Pengan Pasien Penerima Bantuan Iuran Program Jaminan Kesehatan Nasional yang Menjalani Perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunungsitoli

Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN
(Informed Concent)

Yth.
Bapak/Ibu Partisipan,

Saya Yosafat Syukur Ndraha adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan yang melakukan penelitian dengan judul
“Pengalaman pasien Penerima Bantuan Iuran program Jaminan Kesehatan
Nasional

yang

menjalani

perawatan

di

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Gunungsitoli”. Penelitian ini bertujuan untuk menggali pengalaman pasien dengan
kepesertaan sebagai Penerima Bantuan Iuran pada program Jaminan Kesehatan
Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan selama menjalani perawatan di RSUD Gunungsitoli. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi
di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam lampiran berikut terdapat beberapa pertanyaan yang berhubungan
dengan penelitian. Untuk itu, saya mohon dengan segala kerendahan hati agar
kiranya Bapak/Ibu bersedia mengizinkan waktunya untuk menjawab pertanyaan
yang akan saya tanyakan. Kejujuran Bapak/ Ibu dalam menjawab pertanyaan
sangat saya hargai. Jawaban yang Bapak/Ibu berikan akan saya jamin
kerahasiaannya. Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan

56
Universitas Sumatera Utara

57

untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk
maksud lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena
Bapak/Ibu memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi
responden tanpa ada sanksi apapun.
Jika Bapak/Ibu berkenan menjadi partisipan pada penelitian ini, silahkan
Bapak/Ibu menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah
disediakan sebagai bukti kesukarelaannya. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu
pada penelitian ini.

Gunungsitoli,

Agustus 2015

Partisipan,

Peneliti,

.....................................

Yosafat Syukur Ndraha

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
KUESIONER DATA DEMOGRAFI
PENGALAMAN PASIEN PENERIMA BANTUAN IURAN
JAMINAN KESEHATAN YANG MENJALANI PERAWATAN DI
RSUD GUNUNGSITOLI

Kuesioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan memberi tanda check
list (√) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik – titik sesuai
dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu
jawaban yang sesuai menurut Anda.

1. Nama (Inisial)

:

2. Usia

: ........tahun

3. Jenis Kelamin

:

Laki- laki

Permpuan

3. Kepesertaan JKN :

PBI

Non PBI

4. Lama sudah dirawat

1 Hari

3-6 hari

3. Agama

Islam

Kristen Protestan

Kristen Katolik

Hindu

Buddha

Lain – lain,.........

4. Suku

5. Pendidikan terakhir

6. Pekerjaan

Lebih 1 Minggu………hari

Nias

Batak

Minang

Melayu

Aceh

Lain-lain

SD

SLTP/ SMP

SMA/SMU/SMK

Diploma

Sarjana

Lain – Lain, .......

Tani

Buruh

Ibu Rumah Tangga

Tidak Sekolah

Nelayan

Lain – lain, sebutkan.......

58
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
PANDUAN WAWANCARA
PENGALAMAN PASIEN PENERIMA BANTUAN IURAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG MENJALANI
PERAWATAN DI RSUD GUNUNGSITOLI

1.

Bagaimanakah pengalaman Bapak/Ibu selama dirawat di Rumah sakit ini
sebagai peserta PBI BPJS?

2.

Bagaimanakah petugas kesehatan yang bertugas disini menjelaskan tentang
Jaminan Pelayanan PBI BPJS selama bapak/ibu dirawat?

3.

Apakah ada kendala yang Bapak/ Ibu alami selama dirawat sebagai pasien
PBI BPJS?

4.

Apakah ada keluhan selama perawatan terkait Bapak/ Ibu sebagai peserta PBI
BPJS?

5.

Apakah ada saran yang mau disampaikan untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan bagi pasien peserta PBI BPJS?

59
Universitas Sumatera Utara

60
Universitas Sumatera Utara

61
Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara

63

Universitas Sumatera Utara

64

Universitas Sumatera Utara

65

Universitas Sumatera Utara

66

Universitas Sumatera Utara

67

Universitas Sumatera Utara

68

Universitas Sumatera Utara

69

Universitas Sumatera Utara

70

Universitas Sumatera Utara

71

Universitas Sumatera Utara

72

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9
TAKSASI DANA

No
1.

2.

3.

4.

Kegiatan
Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
 Pulsa modem
 Kertas A4 80gr 1 rim + Tinta Printer
 Fotocopy sumber–sumber daftar pustaka
 Fotocopy memperbanyak proposal
 Sidang proposal
Pengumpulan data dan analisa data
 Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK USU
 Transportasi
 Fotocopy KDD dan informed consent

Biaya
Rp. 65.000,00
Rp. 50.000,00
Rp. 45.000,00
Rp. 50.000,00
Rp. 150.000,00
Rp. 100.000,00
Rp. 600.000,00
Rp. 5.000,00

Pengumpulan laporan skripsi
 Kertas A4 2 rim + Tinta printer
 Penjilidan
 Fotocopy laporan penelitian
 Sidang skripsi

Rp. 80.000,00
Rp. 100.000,00
Rp. 50.000,00
Rp. 200.000,00

Biaya tak terduga
Total

Rp. 150.000,00
Rp 1.485.000,00

73
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama

:

Yosafat Syukur Ndraha

Tempat, Tanggal Lahir

:

Hilinaa, 15 April 1978

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Agama

:

Katolik

Alamat

:

Jl.Fondrako km 2,5 Hilinaa, Gunungsitoli

Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1985 - 1991

:

SDN Hilina’a

2. Tahun 1991 - 1994

:

SMP Swasta Bunga Mawar G.sitoli

3. Tahun 1994 - 1997

:

SPK Gunungsitoli

4. Tahun 2000 - 2003

:

Akper Santa Elisabeth Medan

5. Tahun 2014 sampai saat ini:

Program S1 Fakultas Keperawatan USU

74
Universitas Sumatera Utara