mukositis pada anak LLA yang menjalani k

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Leukemia Limfoblastik Akut adalah kanker darah, dan merupakan tiga puluh
lima persen dari kanker yang sering terjadi pada anak-anak. Delapan puluh persen
merupakan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dan dua puluh persen Leukemia
Mieloblastik Akut (LMA). Leukemia limfoblastik akut adalah penyakit keganasan
(kanker) yang berciri khas infiltrasi progresif dari sel limfoid imatur dari sumsum
tulang dan organ limfatik yang dikenal sebagai limfoblas. Di Indonesia saat
ini terdapat

sekitar

80

juta

anak

dibawah

usia

15

tahun

terkena

dan

diperkirakan ada sekitar 3000 kasus LLA baru pada anak setiap tahunnya (Mostert
dkk, 2006).
Terdapat empat pengobatan standar pada LLA yaitu kemoterapi, radiasi,
kemoterapi dengan transplantasi stem sel dan targated therapy. Namun kemotarapi
masih sering menjadi pilihan pengobatan pertama pada LLA. Ada tiga fase pada
pengobatan LLA yaitu remission induction (fase induksi), consolidation and
intensification (fase konsolidasi), dan fase maintenance (National Cancer Institute).
Pada fase induksi remisi, merupakan fase awal kemoterapi yang bertujuan merusak
sebanyak mungkin sel leukemia dan mengembalikan system hematopoesis yang
normal, pasien diharapkan akan mencapai remisi penyakit leukemia pada fase induksi

1

ini. Remisi adalah kemampuan untuk mengendalikan sel leukemia sehingga tanda
dan gejala penyakit leukemia hilang (Manne, 2004)
Pasien yang menjalani kemoterapi fase induksi seringkali mengalami masalah
pada rongga mulutnya. Hal ini bisa disebabkan karena agen kemoterapi pada
umumnya menyebabkan efek destruktif langsung pada jaringan sekitar rongga mulut
dan juga secara tidak langsung dengan menginduksi myelosupresi (menekan produksi
darah) dan imunosupresi (menekan fungsi imun) serta terjadinya kontak pertama agen
kemoterapi dengan sel kanker (Pandelaki, 2013). Selanjutnya dapat menyebabkan
kerusakan pada sel basal epithelium sel, jaringan dan pembuluh darah, mengaktifkan
reactive oxygen spesies (ROS) yang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
(Lalla dkk, 2008 cit. Tarigan 2010). Salah satu masalah yang sering ditemui pada
rongga mulut pasien LLA yang dirawat dengan kemoterapi adalah mukositis oral,
yaitu suatu eritema dan ulserasi di mukosa oral. Lesi mukositis oral seringkali
terasa sangat sakit dan mengganggu asupan nutrisi, kebersihan mulut sehingga
meningkatkan resiko terjadinya infeksi lokal dan sistemik. Oleh karena itu, mukositis
oral merupakan komplikasi perawatan kanker yang sangat berpengaruh pada terapi
kanker dan seringkali terkait dengan komplikasi yang berhubungan dengan dosis
terapi (Vera, 2007).

Agen sitotoksik pada obat kemoterapi dapat mempengaruhi kekebalan
mukosa mulut, yang dapat menyebabkan perubahan sekresi SIgA, disfungsi saliva,
penurunan antimikroba saliva dan kerusakan dari pelindung mukosa yang melapisi

2

mukosa mulut. Penggunaan sediaan dengan barrier-forming seperti Aloclair®Plus
telah banyak digunakan dalam mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh mukositis.
Aloclair® Plus Gel terdiridari Aqua, polyvinylpyrrolidone (PVP), maltodextrin,
propylene glycol, PEG-40 hydrogenated castor oil, xanthan gum, potassium sorbate,
sodium benzoate, sodium hyaluronate, aroma, benzalkonium chloride, disodium
EDTA, sodium saccharin, dipotassium glycyrrhizate, aloe barbadensis. Dengan
pengaplikasian pada permukaan mukosa oral untuk membentuk lapisan pelindung di
atas permukaan mukosa dalam bentuk viscous bioadherent gel (Vokurka, 2011).
Petunjuk pemakaian Aloclair® Plus berbentuk gel dengan kemasan tube 8 ml,
dengan mengaplikasikan 1 atau 2 tetes gel untuk menutupi seluruh lesi. Hindari
kontak langsung dari aplikator dengan lesi. Hindari menyentuh lesi dengan lidah
selama minimal 2 menit sehingga memungkinkan untuk terbentuknya protective film.
Gunakan 3-4 kali hari, atau sesuai kebutuhan dan hindari makan atau minum selama
minimal 1 jam setelah aplikasi. Aloclair bekerja dengan membentuk lapisan

pelindung di rongga mulut sehingga menutupi

ujung saraf yang terkena lesi

(aphthous) dan dapat mencegah terjadinya iritasi lebih lanjut serta mengurangi rasa
sakit. Formulasi hyaluronic acid dan aloe vera dapat membantu penyembuhan alami
pada jaringanyang rusak (aloclairplus.co.uk).
B. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang diatas, maka muncul pertanyaan sebagai berikut :

3

Berapakah perbedaan kadar sIgA pada pasien LLA dengan mukositis ringan
dan mukositis berat yang menjalani kemoterapi pada fase induksi sebelum dan
setelah aplikasi Aloclair® Plus?
C. Keaslian Penelitian
1. Penelitian mengenai Study demonstrated the efficacy of Aloclair® Plus in patients
undergoing different chemotherapy treatments oleh De Cordi dkk, 2001,
menunjukkan lebih dari 80 persen pasien dilaporkan merasakan manfaat dalam
pengelolaan rasa nyeri dan fungsi menelan makanan dan minuman. Dan 57 persen

pasien menunjukkan berkurangnya tingkat keparahan mukositis setelah 3 hari
aplikasi Aloclair® Plus
2. Penelitain mengenai Efficacy of Aloclair® Plus for mouth pain in patients
undergoing radiotherapy or chemotherapy oleh Mc Lean, 2009, menunjukkan
berkurangnya skor nyeri pada 63 persen pasien setelah 7 hari pengaplikasian
Aloclair® Plus, berkurangnya konsumsi analgetik untuk mengurangi rasa nyeri, serta
meningkatnya kemampuan pasien untuk minum dan makan seiring dengan
berkurangnya rasa nyeri akibat mukositis. Tetapi pada penelitian diatas tidak
dilakukan penghitungan kadar sIgA pada pasien setelah apilikasi Aloclair® Plus

4

D. Tujuan Penelitian
Penelitian ini dilakukan untuk melihat perbedaan kadar sIgA pada pasien LLA
dengan mukositis ringan dan berat yang menjalani protokol kemoterapi pada fase
induksi sebelum dan setelah aplikasi Aloclair® Plus.

E. Manfaat Penelitian
Penelitian ini dilakukan agar hasil dari penelitian ini dapat digunakan untuk :
1. Ilmu Pengetahuan :

a. Memberi informasi mengenai kadar sIgA pada pasien LLA dengan
mukositis ringan dan mukositis berat yang menjalani kemoterapi pada fase
induksi setelah aplikasi Aloclair® Plus
b. Memberi informasi mengenai perbedaan kadar sIgA pada pasien LLA
dengan mukositis ringan dan mukositis berat yang menjalani kemoterapi pada
fase induksi sebelum dan setelah aplikasi Aloclair® Plus
c. Sebagai acuan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai sIgA pada
pasien LLA dengan mukositis ringan dan berat dengan menggunakan sediaan
obat dan bahan herbal lainnya

5

2. Klinisi
Sebagai dasar memberikan perawatan profilaksis pada pasien anak LLA
dengan mukositis yang akan menjalani kemoterapi fase induksi.
3. Masyarakat.
Menjadi dasar dalam memberikan penyuluhan pada orang tua pasien
mengenai perawatan profilaksis yang dapat diberikan pada pasien anak LLA dengan
mukositis yang akan menjalani kemoterapi fase induksi.

6

II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Patogenesis Mukositis Oral
Patogenesis dari mukositis oral dimulai dengan menurunnya kemampuan
regenerasi sel pada lapisan basal epitelium sebagai akibat dari radiasi dan kemoterapi.
Terdapat 5 fase terjadinya mukositis oral akibat kemoterapi yaitu fase initiation,
upregulation of inflammation, messaging-signaling–amplification, ulceration dan
healing.
1. Inisiasi merupakan tahap dimana radiasi atau kemoterapi menyebabkan
kerusakan DNA pada sel basal epithelium sel, jaringan dan pembuluh darah,
mengaktifkan

reactive

oxygen

spesies

(ROS)

yang

akhirnya

bertanggungjawab terhadap terjadinya kerusakan sel dan pembuluh darah
2. Peningkatan reaksi radang terjadi lewat adanya signal-signal yang secara
langsung menyebabkan kematian sel maupun mengaktifasi reseptor kematian
sel yang berada di sel membran untuk aktif ke dalam sel. Hal ini menginduksi
peningkatan produksi sitokin radang, kerusakan dan kematian sel
3. Fase signaling dan amplification, sitokin radang seperti TNF alfa yang
diproduksi oleh makrofag akan menyebabkan kerusakan sel dan mengaktifasi
jalur signaling untuk merusak jaringan. Akibat banyaknya sel yang rusak dan
aktifnya sitokin radang, terjadilah ulserasi dan peradangan pada mukosa

7

4. Selanjutnya yang merupakan penanda fase ulceration dan inflammation.
Hal ini terlihat adanya infiltrasi sel-sel radang pada ulserasi mukosa.
Diperberat oleh adanya kolonisasi mikroba oral yang akan lebih

meningkatkan produksi sitokin radang akibat infeksi sekunder. Jika fase
ulserasi dan inflamasi dapat dilalui dengan baik, maka mukositis akan
memasuki fase healing (penyembuhan)
5. Fase healing ini ditandai oleh adanya proliferasi sel epitel disertai
diferensiasi sel dan jaringan yang mengembalikan integritas jaringan epitel
seperti sedia kala (Lalla dkk, 2008 cit. Tarigan 2010).

Gambar 1.Lima fase patogenesis yang terjadi pada mukositis oral

8

B. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Mukositis
Mukositis oral yang terjadi akibat kemoterapi biasanya terjadi pada mukosa
berkeratin tipis seperti pada lateral lidah, mukosa bukal dan palatum lunak. Ulserasi
biasanya muncul dalam dua minggu awal dimulainya kemoterapi. Dilaporkan bahwa
jenis agen kemoterapi dapat membedakan keparahan mukositis oral yang terjadi.
Kemoterapi yang menggunakan agen antimetabolit dan alkylating lebih sering
menyebabkan mukositis dan mukositis yang terjadi biasanya lebih parah daripada
jenis agen kemoterapi yang lain (Barasch, 2003).
Prevalensi terjadinya mukositis pada pasien leukemia adalah 30%-39%

dengan tingkat keparahannya tergantung dari tipe terapi dan kondisi kebersihan mulut
anak (Ilgenli, 2001cit. Mulatsih, 2008). Mukositis oral dapat menyebabkan rasa sakit
yang parah dan dapat mempengaruhi asupan nutrisi, kebersihan mulut dan kualitas
hidup.Terjadinya infeksi yang merupakan komplikasi lanjutan dari mukositis oral
dapat menjadi suatu keadaan yang mengancam keselamatan hidup pasien, akibat
adanya septikemia pada pasien yang saat itu sedang dalam keadaan supresi imun
(Trotti, 2003 cit. Tarigan, 2010).
Stadium mukositis merupakan penilaian tingkat keparahan dari mukositis.
Penilaian tingkat keparahan diklasifikasikan menurut WHO (World Health
Organization), RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), WCCNR (Western

9

Consortium for Cancer Nursing Research) dan NCI (National Cancer Institute).
Stadium mukositis terdiri dari stadium 0 sampai 4 (Sonis dkk, 2004).
Menurut WHO (2004) stadium mukositis dinilai dari stadium 1 sampai 4,
yaitu:
1. Terjadi ulser tapi tidak ada rasa sakit, eritema dan ada rasa sensitive ringan
2. Terdapat ulser, eritema dan ada rasa nyeri namun tidak terjadi kesulitan
makan

3. Ulserasi, mengalami kesulitan memakan makanan padat
4. Timbul gejala yang berat sehingga perlu nutrisi enteral atau parenteral

Gambar 2. Skala mukositas menurut WHO

10

Penilaian stadium mukositis menurut RTOG sama dengan menurut WHO
yaitu dinilai dari stadium 1 sampai 4, dengan karakteristik:
1. Terdapat ulserasi pada mukosa,
2. Luas lesi < 1,5 cm dan tidak berdekatan
3. Luas lesi > 1,5 cm dengan jarak berdekatan
4. Telah terjadi nekrosis jaringan, ulserasi yang dalam dan terdapat
pendaragan (Troti dkk, 2000)
Sedangkan stadium mukositis menurut WCCNR dinilai dari stadium 1 sampai
3 yaitu :
1. Terdapat lesi berjumlah 1-4 berwarna kemerahan dapat disertai perdarahan
atau tidak
2. Jumlah lesi >4 berwarna merah disertai perdarahan spontan
3. Lesi melebar dan warna sangat merah disertai perdarahan spontan
(WCCNR, 1998 cit. Sonis dkk, 2004)
Derajat mukositis berdasarkan National Cancer Institute dinilai dari stadium 1
sampai 4 yaitu:
1. Terdapat ulkus, eritema dan ada nyeri ringan
2. Terdapat eritema, edema dan ulkus yang menimbulkan rasa nyeri tapi
masih mampu untuk makan
3. Terdapat eritema, edema dan ulkus yang menimbulkan rasa nyeri tapi tidak
mampu untuk makan
11

4. Terdapat eritema, edema dan ulkus yang menimbulkan rasa nyeri tapi tidak
mampu untuk makan serta memerlukan nutrisi enteral dan parenteral
(Scardina dkk, 2010).
C. Aloclair® Plus
Perawatan yang dilakukan pada mukositis oral dapat membantu mengatur rasa
sakit. Tujuannya adalah untuk melindungi area ulserasi, mengurangi rasa nyeri dan
mengurangi peradangan. Kebersihan rongga mulut adalah syarat utama dari
perawatan; dimana pasien-pasien dimotivasi untuk membersihkan mulut mereka
setiap empat jam terutama saat mau tidur. Karena jika dibiarkan kondisi ini akan
membuat mukositis menjadi lebih buruk. Pasien-pasien juga didorong untuk banyak
minum air putih dan menghindari alkohol. Buah-buahan yang asam, alkohol, dan
makanan-makanan yang panas, semuanya dapat mempeparah terjadinya mukositis
oral.

Gambar 3. Berbagai jenis sediaan Aloclair® Plus

12

Sediaan yang selalu menjadi pilihan salahsatunya adalah Aloclair® Plus Gel
yang

merupakan

polyvinylpyrrolidone-sodium

hyaluronate

gel,

dengan

pengaplikasian pada permukaan mukosa oral untuk membentuk lapisan pelindung
barrier-forming di atas permukaan mukosa dalam bentuk viscous bioadherent gel
(Vokurka, 2011).
Aloclair® Plus Gel efektif mengurangi rasa sakit dengan menciptakan lapisan
film pelindung yang melawan overstimulasi saraf, meningkatkan kemampuan untuk
makan dan minum dengan mengurangi rasa sakit. Mengurangi kebutuhan analgesik,
termasuk opioid karena menciptakan lapisan pelindung yang meredakan iritasi dan
sensai ke saraf. Tidak seperti beberapa sediaan gel lain yang mengandung alkohol,
yang dapat dikaitkan dengan pengeringan atau menyebabkan sensasi terbakar.
Aloclair®

Plus

Gel

terdiridari

Aqua,

polyvinylpyrrolidone

(PVP),

maltodextrin, propylene glycol, PEG-40 hydrogenated castor oil, xanthan gum,
potassium sorbate, sodium benzoate, sodium hyaluronate, aroma, benzalkonium
chloride, disodium EDTA, sodium saccharin, dipotassium glycyrrhizate, aloe
barbadensis. Dengan pengaplikasian pada permukaan mukosa oral untuk membentuk
lapisan pelindung di atas permukaan mukosa dalam bentuk viscous bioadherent gel
(Vokurka,

2011).

Bahan

aktif

dalam

Aloclair®

Plus

Gel

terdiri

dari

Polyvinylpyrrolidone (PVP) yang berupa polimer berasal dari monomer Nvinylpyrrolidone yang larut dalam air, sodium hyaluronat (natrium hyaluronat)
adalah bentuk garam dari hyaluronan, senyawa ini adalah polimer visko-elastik yang

13

secara normal ditemukan di dalam tubuh. Dalam penyembuhan luka, sodium
hyaluronat bekerja membawa peptide untuk faktor pertumbuhan dan protein struktur
lainnya ke bagian tubuh yang memerlukan. Sodium hyaluronat kemudian secara
enzimatik didegradasi dan protein aktifnya dilepaskan untuk mempercepat
penyembuhan jaringan. Struktur istimewa dari sodium hyaluronat membuatnya
memiliki sifat pelembab yang kuat, pada permukaan mukosa dapat membentuk
lapisan permeabel dan menjaga kelembaban struktur di bawahnya. Berat molekul
yang kecil dapat menembus dan memperbaiki mikrosirkulasi perdarahan permukaan
mukosa dan penyerapan zat gizi dan menjaga metabolisme nya tetap normal. Aloe
barbadensis atau ekstrak aloe vera mengandung kompleks polisakarida dan
gliberellin. Polisakarida berikatan dengan reseptor permukaan sel fibroblast untuk
memperbaiki jaringan yang rusak, menstimulasi dan mengaktivasi pertumbuhan
fibroblast, sedangkan gliberellin mempercepat penyembuhan ulkus dengan cara
menstimulasi replikasi sel (Plasket, 2008).
Penelitian De Cordi dkk (2001) menunjukkan keampuhan Aloclair® Plus Gel
pada pasien yang menjalani perawatan kemoterapi. Lebih dari 80% pasien dilaporkan
merasakan manfaat dalam manajemen nyeri dan fungsi (kemampuan untuk menelan
makanan dan cairan). Dan 57% dari pasien terlihat menurun grade mukositisnya
setelah 3 hari dari aplikasi Aloclair® Plus. Selanjutnya studi oleh Innocenti dkk
(2002) pada pasien rumah sakit dengan lesi oral, Aloclair® Plus Gel mengurangi skor
nyeri rata-rata sebesar 92% setelah dosis pertama setelah 5-7 jam pengaplikasian.

14

Studi yang dilakukan oleh Lindsay dkk (2009) menunjukkan kemanjuran Aloclair®
Plus Gel dalam mengurangi skor nyeri di 33 kanker kepala dan leher pasien dengan
mucositis yang menerima radioterapi. Skor nyeri berkurang 57% setelah pengobatan
dengan Aloclair® Plus Gel (rata durasi 2,29 hari), membantu menghilangkan rasa
nyeri pada 85% pasien dan ditoleransi dengan baik dan efektif dalam mengurangi
rasa sakit yang terkait dengan mucositis oral.
Studi McLean dkk (2009) menunjukkan kemanjuran Aloclair® Plus Gel yang
secara signifikan mengurangi rasa sakit di rongga mulut terkait dengan mukositis oral
pada pasien kanker yang menjalani radioterapi atau kemoterapi. Skor nyeri berkurang
63% setelah perawatan tujuh hari dengan Aloclair ® Plus. Pengobatan Aloclair® Plus
Gel mengakibatkan berkurang konsumsi analgesik karena kemampuannya Aloclair®
Plus Gel untuk mengurangi rasa sakit mukositis oral. Pengobatan Aloclair® Plus Gel
meningkatkan fungsi, kemampuan untuk makan dan minum, karena berkurangnya
rasa nyeri akibat mukositis oral.

15

III. LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS
A. Landasan Teori

Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah kanker darah dan sumsum tulang,
dimana pada kanker ini sumsum tulang menghasilkan banyak sel limfosit yang belum
matang. Merupakan jenis kanker yang paling umum pada anak-anak dan semakin
memburuk dengan cepat jika tidak diobati. Leukemia dapat mempengaruhi sel-sel
darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Pada anak yang sehat, sumsum tulang
membuat sel-sel induk darah (sel belum matang) yang menjadi sel-sel darah matang
dari waktu ke waktu. Sebuah sel induk darah dapat menjadi sel induk myeloid atau
sel induk limfoid.
Pengobatan utama leukemia yang digunakan adalah kemoterapi karena sel
leukemik dari penderita leukemia biasanya cukup sensitif terhadap kemoterapi pada
saat diagnosis. Kemoterapi adalah perawatan berulang dan teratur yang diberikan
secara kombinasi. Kerja obat-obat kemoterapi tidak bersifat selektif, maka selain sel
kanker yang dibunuh, sel normal yang bersifat aktif membelah seperti sel sumsum
tulang, saluran pencernaan, folikel rambut dan sistem reproduksi juga ikut terkena
pengaruhnya. Efek samping akut dapat terjadi beberapa jam sampai beberapa minggu
setelah pemberian kemoterapi, berupa mielosupresi, mual, muntah, alopesia,
mukositis orointestinal, kelainan fungsi hati, alergi serta ulserasi lokal.

16

Mukositis merupakan iritasi dan inflamasi pada membran mukosa, yang
terjadi sebagai akibat kerusakan sistem proliferasi sel lapisan basal epithel skuamosa.
Mukositis bisa timbul pada kemoterapi dan radioterapi yang sitotoksik. Mukositis
eritematous dapat terjadi 3 hari setelah pemaparan kemoterapi, tapi secara umum
berkisar 3-7 hari. Perkembangan menuju mukositis ulseratif umumnya berlangsung 7
hari setelah kemoterapi.
Agen sitotoksik pada obat kemoterapi dapat mempengaruhi kekebalan
mukosa mulut, yang dapat menyebabkan kenaikan sekresi SIgA, disfungsi saliva,
penurunan antimikroba saliva dan kerusakan dari pelindung mukosa yang melapisi
mukosa mulut. Perawatan yang dilakukan pada mukositis oral dengan Aloclair® Plus
Gel dapat membantu mengurangi rasa sakit. Tujuannya adalah untuk melindungi area
ulserasi dengan membentuk lapisan pelindung di atas permukaan mukosa dalam
bentuk viscous bioadherent gel, mengurangi rasa nyeri dan mengurangi peradangan.
Bahan aktif dalam Aloclair® Plus Gel terdiri dari Polyvinylpyrrolidone (PVP) yang
berupa polimer berasal dari monomer N-vinylpyrrolidone yang larut dalam air,
sodium hyaluronat (natrium hyaluronat) adalah bentuk garam dari hyaluronan,
senyawa ini adalah polimer visko-elastik yang secara normal ditemukan di dalam
tubuh. Dalam penyembuhan luka, sodium hyaluronat bekerja membawa peptide
untuk faktor pertumbuhan dan protein struktur lainnya ke bagian tubuh yang
memerlukan. Sodium hyaluronat kemudian secara enzimatik didegradasi dan protein
aktifnya dilepaskan untuk mempercepat penyembuhan jaringan. Struktur istimewa

17

dari sodium hyaluronat membuatnya memiliki sifat pelembab yang kuat, pada
permukaan mukosa dapat membentuk lapisan permeabel dan menjaga kelembaban
struktur di bawahnya. Berat molekul yang kecil dapat menembus dan memperbaiki
mikrosirkulasi perdarahan permukaan mukosa dan penyerapan zat gizi dan menjaga
metabolisme nya tetap normal. Aloe barbadensis atau ekstrak aloe vera mengandung
kompleks polisakarida dan gliberellin. Polisakarida berikatan dengan reseptor
permukaan sel fibroblast untuk memperbaiki jaringan yang rusak, menstimulasi dan
mengaktivasi

pertumbuhan

fibroblast,

sedangkan

gliberellin

mempercepat

penyembuhan ulkus dengan cara menstimulasi replikasi sel. Selanjutnya kebersihan
rongga mulut adalah syarat utama dari perawatan, dimana pasien dimotivasi untuk
membersihkan mulut mereka setiap empat jam terutama saat mau tidur. Karena jika
dibiarkan kondisi ini akan membuat mukositis menjadi lebih buruk.
B. Hipotesis
Semakin berat tingkat keparahan stadium mukositis maka akan semakin
terlihat selisih penurunan kadar sIgA setelah pemberian sediaan Aloclair® Plus Gel
pada anak leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi fase induksi.

18

C. Kerangka Konsep

Aloclair® Plus

Anak LLA dengan

Mukositis stadium

kemoterapi fase induksi

ringan dan berat

Kadar sekretori IgA?

Gambar 5. Diagram kerangka konsep

Keterangan :
= mempengaruhi
= aplikasi sediaan

19

IV. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasionalanalitik klinis dengan metode pre-post design.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilakukan di RSUP Sardjito Yogyakarta pada bagian rawat
inap anak dan rumah singgah leukemia Yogyakarta untuk pengambilan sampel saliva
pada subyek penelitian setelah 7 hari aplikasi sediaan Aloclair® Plus Gel dan
penelitian kadar sekretori IgA akan dilakukan di Laboratorium Biologi Molekuler
Fakultas Kedokteran Umum Universitas Gadjah Mada.
C. Identifikasi Variabel

1. Variabel pengaruh
Tingkat keparahan Mukositis : Mukositis stadium ringan dan stadium berat
dengan kemoterapi fase induksi sebelum aplikasi sediaan Aloclair® Plus Gel dan
mukositis stadium ringan dan stadium berat dengan kemoterapi fase induksi
setelah aplikasi sediaan Aloclair® Plus
2. Variabel terpengaruh
Kadar SIgA saliva
20

3. Variabel terkendali
-

Pengobatan kemoterapi

-

Dosis dan lama mengobatan

-

Pemberian aplikasi sediaan Aloclair® Plus

-

Operator

-

Suhu penyimpanan saliva

4. Variabel tidak terkendali
-

Pola makan

-

Oral hygiene

-

Karies gigi

-

Jenis kelamin

-

Penyakit sistemik lainya

-

Sistem imunitas

-

Trauma karena tergigit atau sikat gigi

D. Subyek Penelitian
Subyek penelitian diambil dengan teknik consecutive sampling. Semua subjek
yang ada dari bulan Maret 2016 sampai dengan bulan April 2016 dan memenuhi
kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitian.
1. Kriteria inklusi

21

a. Anak-anak yang menderita Leukemia Limfoblastik Akut
b. Bersedia berpartisipasi dalam penelitian dan menandatangani Informed Consent
c. Menjalani protokol kemoterapi fase induksi
d. Telah diaplikasikan sediaan Aloclair® Plus Gel pada mukositis stadium ringan
dan berat
2. Kriteria eksklusi
a. Tidak bersedia ikut dalam penelitian
b. Berhenti menjalani perawatan kemoterapi
E. Definisi Operasional
1. Pasien LLA anak adalah anak yang telah terdiagnosa Leukemia Limfoblastik
Akut yang sedang menjalani kemoterapi berdasarkan Protokol Kemoterapi Resiko
Standar dan Resiko Tinggi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
2. Kemoterapi adalah pengobatan kanker dengan memberikan obat pembunuh sel
kanker (sitostatika), pada penelitian ini diamati pada fase induksi
3. Mukositis adalah suatu

proses reaktif yang menyerupai peradangan pada

membran mukosa akibat efek samping kemoterapi pada perawatan Leukemia
Limfoblastik Akut, pada penelitian ini diamati mukositis pada stadium ringan dan
stadium berat dengan penilaian tingkat keparahan diklasifikasikan menurut WHO
4. SIgA adalah sistem pertahanan imun spesifik yang dominan pada saliva di rongga
mulut, kadar sIgA diukur dengan menggunakan Salivary Secretory IgA Indirect
Enzyme Immunoassay Kit, Elebscience Taiwan. Hasilnya dilihat dengan
22

menggunakan spektrofotometri panjang gelombang 450 nm. Hasilnya dinyatakan
dalam satuan µg/mL dengan skala numerik
5. Aloclair® Plus dalam penelitian ini adalahan sediaan berbentuk gel yang dapat
melindungi area ulserasi dengan membentuk lapisan pelindung berupa viscous
bioadherent gel, dengan cara pengaplikasian 1 atau 2 tetes gel untuk menutupi
seluruh lesi, biarkan selama minimal 2 menit sehingga memungkinkan untuk
terbentuknya protective film. Di gunakan 3-4 kali hari
F. Bahan dan Alat Penelitian
Bahan dan alat penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai
berikut
1. Bahan :
a. Informed consent
b. Sarung tangan
c. Masker
d. Saliva dari subyek
e. Aloclair® Plus Gel
f. Cutton bud
2. Alat :
a. Kaca mulut
b. Lampu penerangan
c. Pinset

23

d. Nierbekken
e. Gelas ukur
f. Tabung reaksi
g. Kamera
h. Alat tulis
i. Lembar penilaian mukositis
j. Sentrifugator
k. Lemari pendingin -20°C
l. Plate Reader 450nm
m. ELISA kit ElabScience
G. Jalannya Penelitian
1. Tahap Persiapan
a. Ethical clearance
Permohonan untuk persetujuan penelitian dari Komisi Etik Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
b. Permohonan ijin untuk penelitian yang akan dilakukan di RSUP Sardjito
Yogyakarta, rumah singgah leukemia Yogyakarta dan laboratorium biologi
molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
c. Informed consent yang sudah di setujui dan ditandatangani oleh orang tua atau
wali pasien

24

d. Pemilihan subjek berdasarkan kriteria inklusi, selanjutnya subyek tidak
diperkenankan untuk makan atau minum 2 jam sebelum pengambilan saliva
2. Tahap Pelaksanaan Penelitian
a. Pengambilan Sampel Saliva dan Tes
Pada pasien dilakukan pengumpulan saliva menggunakan metode spitting,
yaitu subjek penelitian dalam posisi duduk dengan tenang dan diam sambil
menundukkan kepala dan tangan kanan memegang gelas ukur penampung saliva.
Pengumpulan saliva dilakukan selama 10 menit, kemudian setiap interval 1 menit
subyek diminta untuk mengeluarkan saliva yang terkumpul dalam mulut ke dalam
tabung pengukur melalui corong gelas ukur.
Saliva yang sudah terkumpul langsung dimasukkan ke dalam Sample
Separator Tube (SST) dan disimpan di lemari pendingin (freezer) -20°C di
labaratorium Biologi Molekuler FK UGM Yogyakarta. Tahap pengolahan sampel di
laboratorium adalah sampel yang semula disimpan dalam keadaan beku kemudian
dicairkan pada suhu ruang. Kemudian Semua sampel disentrifugasi pada 1500 x g
(@3000 rpm) selama 15 menit pada suhu 22°C. Setelah itu 25 μL supernatan dari
saliva diambil dan dimasukkan ke dalam eppis steril yang sudah dipersiapkan
dan dilabel sebelumnya.

25

b. Pengukuran sIgA dengan ELISA kit (ELEBSCIENCE)
Mempersiapkan microplate, sampel dan seluruh reagen yang terdiri dari:
sIgA Antibodi-Enzime Conjugate, sIgA standard, sIgA Diluent, wash buffer,
Tetramethylbenzidine (TMB) dan stop solution. Selanjutnya menentukan desain
microplate. Membuat konsentrasi 600 μg/mL, 200 μg/mL, 66,7 μg/mL, 22,2 μg/
mL, 7,4 μg/mL, dan 2,5 μg/mL. Teteskan 3 mL SIgA diluent 1X ke dalam satu
tabung.
Melakukan pengenceran sampel saliva dengan memasukan 100 100 μL
SIgA diluent 1X ke dalam eppis steril. Kemudian memasukan 25 μL saliva dari
masing-masing sampel. Beri label satu tabung dengan tutup berukuran 12 x 75 mm
untuk masing-masing standard, control, dan sampel yang tidak diketahui, serta satu
tabung untuk nilai nol. Tambahkan 4 mL SIgA diluent 1X ke dalam setiap
tabung. Tambahkan 10 μL standard (dari langkah 3), kontrol

atau sampel saliva

yang tidak diketahui (dari langkah 4) ke dalam tabung yang sesuai. Tambahkan 10 μL
SIgA diluent 1X ke dalam tabung nol.
Melakukan

pengenceran

antibodi-enzim

konjugat

1:120

dengan

menambahkan 25 μL konjugat ke dalam 3 mL sIgA diluent 1X yang telah
dipersiapkan pada Langkah 3. Campur hingga rata dan teteskan 50 μL antibodi-enzim
konjugat yang telah diencerkan ke dalam seluruh tabung dengan menggunakan
pipet. Campur perlahan setiap tabung dengan membalik dan menginkubasinya
selama 90 menit pada suhu ruang.

26

Melakukan inversi dan menambahkan 50 μL larutan dari langkah 6 ke
microtitre plate. Menutup

plat adesif dan inkubasi pada suhu ruang dengan

pencampuran yang terus-menerus pada 100 rpm selama 90 menit. Mencuci plate
dengan wash buffer. Mencuci masing-masing well pada plate dengan 250 μL
wash buffer. Setelah masing-masing well dicuci kemudian dibersihkan di atas
kertas tissue sebelum meletakan plate dibalikan pada posisi tegak. Menambahkan
50 μL larutan TMB ke dalam setiap well dengan menggunakan multichannel
pipette.
Melakukan pencampuran pada plate rotator selama 5 menit pada 100 rpm
dan inkubasi plate di dalam ruang gelap pada suhu ruang selama 40 menit. Hindari
paparan cahaya karena sangat sensitif terhadap cahaya. Tambahkan 50 μL stop
solution dengan menggunakan multichannel pipette. Kemudian diletakan pada
plate rotator selama 3 menit pada 500 rpm. Pastikan seluruh well telah berubah
menjadi kuning. Jika warna masih hijau, teruskan pencampuran. Seka bagian
dasar dari plat dengan kain yang telah dibasahi dengan air dan keringkan. Baca
dengan

plate

reader

pada

450

nm. Baca plat dalam waktu 10 menit dari

penambahan stop solution.
H. Analisis Data
Analisis data untuk melihat kemaknaan perbedaan kadar sIgA pada
pasien anak LLA dengan mukositis stadium ringan dan berat yang menjalani

27

kemoterapi resiko standar dan resiko tinggi pada fase induksi, uji Pair T-Test dengan
nilai batas kemaknaan α = 0,05.
J. Alur Penelitian
Etical Clearance

Izin direktur RSUP Sardjito

Pemilihan Subjek Penelitian

Informed Consent

Pengumpulan Sampel Saliva

Pengukuran Kadar sIgA
dengan metode ELISA
Tabulasi, Pengolahan dan
Analisa Statistik Data
Laporan Hasil Penelitian
Gambar 6. Diagram Alur Penelitian

28