Perbandingan Kadar Kalsium Darah Antara Penderita Preeklamsia Berat Eklamsia Dengan Kehamilan Normal
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi dan klasifikasi Pre Eklamsia
Preeklamsia (PE) ialah hipertensi dalam kehamilan yang disertai dengan proteinuri
dengan atau tanpa edema, yang umumnya terjadi dalam umur kehamilan lebih dari 20
minggu atau segera setelah persalinan. Preeklampsia yang timbul pada kehamilan
dibawah 20 minggu terjadi pada kehamilan dengan Molahidatidosa (Cuningham FG,
2010; Himpunan Kedokteran FM 2005)
Preeklampsia sering digolongkan dalam kategori preeklampsia berat dan ringan.
Adapun kriteria diagnosa pembagian preeklampsia ringan adalah sebagai berikut :
(Cuningham FG, 2010)
1.
Tekanan darah sistolik≥ 140 mmHg dan teakanan diastolic ≥ 90 mmHg.
Beberapa buku menambah diagnosa dengan peningkatan tekanan darah sistolik >
30 mmHg dan tekanan darah diastolic > 15 mmHg, namun masih dibawah
160/110 mmHg.
2.
Proteinuri kualitatif +1 atau kuantitatif > 300 mg namun < 5 gr /24 jam.
3.
Edema.
Preeklampsia berat adalah jika terdapat satu atau lebih gejala di bawah ini
(Cuningham FG, 2010):
1.
Tekanan darah sistolik≥ 160 mmHg dan diastolic ≥ 110 mmHg, dan tekanan
tersebut diperiksa berulang dengan selang waktu 15 menit dengan hasil yang
tetap.
2.
Proteinuri > 5 gram/24 jam atau ≥ +3 pada pemeriksaan kualitatif.
3.
Oligouri atau produksi urin dibawah 500 ml/24 jam yang disertai kenaikan kadar
kreatinin plasma.
4.
Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan (visus).
5.
Nyeri epigastrium.
6.
Edema paru atau sianosis
7.
Pertumbuhan janin intrauterine terhambat (IUFGR)
5
8.
HELLP syndrome
Terdapat juga definisi impending eklampsia dalam berbagai literatur, yang artinya
keadaan preeklampsia berat yang menunjukkan tanda-tanda menuju pada eklampsia,
yaitu apabila terdapat gejala-gejala: nyeri kepala berat, gangguan visus, muntahumntah, nyeri epigatsrium, tekanan darah yang tinggi sesuai dengan kriteria
Preeklampsia Berat (Cuningham FG, 2010; Himpunan Kedokteran FM, 2005).
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan periode kejang tonik klonik
disusul dengan koma. Sindroma HELLP adalah preeklampsia atau eklampsia yang
disertai dengan kelainan laboratorium berupa: Hemolisis, peningkatan enzym hepar,
disfungsi hepar, trombositopenia. (Himpunan Kedokteran FM, 2005).
2.2 Etiologi Pre Eklampsia
Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teoriteori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya,
oleh karena itu disebut “penyakit teori”; namun belum ada yang memberikan jawaban
yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah
teori “iskemia plasenta”.Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang
berkaitan dengan penyakit ini (Prawihardjo , 2008).
Adapun teori-teori tersebut adalah (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010) :
1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta
berkurang,sedangkan pada kehamilan normal prostasiklin meningkat. Sekresi
tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata
dan sekresi aldosteron menurun.
Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%,
hipertensi dan penurunan volume plasma.
2. Peran Faktor Imunologis
6
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan
pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak
sempurna. Pada preeklampsia terjadi komplek imun humoral dan aktivasi
komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria.
3. Peran Faktor Genetik
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. Preeklampsia meningkat pada anak dari
ibu yang menderita preeklampsia.
4. Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus
5. Defisiensi
kalsium.
Diketahui
bahwa
kalsium
berfungsi
membantu
mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah.
6. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial. Kerusakan sel endotel vaskuler maternal
memiliki
peranan
penting
dalam
patogenesis
terjadinya
preeklampsia.
Fibronektin diketahui dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan
meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia.
Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan
kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan.
2.3. Patofisiologi Pre Eklampsia (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010)
Terjadinya preeklampsia dari berbagai teori tersebut diatas, secara garis besar
ditemukan berbagai kondisi yang sama. Yakni terjadi gangguan aliran darah maternal
ke plasenta, akibat perkembangan arteri spiralis. Pada kehamilan normal, lapisan
muskuloelastis arteri spiralis secara perlahan digantikan oleh fibrosa sehingga dapat
berdilatasi menjadi sinusoid vaskuler yang lebar. Gangguan pada perubahan lapisan
tersebut terjadi pada preeklampsia dan eklampsia, sehingga lumen menjadi sempit.
Hal
tersebut
mengakibatkan
terjadinya
hipoperfusi
plasenta.
Kondisi
ini
mengakibbatkan terjadinya hipoksia dan pada plasenta. Penyempitan tersebut juga
menyebabkan terjadinya tekanan pembuluh darah mikro uteroplasenta yang
mengakibatkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel memicu pelepasan mediatormediator yang bersifat vasokonstriktor seperti prostasiklin, prostaglandin E2 dan NO
ke sirkulasi sistemik, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
7
Diagram 1. Skematis terjadinya Pre Eklamsia / Eklamsia.
Endothelial
Decreased EDRF
PGE & PGI
Increased
Vascular
sensitivity to
angiotensin,
Norepinephrine &
i
Increased
Glomerular
Capillary protein
permeability
Increased
Endothelin
Increased platelet
Aggregation,
Thrombocytopenia
, Microangiopathic
Hemolytic
Anaemia,
Increased Liver
Enzymes
Decreased GFR
& RBF
Increased systemic
vascular resistance
Decreased
aldosterone escape
& increased
sodium retention
Edem
Hypertension
proteinuria
PreeclampsiaEclampsia State
8
HELLP syndrome
Tabel 2.1 Frekuensi Mortalitas dan Morbiditas Maternal pada Kehamilan yang
Mencetuskan Hipertensi (Riaz, 2011)
Complications
Percent
Placental Abruption
4
Pulmonary Oedema
2
HELLP Syndrome
5
Severe Renal Impairment
1
Elevated Liver Enzymes
20
Uncontrolled Blood Pressure
23
Severe Preeclamsia
20
Impaired Coagulation Profile
10
Thrombocytopenic
10
Eclamsia
3
Maternal Death
1
2.4. Kalsium
Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat di dalam tubuh, yaitu 1,5 –
2% dari berat badan orang dewasa atau kurang lebih sebanyak 1 kg. Dari jumlah ini,
99% berada didalam jaringan keras, yaitu tulang dan gigi terutama dalam bentuk
hidroksiapatit selebihnya kalsium tersebar luas di dalam tubuh. Absorpsi kalsium
terutama terjadi di bagian atas usus halus yaitu duodenum. Peningkatan kebutuhan
akan kalsium terjadi pada masa pertumbuhan, kehamilan, dan menyusui. Kacangkacangan merupakan salah satu sumber kalsium, seperti kacang kedelai, kacang hijau,
kacang merah, dan kacang tanah (Granner DK , 2003; Almetsair 2003).
2.4.1. Sumber Kalsium
Sumber kalsium terbagi dua, yaitu hewani dan nabati. Akan tetapi, jika bahan hewani
dikonsumsi berlebihan, bisa menghambat penyerapan kalsium, karena kadar
proteinnya tinggi. Kandungan proteinnya yang tinggi akan meningkatkan keasaman
9
(pH) darah. Guna menjaga agar keasaman darah tetap normal, tubuh terpaksa menarik
deposit kalsium (yang bersifat basa) dari tulang, sehingga kepadatan tulang
berkurang. Karena itu, sekalipun kaya kalsium, makanan hewani harus dikonsumsi
secukupnya saja. Jika berlebihan, justru dapat menggerogoti tabungan kalsium dan
mempermudah terjadinya keropos tulang. Hal ini sejalan dengan penelitian Feskanich
(1997) yang membuktikan pada wanita bahwa protein dapat meningkatkan
pengeluaran kalsium dari urin (Granner DK , 2003).
Sekitar 70% kalsium dalam makanan berasal dari susu dan hasil-hasilnya terutama
keju pada orang dewasa. Hanya sedikit sayuran hijau dan buah-buahan kering
merupakan sumber kalsium yang baik (16% dari asupan) dan air minum, termasuk air
mineral, menyediakan 6% sampai 7% (Gueguen, 2000). Berikut akan disajikan dalam
bentuk tabel beberapa jenis makanan yang mengandung kalsium tinggi (Almetseir ,
2005).
Table 2.2 Daftar kandungan kalsium per 100 gr bahan makanan (Almatsier,
2004)
Kelompok Bahan Makanan Bahan Makanan
Mg ca / 100gr bahan
Susu dan produknya
Susu sapi
116
Susu kambing
129
ASI
33
Keju
90 - 1180
Yoghurt
150
Susu pabrik (kalsium)
1450 – 2000
Ikan
Teri kering
1200
Rebon
769
Teri segar
500
Sarden kaleng (dengan
354
tulang)
Sayuran
Daun pepaya
353
Bayam
267
Sawi
220
Brokoli
110
Kacang – kacangan an
Kacang panjang
347
hasil olahannya
Susu Kedelai (250 ml)
250
Tempe
129
Tahu
124
Serealia
Jali
213
Havernut
53
10
Table 2.3 Makanan Berkalsium Tinggi (Almatsier, 2004)
Makanan
Ikan Asin
Sarden Kaleng
Ikan Teri
Teri bubuk
Kepiting
Udang Kering
Udang Segar
Tahu
Tempe
Kacang Panjang
Bayam
Bayam Merah
Daun Melinjo
Daun Ubi
Daun kacang panjang
Sawi
Susu segar
Susu bubuk
Susu kental manis
Mi Instan
Ukuran Penyajian (URT)
2 ptg
2 ptg
6 sdm
6 sdm
½ ptg
6 sdm
4 ptg
4 ptg
4 ptg
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 gls
1 gls
1 gls
1 prg
Kalsium (mg)
200
354
1200
1200
210
1200
138
124
129
163
267
368
219
165
134
220
115
770
300
216
2.4.2. Fungsi dan Pengendalian Kalsium dalam tubuh
Kalsium mempunyai berbagai fungsi dalam tubuh diantaranya :
a.
Pembentukan Tulang (Almeitseir Sunita , 2004)
Kalsium di dalam tulang mempunyai dua fungsi :
1). Sebagai bagian integral dari struktur tulang.
2).Sebagai tempat penyimpanan kalsium.
Pada tahap pertumbuhan janin dibentuk matriks sebagai cikal bakal tulang tubuh.
Bentuknya sama dengan tulang tetapi masih lunak dan lentur hingga setelah lahir.
Matriks yang merupakan sepertiga bagian dari tulang terdiri atas serabut yang terbuat
dari protein kolagen yang diselubungi oleh bahan gelatin.Segera setelah lahir, matriks
mulai menguat melalui proses kalsifikasi, yaitu terbentuknya kristal mineral. Kristal
ini terdiri dari kalsium fosfat atau kombinasi kalsium fosfat dan kalsium hidroksida
yang dinamakan hidroksiapatit (3Ca3(PO4)2,Ca(OH)2). Karena kalsium dan fosfor
merupakan mineral utama dalam ikatan ini, keduanya harus berada dalam jumlah
yang cukup di dalam cairan yang mengelilingi matriks tulang. Batang tulang yang
11
merupakan bagian keras matriks,mengandung kalsium,fosfor,magnesium, seng,
magnesium, natrium karbonat,dan flour disamping hidroksiapatit.
Selama pertumbuhan, proses kalsifikasi berlangsung terus dengan cepat sehingga
pada saat anak siap untuk berjalan tulang-tulang dapat menyangga berat tubuh. Pada
ujung tulang panjang ada bagian yang berpori yang dinamakan trabekula. Yang
menyediakan suplai kalsium siap pakai guna mempertahankan konsentrasi kalsium
normal dalam darah. Selama kehidupan, tulang senantiasa mengalami perubahan, baik
dalam bentuk maupun kepadatan, sesuai dengan usia dan perubahan berat badan.
b.
Pembentukan gigi (Almeitseir Sunita , 2004)
Mineral yang membentuk dentin dan email yang merupakan bagian tengah dan luar
dari gigi adalah mineral yang sama dengan yang membentuk tulang. Akan tetapi
kristal dalam gigi lebih padat dan kadar airnya lebih rendah. Protein dalam email gigi
adalah keratin,sedangkan dalam dentin adalah kolagen. Berbeda dengan tulang, gigi
sedikit sekali mengalami perubahan setelah muncul dalam rongga mulut. Pertukaran
antara kalsium gigi dan kalsium tubuh berlangsung lambat dan terbatas pada kalsium
yang terdapat didalam lapisan dentin. Sedikit pertukaran kalsium mungkin juga terjadi
di antara lapisan email dan ludah.
Kalsifikasi gigi susu terjadi pada minggu ke dua puluh tahap janin dan selesai
sebelum gigi keluar. Gigi permanen mulai mengalami kalsifikasi ketika anak berumur
delapan tahun hingga sepuluh tahun. Gigi lengkap pada usia dewasa hanya
mengandung 1% jumlah kalsium tubuh. Gigi boleh dikatakan tidak mampu
memperbaiki diri setelah keluar dari rongga mulut. Kekurangan kalsium selama masa
pembentukan gigi dapat menyebabkan kerentanan terhadap kerusakan gigi.
c.
Mengatur pembekuan darah (Brass EP ,2011; Lovelock JE ,1951)
Bila terjadi luka, ion kalsium didalam darah merangsang pembebasan fosfolipida
tromboplastin dari platelet darah yang terluka.Tromboplastin ini mengkatalisis
perubahan protrombin, bagian darah normal,menjadi trombin.Trombin kemudian
12
membantu perubahan fibrinogen, bagian lain dari darah, menjadi fibrin yang
merupakan gumpalan darah.
d.
Katalisator Reaksi-reaksi biologik (Almeitser Sunita, 2004)
Kalsium berfungsi sebagai katalisator berbagai reaksi biologik., seperti absorbsi
vitamin B12 tindakan emzim pemecah lemak,lipase pankreas,eksresi insulin oleh
pankreas,pembentukan dan pemecahan asetilkolin,yaitu bahan yang diperlukan dalam
memindahkan (transmisi) suatu rangsangan dari suatu serabut saraf ke serabut saraf
lainnya. Kalsium yang diperlukan untuk mengkatalisis reaksi-reaksi ini diambil dari
persediaan kalsium dalam tubuh.
e. Kontraksi Otot (Olonrunshola KV, 2011; Brook MC, 1961)
Pada waktu otot berkontraksi, kalsium berperan dalam interaksi protein di dalam
otot,yaitu aktin dan miosin. Bila darah kalsium kurang dari normal, otot tidak bisa
mengendor sesudah kontraksi. Tubuh akan kaku dan dapat menimbulkan kejang.
Fungsi kalsium lainnya adalah meningkatkan fungsi transport membran sel,
kemungkinan dengan bertindak sebagai stabilisator membran,dan transmisi ion
melalui membran organel sel.
Pengendalian Kalsium dalam Darah (Pravina P, 2013)
Kalsium di dalam serum berada dalam tiga bentuk yaitu bentuk ion bebas
(50%),bentuk anion kompleks terikat dengan fosfat,bikarbonat atau sitrat (5%),dan
bentuk terikat dengan protein terutama dengan albumin atau glubulin (45%). Jumlah
kalsium didalam serum dijaga agar berada pada konsentrasi 9-10,4 mg/dl. Yang
mengatur konsentrasi kalsium dalam cairan tubuh ini adalah hormon-hormon
paratiroid (PTH) dan tirokalsitonindari kelenjar tiroid serta vitamin D. Hormon
paratiroid dan vitamin D meningkatkan kalsium darah dengan cara sebagai berikut :
a. Vitamin D merangsang absorbsi kalsium oleh saluran cerna.
b. Vitamin D dan hormon paratiroid merangsang pelepasan kalsium dari tulang ke
dalam darah.
c. Vitamin D dan hormon paratiroid menunjang reabsorbsi kalsium di dalam
ginjal.
13
Pengaruh kalsitonin diduga terjadi dengan cara merangsang pengendapan kalsium
pada tulang. Hal ini terjadi dalam keadaan stress, seperti pada masa pertumbuhan dan
kehamilan. Dalam hal ini kalsitonin menurunkan kalsium darah. Bila darah kalsium
terlalu rendah, kelanjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Sistem
pengendalain kalsium ini akan menjaga kalsium darah dalam keadaan normal.Bila
terjadi kagagalan dalam sistem pengendalian,kalsium darah akan berubah. Bila
kalsium darah lebih tinggi dari normal akan terjadi kekakuan otot. Sebaliknya, bila
kalsium darah lebih rendah dari normal, akan terjadi kejang otot. Kegagalan sistem ini
tidak disebabkan kekurangan atau kelebihan kalsium dari makanan , akan tetapi
kekurangan vitamin D atau gangguan sekresi hormon-hormon yang berperan.
2.4.3. Kebutuhan Kalsium Pada Manusia (Almeitseir Sunita, 2005)
Hasil penelitian Suryono dkk (2007) juga menyimpulkan bahwa pemberian susu
kalsium tinggi berpengaruh pada peningkatan kepadatan tulang pinggang, semakin
tinggi volume susu kalsium tinggi dikonsumsi, maka makin tinggi kepadatan tulang
pinggang. Soroko (1994) dalam penelitiannya pada wanita lansia menyimpulkan
bahwa mengonsumsi susu secara teratur pada remaja dan dewasa berhubungan
dengan kepadatan tulang yang lebih baik pada masa lansia.
Tabel 2.4 Jumlah Kebutuhan Kalsium
Kelompok Populasi
Jumlah Kalsium (mg/hari)
Wanita
a. 25 – 50 tahun
b. Menopause
c. Wanita hamil/menyusui
1000
1500
1200 - 1500
2.5. Peranan Kalsium dalam bidang Obstetrik
2.5.1. Pengaruh asupan kalsium dengan kejadian Preeklampsia
Terdapat hipotesa yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara asupan kalsium
terhadap kejadian preeclampsia. Apabila wanita hamil kekurangan asupan kalsium
14
akan menyebabkan peningkatan hormone paratiroid (PTH). Peningkatan hormone
paratiroid ini akan menyebabkan kalsium intraseluler meningkat melalui peningkatan
permiabilitas membrane sel terhadap kalsium, aktivasi adenilsiklase dan peningkatan
cAMP (cyclic adenosine monophosphate), akibatnya kalsium dari mitokondria lepas
ke dalam sitosol. Peningkatan kadar kalsium intraseluler otot polos pembuluh darah
akan menyebabkan mudah terangsang untuk vasokonstriksi yang akhirnya tekanan
darah meningkat (Belizan JM ,1988).
Mekanisme terjadinya preeclampsia dihubungkan dengan peranan ion kalsium sitosol.
Hipokalsemia yang terjadi pada cairan ekstrasel menyebabkan depolarisasi dari
membrane plasma preganglionik sel-sel saraf pembuluh darah. Pada saat terjadi aksi
potensial, ion kalsium masuk ke dalam sitosol melewati mekanisme aksi potensial.
Jumlah ion kalsium yang masuk ke dalam sitosol mencerminkan besarnya asetilkolin
yang dilepaskannya. Masuknya kalsium ini menyebabkan vasokonstriksi. Bila hal ini
terjadi maka terjadi peningkatan tekanan darah. Selain itu hipokalsemia juga
menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sitosol otot lurik. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya kontraksi otot lurik dan bila terjadi terus menerus akan
timbul kejang atau eklampsia ( Patterson BW 1984, Belizan JM 1988).
2.5.2. Pengaruh kalsium terhadap kontraksi uterus
Miometrium terdiri dari otot polos yang menyerupai otot polos tubuh dimana
kontraksi terjadi karena aktivitas aktin dan myosin. Interaksi ini tergantung pada
kalsium sehingga peka terhadap obat-obat yang mempengaruhi aliran kalsium sel.
Untuk kontraksi otot polos uterus dibutuhkan kadar kalsium 0,1UM. Sebagian
kalsium ini berasal dari luar sel dimana kadarnya jauh lebih tinggi dibandingkan di
dalam sel. Walaupun terdapat perbedaan gradient elektrokimiawi, kalsium tidak dapat
begitu saja masuk ke dalam sel karena rendahnya permeabilitas membrane sel
terhadap kalsium. Untuk masuk ke dalam sel, kalsium harus melalui saluran ion
dengan aksi potensial dimana kalsium harus berikatan secara reversible pada tempat
spesifik. Dengan menghambat masuknya kalsium ke dalam sel, kontraksi otot polos
uterus akan terhambat pula. Demikian juga sebaliknya untuk keluar sel kalsium
membutuhkan energy yang dihasilkan dari pemecahan ATP dan untuk proses ini
dibutuhkan katalisator enzim Ca-Mg-ATPase (Lucka MJ 1999, Kato S 1982).
15
2.6. Kerangka Konsep
Pasien yang datang ke RS
Preeklamsia Berat /
Eklamsia
Hamil normal
Sebelum diterapi
Kalsium Darah
Kalsium Darah
16
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi dan klasifikasi Pre Eklamsia
Preeklamsia (PE) ialah hipertensi dalam kehamilan yang disertai dengan proteinuri
dengan atau tanpa edema, yang umumnya terjadi dalam umur kehamilan lebih dari 20
minggu atau segera setelah persalinan. Preeklampsia yang timbul pada kehamilan
dibawah 20 minggu terjadi pada kehamilan dengan Molahidatidosa (Cuningham FG,
2010; Himpunan Kedokteran FM 2005)
Preeklampsia sering digolongkan dalam kategori preeklampsia berat dan ringan.
Adapun kriteria diagnosa pembagian preeklampsia ringan adalah sebagai berikut :
(Cuningham FG, 2010)
1.
Tekanan darah sistolik≥ 140 mmHg dan teakanan diastolic ≥ 90 mmHg.
Beberapa buku menambah diagnosa dengan peningkatan tekanan darah sistolik >
30 mmHg dan tekanan darah diastolic > 15 mmHg, namun masih dibawah
160/110 mmHg.
2.
Proteinuri kualitatif +1 atau kuantitatif > 300 mg namun < 5 gr /24 jam.
3.
Edema.
Preeklampsia berat adalah jika terdapat satu atau lebih gejala di bawah ini
(Cuningham FG, 2010):
1.
Tekanan darah sistolik≥ 160 mmHg dan diastolic ≥ 110 mmHg, dan tekanan
tersebut diperiksa berulang dengan selang waktu 15 menit dengan hasil yang
tetap.
2.
Proteinuri > 5 gram/24 jam atau ≥ +3 pada pemeriksaan kualitatif.
3.
Oligouri atau produksi urin dibawah 500 ml/24 jam yang disertai kenaikan kadar
kreatinin plasma.
4.
Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan (visus).
5.
Nyeri epigastrium.
6.
Edema paru atau sianosis
7.
Pertumbuhan janin intrauterine terhambat (IUFGR)
5
8.
HELLP syndrome
Terdapat juga definisi impending eklampsia dalam berbagai literatur, yang artinya
keadaan preeklampsia berat yang menunjukkan tanda-tanda menuju pada eklampsia,
yaitu apabila terdapat gejala-gejala: nyeri kepala berat, gangguan visus, muntahumntah, nyeri epigatsrium, tekanan darah yang tinggi sesuai dengan kriteria
Preeklampsia Berat (Cuningham FG, 2010; Himpunan Kedokteran FM, 2005).
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan periode kejang tonik klonik
disusul dengan koma. Sindroma HELLP adalah preeklampsia atau eklampsia yang
disertai dengan kelainan laboratorium berupa: Hemolisis, peningkatan enzym hepar,
disfungsi hepar, trombositopenia. (Himpunan Kedokteran FM, 2005).
2.2 Etiologi Pre Eklampsia
Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teoriteori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya,
oleh karena itu disebut “penyakit teori”; namun belum ada yang memberikan jawaban
yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah
teori “iskemia plasenta”.Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang
berkaitan dengan penyakit ini (Prawihardjo , 2008).
Adapun teori-teori tersebut adalah (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010) :
1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta
berkurang,sedangkan pada kehamilan normal prostasiklin meningkat. Sekresi
tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata
dan sekresi aldosteron menurun.
Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%,
hipertensi dan penurunan volume plasma.
2. Peran Faktor Imunologis
6
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan
pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak
sempurna. Pada preeklampsia terjadi komplek imun humoral dan aktivasi
komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria.
3. Peran Faktor Genetik
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. Preeklampsia meningkat pada anak dari
ibu yang menderita preeklampsia.
4. Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus
5. Defisiensi
kalsium.
Diketahui
bahwa
kalsium
berfungsi
membantu
mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah.
6. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial. Kerusakan sel endotel vaskuler maternal
memiliki
peranan
penting
dalam
patogenesis
terjadinya
preeklampsia.
Fibronektin diketahui dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan
meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia.
Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan
kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan.
2.3. Patofisiologi Pre Eklampsia (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010)
Terjadinya preeklampsia dari berbagai teori tersebut diatas, secara garis besar
ditemukan berbagai kondisi yang sama. Yakni terjadi gangguan aliran darah maternal
ke plasenta, akibat perkembangan arteri spiralis. Pada kehamilan normal, lapisan
muskuloelastis arteri spiralis secara perlahan digantikan oleh fibrosa sehingga dapat
berdilatasi menjadi sinusoid vaskuler yang lebar. Gangguan pada perubahan lapisan
tersebut terjadi pada preeklampsia dan eklampsia, sehingga lumen menjadi sempit.
Hal
tersebut
mengakibatkan
terjadinya
hipoperfusi
plasenta.
Kondisi
ini
mengakibbatkan terjadinya hipoksia dan pada plasenta. Penyempitan tersebut juga
menyebabkan terjadinya tekanan pembuluh darah mikro uteroplasenta yang
mengakibatkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel memicu pelepasan mediatormediator yang bersifat vasokonstriktor seperti prostasiklin, prostaglandin E2 dan NO
ke sirkulasi sistemik, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
7
Diagram 1. Skematis terjadinya Pre Eklamsia / Eklamsia.
Endothelial
Decreased EDRF
PGE & PGI
Increased
Vascular
sensitivity to
angiotensin,
Norepinephrine &
i
Increased
Glomerular
Capillary protein
permeability
Increased
Endothelin
Increased platelet
Aggregation,
Thrombocytopenia
, Microangiopathic
Hemolytic
Anaemia,
Increased Liver
Enzymes
Decreased GFR
& RBF
Increased systemic
vascular resistance
Decreased
aldosterone escape
& increased
sodium retention
Edem
Hypertension
proteinuria
PreeclampsiaEclampsia State
8
HELLP syndrome
Tabel 2.1 Frekuensi Mortalitas dan Morbiditas Maternal pada Kehamilan yang
Mencetuskan Hipertensi (Riaz, 2011)
Complications
Percent
Placental Abruption
4
Pulmonary Oedema
2
HELLP Syndrome
5
Severe Renal Impairment
1
Elevated Liver Enzymes
20
Uncontrolled Blood Pressure
23
Severe Preeclamsia
20
Impaired Coagulation Profile
10
Thrombocytopenic
10
Eclamsia
3
Maternal Death
1
2.4. Kalsium
Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat di dalam tubuh, yaitu 1,5 –
2% dari berat badan orang dewasa atau kurang lebih sebanyak 1 kg. Dari jumlah ini,
99% berada didalam jaringan keras, yaitu tulang dan gigi terutama dalam bentuk
hidroksiapatit selebihnya kalsium tersebar luas di dalam tubuh. Absorpsi kalsium
terutama terjadi di bagian atas usus halus yaitu duodenum. Peningkatan kebutuhan
akan kalsium terjadi pada masa pertumbuhan, kehamilan, dan menyusui. Kacangkacangan merupakan salah satu sumber kalsium, seperti kacang kedelai, kacang hijau,
kacang merah, dan kacang tanah (Granner DK , 2003; Almetsair 2003).
2.4.1. Sumber Kalsium
Sumber kalsium terbagi dua, yaitu hewani dan nabati. Akan tetapi, jika bahan hewani
dikonsumsi berlebihan, bisa menghambat penyerapan kalsium, karena kadar
proteinnya tinggi. Kandungan proteinnya yang tinggi akan meningkatkan keasaman
9
(pH) darah. Guna menjaga agar keasaman darah tetap normal, tubuh terpaksa menarik
deposit kalsium (yang bersifat basa) dari tulang, sehingga kepadatan tulang
berkurang. Karena itu, sekalipun kaya kalsium, makanan hewani harus dikonsumsi
secukupnya saja. Jika berlebihan, justru dapat menggerogoti tabungan kalsium dan
mempermudah terjadinya keropos tulang. Hal ini sejalan dengan penelitian Feskanich
(1997) yang membuktikan pada wanita bahwa protein dapat meningkatkan
pengeluaran kalsium dari urin (Granner DK , 2003).
Sekitar 70% kalsium dalam makanan berasal dari susu dan hasil-hasilnya terutama
keju pada orang dewasa. Hanya sedikit sayuran hijau dan buah-buahan kering
merupakan sumber kalsium yang baik (16% dari asupan) dan air minum, termasuk air
mineral, menyediakan 6% sampai 7% (Gueguen, 2000). Berikut akan disajikan dalam
bentuk tabel beberapa jenis makanan yang mengandung kalsium tinggi (Almetseir ,
2005).
Table 2.2 Daftar kandungan kalsium per 100 gr bahan makanan (Almatsier,
2004)
Kelompok Bahan Makanan Bahan Makanan
Mg ca / 100gr bahan
Susu dan produknya
Susu sapi
116
Susu kambing
129
ASI
33
Keju
90 - 1180
Yoghurt
150
Susu pabrik (kalsium)
1450 – 2000
Ikan
Teri kering
1200
Rebon
769
Teri segar
500
Sarden kaleng (dengan
354
tulang)
Sayuran
Daun pepaya
353
Bayam
267
Sawi
220
Brokoli
110
Kacang – kacangan an
Kacang panjang
347
hasil olahannya
Susu Kedelai (250 ml)
250
Tempe
129
Tahu
124
Serealia
Jali
213
Havernut
53
10
Table 2.3 Makanan Berkalsium Tinggi (Almatsier, 2004)
Makanan
Ikan Asin
Sarden Kaleng
Ikan Teri
Teri bubuk
Kepiting
Udang Kering
Udang Segar
Tahu
Tempe
Kacang Panjang
Bayam
Bayam Merah
Daun Melinjo
Daun Ubi
Daun kacang panjang
Sawi
Susu segar
Susu bubuk
Susu kental manis
Mi Instan
Ukuran Penyajian (URT)
2 ptg
2 ptg
6 sdm
6 sdm
½ ptg
6 sdm
4 ptg
4 ptg
4 ptg
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 cup
1 gls
1 gls
1 gls
1 prg
Kalsium (mg)
200
354
1200
1200
210
1200
138
124
129
163
267
368
219
165
134
220
115
770
300
216
2.4.2. Fungsi dan Pengendalian Kalsium dalam tubuh
Kalsium mempunyai berbagai fungsi dalam tubuh diantaranya :
a.
Pembentukan Tulang (Almeitseir Sunita , 2004)
Kalsium di dalam tulang mempunyai dua fungsi :
1). Sebagai bagian integral dari struktur tulang.
2).Sebagai tempat penyimpanan kalsium.
Pada tahap pertumbuhan janin dibentuk matriks sebagai cikal bakal tulang tubuh.
Bentuknya sama dengan tulang tetapi masih lunak dan lentur hingga setelah lahir.
Matriks yang merupakan sepertiga bagian dari tulang terdiri atas serabut yang terbuat
dari protein kolagen yang diselubungi oleh bahan gelatin.Segera setelah lahir, matriks
mulai menguat melalui proses kalsifikasi, yaitu terbentuknya kristal mineral. Kristal
ini terdiri dari kalsium fosfat atau kombinasi kalsium fosfat dan kalsium hidroksida
yang dinamakan hidroksiapatit (3Ca3(PO4)2,Ca(OH)2). Karena kalsium dan fosfor
merupakan mineral utama dalam ikatan ini, keduanya harus berada dalam jumlah
yang cukup di dalam cairan yang mengelilingi matriks tulang. Batang tulang yang
11
merupakan bagian keras matriks,mengandung kalsium,fosfor,magnesium, seng,
magnesium, natrium karbonat,dan flour disamping hidroksiapatit.
Selama pertumbuhan, proses kalsifikasi berlangsung terus dengan cepat sehingga
pada saat anak siap untuk berjalan tulang-tulang dapat menyangga berat tubuh. Pada
ujung tulang panjang ada bagian yang berpori yang dinamakan trabekula. Yang
menyediakan suplai kalsium siap pakai guna mempertahankan konsentrasi kalsium
normal dalam darah. Selama kehidupan, tulang senantiasa mengalami perubahan, baik
dalam bentuk maupun kepadatan, sesuai dengan usia dan perubahan berat badan.
b.
Pembentukan gigi (Almeitseir Sunita , 2004)
Mineral yang membentuk dentin dan email yang merupakan bagian tengah dan luar
dari gigi adalah mineral yang sama dengan yang membentuk tulang. Akan tetapi
kristal dalam gigi lebih padat dan kadar airnya lebih rendah. Protein dalam email gigi
adalah keratin,sedangkan dalam dentin adalah kolagen. Berbeda dengan tulang, gigi
sedikit sekali mengalami perubahan setelah muncul dalam rongga mulut. Pertukaran
antara kalsium gigi dan kalsium tubuh berlangsung lambat dan terbatas pada kalsium
yang terdapat didalam lapisan dentin. Sedikit pertukaran kalsium mungkin juga terjadi
di antara lapisan email dan ludah.
Kalsifikasi gigi susu terjadi pada minggu ke dua puluh tahap janin dan selesai
sebelum gigi keluar. Gigi permanen mulai mengalami kalsifikasi ketika anak berumur
delapan tahun hingga sepuluh tahun. Gigi lengkap pada usia dewasa hanya
mengandung 1% jumlah kalsium tubuh. Gigi boleh dikatakan tidak mampu
memperbaiki diri setelah keluar dari rongga mulut. Kekurangan kalsium selama masa
pembentukan gigi dapat menyebabkan kerentanan terhadap kerusakan gigi.
c.
Mengatur pembekuan darah (Brass EP ,2011; Lovelock JE ,1951)
Bila terjadi luka, ion kalsium didalam darah merangsang pembebasan fosfolipida
tromboplastin dari platelet darah yang terluka.Tromboplastin ini mengkatalisis
perubahan protrombin, bagian darah normal,menjadi trombin.Trombin kemudian
12
membantu perubahan fibrinogen, bagian lain dari darah, menjadi fibrin yang
merupakan gumpalan darah.
d.
Katalisator Reaksi-reaksi biologik (Almeitser Sunita, 2004)
Kalsium berfungsi sebagai katalisator berbagai reaksi biologik., seperti absorbsi
vitamin B12 tindakan emzim pemecah lemak,lipase pankreas,eksresi insulin oleh
pankreas,pembentukan dan pemecahan asetilkolin,yaitu bahan yang diperlukan dalam
memindahkan (transmisi) suatu rangsangan dari suatu serabut saraf ke serabut saraf
lainnya. Kalsium yang diperlukan untuk mengkatalisis reaksi-reaksi ini diambil dari
persediaan kalsium dalam tubuh.
e. Kontraksi Otot (Olonrunshola KV, 2011; Brook MC, 1961)
Pada waktu otot berkontraksi, kalsium berperan dalam interaksi protein di dalam
otot,yaitu aktin dan miosin. Bila darah kalsium kurang dari normal, otot tidak bisa
mengendor sesudah kontraksi. Tubuh akan kaku dan dapat menimbulkan kejang.
Fungsi kalsium lainnya adalah meningkatkan fungsi transport membran sel,
kemungkinan dengan bertindak sebagai stabilisator membran,dan transmisi ion
melalui membran organel sel.
Pengendalian Kalsium dalam Darah (Pravina P, 2013)
Kalsium di dalam serum berada dalam tiga bentuk yaitu bentuk ion bebas
(50%),bentuk anion kompleks terikat dengan fosfat,bikarbonat atau sitrat (5%),dan
bentuk terikat dengan protein terutama dengan albumin atau glubulin (45%). Jumlah
kalsium didalam serum dijaga agar berada pada konsentrasi 9-10,4 mg/dl. Yang
mengatur konsentrasi kalsium dalam cairan tubuh ini adalah hormon-hormon
paratiroid (PTH) dan tirokalsitonindari kelenjar tiroid serta vitamin D. Hormon
paratiroid dan vitamin D meningkatkan kalsium darah dengan cara sebagai berikut :
a. Vitamin D merangsang absorbsi kalsium oleh saluran cerna.
b. Vitamin D dan hormon paratiroid merangsang pelepasan kalsium dari tulang ke
dalam darah.
c. Vitamin D dan hormon paratiroid menunjang reabsorbsi kalsium di dalam
ginjal.
13
Pengaruh kalsitonin diduga terjadi dengan cara merangsang pengendapan kalsium
pada tulang. Hal ini terjadi dalam keadaan stress, seperti pada masa pertumbuhan dan
kehamilan. Dalam hal ini kalsitonin menurunkan kalsium darah. Bila darah kalsium
terlalu rendah, kelanjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Sistem
pengendalain kalsium ini akan menjaga kalsium darah dalam keadaan normal.Bila
terjadi kagagalan dalam sistem pengendalian,kalsium darah akan berubah. Bila
kalsium darah lebih tinggi dari normal akan terjadi kekakuan otot. Sebaliknya, bila
kalsium darah lebih rendah dari normal, akan terjadi kejang otot. Kegagalan sistem ini
tidak disebabkan kekurangan atau kelebihan kalsium dari makanan , akan tetapi
kekurangan vitamin D atau gangguan sekresi hormon-hormon yang berperan.
2.4.3. Kebutuhan Kalsium Pada Manusia (Almeitseir Sunita, 2005)
Hasil penelitian Suryono dkk (2007) juga menyimpulkan bahwa pemberian susu
kalsium tinggi berpengaruh pada peningkatan kepadatan tulang pinggang, semakin
tinggi volume susu kalsium tinggi dikonsumsi, maka makin tinggi kepadatan tulang
pinggang. Soroko (1994) dalam penelitiannya pada wanita lansia menyimpulkan
bahwa mengonsumsi susu secara teratur pada remaja dan dewasa berhubungan
dengan kepadatan tulang yang lebih baik pada masa lansia.
Tabel 2.4 Jumlah Kebutuhan Kalsium
Kelompok Populasi
Jumlah Kalsium (mg/hari)
Wanita
a. 25 – 50 tahun
b. Menopause
c. Wanita hamil/menyusui
1000
1500
1200 - 1500
2.5. Peranan Kalsium dalam bidang Obstetrik
2.5.1. Pengaruh asupan kalsium dengan kejadian Preeklampsia
Terdapat hipotesa yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara asupan kalsium
terhadap kejadian preeclampsia. Apabila wanita hamil kekurangan asupan kalsium
14
akan menyebabkan peningkatan hormone paratiroid (PTH). Peningkatan hormone
paratiroid ini akan menyebabkan kalsium intraseluler meningkat melalui peningkatan
permiabilitas membrane sel terhadap kalsium, aktivasi adenilsiklase dan peningkatan
cAMP (cyclic adenosine monophosphate), akibatnya kalsium dari mitokondria lepas
ke dalam sitosol. Peningkatan kadar kalsium intraseluler otot polos pembuluh darah
akan menyebabkan mudah terangsang untuk vasokonstriksi yang akhirnya tekanan
darah meningkat (Belizan JM ,1988).
Mekanisme terjadinya preeclampsia dihubungkan dengan peranan ion kalsium sitosol.
Hipokalsemia yang terjadi pada cairan ekstrasel menyebabkan depolarisasi dari
membrane plasma preganglionik sel-sel saraf pembuluh darah. Pada saat terjadi aksi
potensial, ion kalsium masuk ke dalam sitosol melewati mekanisme aksi potensial.
Jumlah ion kalsium yang masuk ke dalam sitosol mencerminkan besarnya asetilkolin
yang dilepaskannya. Masuknya kalsium ini menyebabkan vasokonstriksi. Bila hal ini
terjadi maka terjadi peningkatan tekanan darah. Selain itu hipokalsemia juga
menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sitosol otot lurik. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya kontraksi otot lurik dan bila terjadi terus menerus akan
timbul kejang atau eklampsia ( Patterson BW 1984, Belizan JM 1988).
2.5.2. Pengaruh kalsium terhadap kontraksi uterus
Miometrium terdiri dari otot polos yang menyerupai otot polos tubuh dimana
kontraksi terjadi karena aktivitas aktin dan myosin. Interaksi ini tergantung pada
kalsium sehingga peka terhadap obat-obat yang mempengaruhi aliran kalsium sel.
Untuk kontraksi otot polos uterus dibutuhkan kadar kalsium 0,1UM. Sebagian
kalsium ini berasal dari luar sel dimana kadarnya jauh lebih tinggi dibandingkan di
dalam sel. Walaupun terdapat perbedaan gradient elektrokimiawi, kalsium tidak dapat
begitu saja masuk ke dalam sel karena rendahnya permeabilitas membrane sel
terhadap kalsium. Untuk masuk ke dalam sel, kalsium harus melalui saluran ion
dengan aksi potensial dimana kalsium harus berikatan secara reversible pada tempat
spesifik. Dengan menghambat masuknya kalsium ke dalam sel, kontraksi otot polos
uterus akan terhambat pula. Demikian juga sebaliknya untuk keluar sel kalsium
membutuhkan energy yang dihasilkan dari pemecahan ATP dan untuk proses ini
dibutuhkan katalisator enzim Ca-Mg-ATPase (Lucka MJ 1999, Kato S 1982).
15
2.6. Kerangka Konsep
Pasien yang datang ke RS
Preeklamsia Berat /
Eklamsia
Hamil normal
Sebelum diterapi
Kalsium Darah
Kalsium Darah
16