3) Melaksanakan karya inovatif
a) Menemukan teknologi tepatguna
b) Menemukan / menciptakan karya seni
c.
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/
praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
1,000
1,000
2. Membuat alat peraga:
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
-
-
a) Kategori kompleks
-
-
-
b) Kategori sederhana
-
-
-
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
tingkat nasional.
-
-
-
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
-
-
-
3. Membuat alat praktikum:
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
531,865
1,000
1,000
-
167,652
699,517
-
45
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
1
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
25,700
-
1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
2)
a) Doktor (S-3)
-
b) Pascasarjana (S-2)
-
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV
-
-
-
-
-
-
10,000
10,000
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru
a)
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan
yang sejenisnya
2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :
3.
4.
a) Sekolah
-
0,320
0,320
b) Nasional
-
0,320
0,320
a) Pengurus aktif
-
1,000
1,000
b) Anggota aktif
-
3,000
3,000
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai:
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
sebagai:
1) Pengurus aktif
-
-
-
2) Anggota aktif
-
-
-
5. Menjadi tim penilai angka kredit
-
-
-
6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
-
1,360
1,360
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa
a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
-
-
-
2. 20 (dua puluh) tahun
-
-
-
3. 10 (sepuluh) tahun
-
-
-
-
-
-
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
25,700
16,000
41,700
25,700
16,000
41,700
557,565
183,652
741,217
46
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II)
4. Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK
pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB,
serta dokumen penunjang tugas guru.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas
guru (Lampiran III dan IV)
5.
3. Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru
Mata Pelajaran, tahun 2016 tahun ke 1 dan tugas lain
sebagai Wakil Kepala Sekolah
6.
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP
: 19590608 199003 1 003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
………………………………….
Tim Penilai I
NIP.
………………………………….
Tim Penilai II
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………………………….
Ketua Tim Penilai
NIP.
41
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
NO.
URAIAN
1
2
HASIL PENILAIAN KINERJA
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
penilaian
1. Tahun 2013
2. Tahun 2014
3. Tahun 2015
4. Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
bimbingan
NILAI
KATEGORI
3
4
hasil
hasil
14,875
14,875
14,875
14,875
hasil
hasil
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
14,875
14,875
14,875
14,875
119,000
Baik
Baik
Baik
Baik
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. Kepala Perpustakaan Tahun 2013
2. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2014
3. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2015
3. Wakil Kepala Sekolah Tahun 2016
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
41
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :
NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. 1. IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon 33 jam
04 s.d 08
Agustus
2014
2. Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru
Sasaran SMA Provinsi Jawa Barat 52 jam
14 s.d 18
Oktober
2014
3. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional 32 jam
14 s.d 16
Nopembe
r 2014
4. Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy 30 jam
26 s.d 28
Nopembe
r 2014
5. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education
Institute (SEI) 32 jam
16 s.d 18
Januari
2015
6. IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas
05 s.d 09
Tambahan Serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Januari
2015
Sipil (PNS) 32 jam
7. Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat
SMA/SMK 32
25 s.d 27
Mei 2015
8. IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon
Tahun Pelajaran 2015/2016 34 jam
05 s.d 10
Juni
2015
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
41
Uraian Kegiatan
Tanggal
9. IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan
dan PPK-PNS SMA Negeri 4 Cirebon 33 jam
04 - 06
dan 11
Januari
2016
NO.
10. Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan 11 s.d 13
Memeperkuat Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi
Novembe
Persaingan Vocasional Dalam Era Tuburlensi Global 32 jam r 2016
11. Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada
MGMP Mata Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon 82 jam
19
Septemb
er s.d 21
Novembe
r 2016
Satuan
Hasil
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
ST,
Sertfikat
dan
Laporan
PD
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
1,00
1,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
1 kali
2,00
2,00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan PD
12,000
12,000
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model
STAD Dalam Pembelajaran Besaran Fisika Dan
Pengukurannya. (PTK pada siswa kelas X MIPA
SMAN 4 Cirebon)
2014
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
2. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat
Padat Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model
Pembelajaran Means-Ends Analysis Dengan Latihan
Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4
Cirebon)
Januari
2015
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
3. Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan
Termodinamika Dalam Pelajaran Fisika Dengan
Model Pembelajaran Demonstrasi Disertai Diskusi
Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4
Cirebon)
Oktober
2015
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
Maret
2016
KTI
Laporan
Hasil
Penelitian
1 buah
4,000
4,000
KTI Laporan
Hasil
Penelitian
16,000
16,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi
dan Daya Dalam Pembelajaran Fisika Dengan Model
Pembelajaran Debate Disertai Penyelesaian Masalah.
(PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)
Jumlah
1. Melaksanakan Karya Inovatif
Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"
Jumlah
2014
Alat
Peraga
1 buah
Alat Peraga
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
42
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP
: 19590608 199003 1 003
NUPTK
: 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/c
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama
: YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP
: 19700117 199703 2 001
NUPTK
: 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
: Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Madya, IV/b
Unit Kerja
: SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1 kali
10,000
10,000
Ijazah,
Transkrip
SK
4 kali
0,320
0,320
SK
2013 2016
SK
4 kali
0,320
0,320
SK
2016
SK
1 kali
1,000
1,000
SK
2013 2016
KTA
4 kali
3,000
3,000
KTA
5 - 10
ST, Materi
Juni 2015
34 Jam
0,136
0,136
ST, Materi
5 - 10
Juni 2015
34 Jam
0,136
0,136
Surat Tugas
14,912
14,912
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
1. Ijazah S2
12 Mei
2010
Ijazah,
Transkrip
2. Panitia Ujian Sekolah
2013 2016
3. Panitia Ujian Nasional
Uraian Kegiatan
NO.
4. Pengurus MGMP
5. Anggota PGRI
6. Pemateri Model Pembelajaran IPA
6
Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran
dengan Perpaduan Animasi Interaktif
Jumlah
Surat
Tugas
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
N I P : 19590608 199003 1 003
41
III.
BUKTI FISIK KEGIATAN PEMBELAJARAN
DAN TUGAS TERTENTU
IV.
BUKTI FISIK KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU