Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik | Adiwinata | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia 1 SM
TINJA UA N PUSTA KA
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non
Alkoholik
Randy Adiwinata1, Andi Kristanto1, Finna Christianty1, Timoteus Richard1, Daniel Edbert1
1
Fa kulta s Ke d o kte ra n Unive rsita s Ka to lik Ind o ne sia Atm a Ja ya
ABSTRAK
Pe rle m a ka n Ha ti No n Alko ho lik ( No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se / NAFLD) m e rup a ka n sa la h sa tu p e nye b a b uta m a d a ri
p e nya kit ha ti kro nis d i ne g a ra b e rke m b a ng . NAFLD d a p a t b e rke m b a ng m e nja d i m e nja d i p e nya kit ha ti ya ng le b ih b e ra t
se p e rti No n Alc o ho lic Ste a to he p a tis (NASH), siro sis he p a tis, d a n ka rsino m a ha ti. Ta ta la ksa na NAFLD te rus b e rke m b a ng ,
d a n sa a t ini klinisi d iha d a p ka n d e ng a n b e rb a g a i p iliha n a lte rna tif b a ik d a ri se g i no nfa rm a ko te ra p i m a up un fa rm a ko te ra p i.
Tulisa n ini a ka n m e m b a ha s b e rb a g a i p iliha n te ra p i NAFLD te rkini te rse b ut b e rd a sa rka n b ukti te rb a ru.
Ka ta kunc i: Pe rle m a ka n ha ti no n a lko ho lik, No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se , g a ng g ua n ha ti, ta ta la ksa na .
LATAR BELAKANG
WĞƌůĞŵĂŬĂŶ ,ĂƟ EŽŶ ůŬŽŚŽůŝŬ ;EŽŶ ůĐŽŚŽůŝĐ
&ĂƩLJ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞ͕ NAFLD) mulai banyak dikenal sebagai
ƉĞŶLJĞďĂď ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ŚĂƟ ĚĂŶ ŝŶƐŝĚĞŶŶLJĂ
mengalami peningkatan di seluruh dunia. Di negara barat,
ƉƌĞǀĂůĞŶƐŝ E&> ŵĞŶĐĂƉĂŝ ϭϱͲϯϬй ĚĂůĂŵ ƉŽƉƵůĂƐŝ͘
WƌĞǀĂůĞŶƐŝŝŶŝŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϱϴйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵĚĞŶŐĂŶ
ŽǀĞƌǁĞŝŐŚƚĚĂŶĚĂƉĂƚŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϵϬйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵ
obesitas non-diabetes.1, 2 NAFLD saat ini juga menjadi
ƉĞŶLJĞďĂď ƵƚĂŵĂ ĚĂƌŝ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ŬƌŽŶŝƐ ŚĂƟ Ěŝ ŶĞŐĂƌĂ
ďĞƌŬĞŵďĂŶŐ͕ ĚŝŵĂŶĂ ĚŝƉĞƌŬŝƌĂŬĂŶ ƐĞƉĞƌƟŐĂ ƉŽƉƵůĂƐŝ
ŵĞŵŝůŝŬŝ ďƵŬƟ ĂĚĂŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂƌŝ ŚĂƐŝů ƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶ
dengan mayoritas memiliki ƐŝŵƉůĞ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ (70-90%).
ůĞďŝŚ ƐĞƌŝŶŐ ƉĂĚĂ ůĂŬŝͲůĂŬŝ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ
perempuan, selain itu NAFLD juga sering terjadi pada usia
ƉĞƌƚĞŶŐĂŚĂŶƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶƵƐŝĂůĂŶũƵƚ͕ĚĂŶƉƌĞǀĂůĞŶƐŝŶLJĂ
terus meningkat seiring bertambahnya usia.3
NAFLD memiliki rentang mulai dari dari ƐŝŵƉůĞ
steatosis, ŶŽŶ ĂůĐŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͕ ĮďƌŽƐŝƐ͕
ƐŝƌŽƐŝƐ͕ŚŝŶŐŐĂŬĂƌƐŝŶŽŵĂŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ͘WĞŶĞůŝƟĂŶƚĞƌďĂƌƵ
menunjukan kemungkinan NAFLD berkembang menjadi
E^, ĂĚĂůĂŚ ƐĞďĞƐĂƌ Ϯϱй͕ ĚŝŵĂŶĂ Ϯϱй ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,
dapat berkembang lagi menjadi sirosis dan mengakibatkan
ůŝǀĞƌĨĂŝůƵƌĞ, hipertensi porta serta karsinoma hepatoseluler.1,
2
EĂŵƵŶ͕ LJĂŶŐ ŵĞŶũĂĚŝ ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ
ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶE&>ĂĚĂůĂŚƉĞŶLJĂŬŝƚŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌĚĂŶ
keganasan.2
DEFINISI
ĞĮŶŝƐŝ E&> ŵĞŶƵƌƵƚ ŵĞƌŝĐĂŶ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ
ĨŽƌ ƚŚĞ ^ƚƵĚLJ ŽĨ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞƐ (AASLD) memiliki syarat
LJĂŝƚƵ͗ ;ĂͿ ĂĚĂŶLJĂ ďƵŬƟ ƚĞƌĚĂƉĂƚŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ͕
ďĂŝŬĚĂƌŝƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶŵĂƵƉƵŶĚĂƌŝŚŝƐƚŽůŽŐŝ͖ĚĂŶ;ďͿƟĚĂŬ
ĂĚĂŶLJĂ ƉĞŶLJĞďĂď ƐĞŬƵŶĚĞƌ ĂŬƵŵƵůĂƐŝ ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ
ƐĞƉĞƌƟ ŬŽŶƐƵŵƐŝ ĂůŬŽŚŽů LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͕ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ
obat-obatan yang bersifat steatogenik maupun kelainan
herediter. Secara histologi, NAFLD dikelompokan lagi
menjadi ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ ĨĂƩLJ ůŝǀĞƌ (NAFL) dan ŶŽŶͲ
ĂůŬŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͘ E&> ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ
ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ ƚĂŶƉĂ ĂĚĂŶLJĂ ďƵŬƟ
kerusakan hepatoseluler dalam bentuk hepatosit yang
ďĞƌďĞŶƚƵŬƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ĂƚĂƵĚŝƐĞďƵƚũƵŐĂƐĞďĂŐĂŝƐŝŵƉůĞ
ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͘ ^ĞĚĂŶŐŬĂŶ E^, ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶLJĂ
ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟŬĚĂŶƉĞƌĂĚĂŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂŬĞƌƵƐĂŬĂŶ
ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ;ƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ͿĚĞŶŐĂŶĂƚĂƵƚĂŶƉĂĮďƌŽƐŝƐ͘
NAFLD sendiri memiliki hubungan erat dengan kondisi
ŵĞĚŝƐůĂŝŶƐĞƉĞƌƟƐŝŶĚƌŽŵĂŵĞƚĂďŽůŝŬ͕ŽďĞƐŝƚĂƐ͕ƉĞŶLJĂŬŝƚ
ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌƐĞƌƚĂĚŝĂďĞƚĞƐ͘4
PATOGENESIS
Proses terjadinya NAFLD berkaitan erat dengan
adanya sindroma metabolik, dimana pada sekitar
90% penderita dengan NAFLD memenuhi satu kriteria
dari sindroma metabolik, dan sekitar 33% penderita
ŵĞŵĞŶƵŚŝ ƟŐĂ ĂƚĂƵ ůĞďŝŚ ŬƌŝƚĞƌŝĂ ĚĂƌŝ ƐŝŶĚƌŽŵĂ
metabolik. ͞dǁŽͲŚŝƚ ŚLJƉŽƚŚĞƐŝƐ͟ yang diajukan oleh
Day dan James menjelaskan proses terjadinya steatosis,
ĮďƌŽƐŝƐ͕ ĚĂŶ ƐŝƌŽƐŝƐ͘ dĞůĂŚ ĚŝĚƵŐĂ ďĂŚǁĂ ŬŽŵƉŽŶĞŶͲ
komponen dalam sindroma metabolik terlibat dalam
patogenesis teori ͞ƚǁŽͲŚŝƚ͟ ini.5, 6
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
53
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
͞,ŝƚ͟ yang pertama adalah terjadinya steatosis
ŚĞƉĂƟŬ͕ ĚŝŵĂŶĂ ƚĞƌũĂĚŝ ŬĞƟĚĂŬƐĞŝŵďĂŶŐĂŶ ĂŶƚĂƌĂ
pembentukan dan perombakan dari trigliserid. Adanya
resistensi insulin diduga memiliki pengaruh besar pada
awal terjadinya NAFLD, karena pada resistensi insulin
akan terjadi peningkatan sintesis dan transpor trigliserida
ŵĞŶƵũƵŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂƚĞƌũĂĚŝƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶůŝƉŽůŝƐŝƐŬŚƵƐƵƐŶLJĂ
pada adiposa di bagian sentral tubuh, dimana asam
lemak (ĨƌĞĞ ĨĂƩLJ ĂĐŝĚ͕ FFA) hasil lipolisis tersebut akan
ĚŝďĂǁĂ ŵĞůĂůƵŝ ǀĞŶĂ ƉŽƌƚĂ ŬĞ ŚĂƟ ƵŶƚƵŬ ĚŝƉƌŽƐĞƐ ĚĂŶ
ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƟŶŐŐŝŶLJĂŬĂĚĂƌ&&ƉĂĚĂŚĂƟ͘>ŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐ
ƐĞƌƚĂ ƐŝŶƚĞƐŝƐ ƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂ Ěŝ ŚĂƟ LJĂŶŐ ďĞƌůĞďŝŚĂŶ ƉĂĚĂ
ĂŬŚŝƌŶLJĂŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƚĞƌũĂĚŝŶLJĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĞƉĂƟŬƉĂĚĂ
sindroma metabolik. 5, 6
WĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ƐƚƌĞƐƐ ŽŬƐŝĚĂƟĨ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ
yang terjadi pada sindroma metabolik akan mendasari
͞Śŝƚ͟ yang kedua, dimana kadar ƌĞĂĐƟǀĞ ŽdžLJŐĞŶ ƐƉĞĐŝĞƐ
;ZK^Ϳ ĚĂŶ ůŝƉŝĚ ƉĞƌŽdžŝĚĂƐĞ LJĂŶŐ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ĂŬĂŶ
ŵĞŶŐĂŬƟŅĂŶ ƐĞůͲƐĞů ƐƚĞůĂƚĂ͕ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ
ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ĚĂŶ ĮďƌŽŐĞŶĞƐŝƐ͕ LJĂŶŐ ĂŬŚŝƌŶLJĂ ĚĂƉĂƚ
terjadi perkembangan selanjutnya dari NAFLD menuju
EŽŶůĐŽŚŽůŝĐ^ƚĞĂƚŽ,ĞƉĂƟƟƐ;E^,ͿĚĂŶƐŝƌŽƐŝƐ͘ 5, 6
DIAGNOSIS
WĞƌŬĞŵďĂŶŐĂŶ E&> ŵĞŶũĂĚŝ E^, ŚĂŶLJĂ ĚĂƉĂƚ
ĚŝďƵŬƟŬĂŶ ƐĞĐĂƌĂ ƉĂƐƟ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͘
EĂŵƵŶ͕ ƐĂĂƚ ŝŶŝ ƐƵĚĂŚ ďĂŶLJĂŬ ƚĞŬŶŝŬ ŶŽŶͲŝŶǀĂƐŝĨ LJĂŶŐ
dikembangkan dan dapat dipakai sebagai pendekatan
ƵŶƚƵŬŵĞŶŐĞƚĂŚƵŝƌŝƐŝŬŽƐĞŽƌĂŶŐƉĂƐŝĞŶŵĞŶĚĞƌŝƚĂE^,
ĂƚĂƵ ĮďƌŽƐŝƐ͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ƟŶĚĂŬĂŶ LJĂŶŐ
ŝŶǀĂƐŝĨƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ͘dĞŬŶŝŬƚĞƌƐĞďƵƚĂŶƚĂƌĂůĂŝŶĂĚĂůĂŚ͗
1.
DŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ͗ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ
menggabungkan hasil klinis, dan hasil laboratorium
ƵŶƚƵŬ ŵĞŵƉƌĞĚŝŬƐŝ ĂĚĂŶLJĂ E^, ƉĂĚĂ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͘
^ĂůĂŚ ƐĂƚƵ ĐŽŶƚŽŚ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ ĂĚĂůĂŚ ƐŬŽƌ
,/Z ;,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝ͕ ŬĂĚĂƌ ůĂŶŝŶĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ
>d͕ĚĂŶ/ŶƐƵůŝŶZĞƐŝƐƚĂŶĐĞͿƐĞƌƚĂE^,ƉƌĞĚŝĐƟǀĞ
index (berdasarkan usia, jenis kelamin, BMI,
ŚŽŵĞŽƐƚĂƟĐ ŵŽĚĞů ĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚ dari resistensi
ŝŶƐƵůŝŶ͕ ĚĂŶ ůŽŐ ĂƐƉĂƌƚĂƚĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ ^d
п >dͿ͘ WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞůͲŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ
ĐƵŬƵƉ ŵĞŶũĂŶũŝŬĂŶ ;ĚĞŶŐĂŶ ĂƌĞĂ Ěŝ ďĂǁĂŚ ŬƵƌǀĂ
ZK hZK ƐĞďĞƐĂƌ Ϭ͘ϵϬ ĚĂŶ Ϭ͘ϴϳͿ͕ ŶĂŵƵŶ
ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶŶLJĂ ďĞůƵŵ ƚĞƌǀĂůŝĚĂƐŝ ƐĞĐĂƌĂ ĞŬƐƚĞƌŶĂů
ƉĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶŬŽŚŽƌƚƉƌŽƐƉĞŬƟĨůĂŝŶ͘7
2.
,ĂƐŝůůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ͗LJƚŽŬĞƌĂƟŶ;Ϳ͘ >d͕
ĂůĂŶŝŶĞ ĂŵŝŶŽƐƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ͖ ^d͕ ĂƐƉĂƌƚĂƚĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ͖ D/͕ ďŽĚLJ ŵĂƐƐ
ŝŶĚĞdž͘ŝďƵĂƚŽůĞŚZĂĮƋĚĂŶzŽƵŶŽƐƐŝ͘10
DŽĚŝĮŬĂƐŝŐĂLJĂŚŝĚƵƉ
Penurunan berat badan
Penurunan berat badan menjadi tatalaksana
awal bagi semua penderita NAFLD. Promrat dkk.
ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ƉĂĚĂ ϯϭ ŽƌĂŶŐ ĚĞŶŐĂŶ ŽďĞƐŝƚĂƐ ƐĞƌƚĂ E^,
yang menjalani perubahan gaya hidup (pola makan dan
ĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĞĚĂŶŐ ƐĞůĂŵĂ ϮϬϬ ŵĞŶŝƚ ƉĞƌ ŵŝŶŐŐƵͿ
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ƐĞƉĞƌƟ
ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ŶĞŬƌŽƐŝƐ͕ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘13 Secara
umum, penurunan berat badan sebanyak 3-5% akan
memberikan perbaikan pada steatosis, akan tetapi
diperlukan penurunan berat badan lebih besar (10%)
ƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŝŶŇĂŵĂƐŝ͘4 Penurunan berat
ďĂĚĂŶ ĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƐĞĐĂƌĂ ďĞƌƚĂŚĂƉ LJĂŝƚƵ Ϭ͕ϱ ŬŐͬ
ŵŝŶŐŐƵ͕ŬĂƌĞŶĂĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂƉĞŶƵƌƵŶĂŶĚƌĂŵĂƟƐ;хϭ͕ϲ
ŬŐͬŵŝŶŐŐƵͿĚŝĂƐŽƐŝĂƐŝŬĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂŝŶŇĂŵĂƐŝƉŽƌƚĂů
ĚĂŶƉƌŽŐƌĞƐŝǀŝƚĂƐĚĂƌŝĮďƌŽƐŝƐ͘14
Penggunaan orlistat untuk membantu penurunan
ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ďĞďĞƌĂƉĂ ŚĂƐŝů͘ ,ĂƌŝƐŽŶ Ğƚ Ăů
menunjukkan bahwa penggunaan orlistat meningkatkan
ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ͕ ŚŝƐƚŽƉĂƚŽůŽŐŝ ŚĂƟ͕ ĚĂŶ ŵĞŵďĂŶƚƵ
penurunan berat badan.15 Studi lain menunjukkan bahwa
pemberian orlistat dapat memperbaiki stetosis dan nilai
^'Wd͘16
KƉĞƌĂƐŝďĂƌŝĂƚƌŝŬĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
dengan obesitas morbid, oleh karena dapat memberikan
ƉĞŶƵƌƵŶĂŶďĞƌĂƚďĂĚĂŶƐĞĐĂƌĂƐŝŐŶŝĮŬĂŶƐĞŚŝŶŐŐĂĚĂƉĂƚ
memicu perbaikan dari sindroma metabolik, diabetes
ŵĞůŝƚƵƐ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĮďƌŽƐŝƐŚĂƟ͘17 Akan tetapi
ŬĞƉƵƚƵƐĂŶ ŽƉĞƌĂƐŝ ďĂƌŝĂƚƌŝŬ ƐĞďĂŝŬŶLJĂ ĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶ
manfaat dan risiko pada masing-masing pasien.
Diet
Perubahan pola makan menjadi salah satu upaya
ƵŶƚƵŬ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ZLJĂŶ Ğƚ Ăů ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ
ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ĚŝĞƚ DĞĚŝƚĞƌĂŶŝĂŶ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĞƚ
ƟŶŐŐŝŬĂƌŝĚƌĂƚͲƌĞŶĚĂŚůĞŵĂŬ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ
ŵĞƐŬŝƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘18
Panduan rekomendasi diet lain untuk pasien NAFLD
adalah pengurangan kalori sebanyak 600-800 kalori per
ŚĂƌŝ ĂƚĂƵ ƌĞƐƚƌŝŬƐŝ ŬĂůŽƌŝ ŵĞŶũĂĚŝ ϮϱͲϯϬ ŬŬĂůͬŬŐͬŚĂƌŝ ĚĂƌŝ
ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ ŝĚĞĂů͕ ƉƌŽƚĞŝŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϭͲϭ͕ϱ ŐƌͬŬŐͬŚĂƌŝ͕ ĚĂŶ
restriksi karbohidrat menjadi 40-45% dari total kalori,
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
55
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
restriksi lemak menjadi ͘ ,Ăů ŝŶŝ ďĞƌŬĂŝƚĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ďĞƌĂŐĂŵ
ĞĨĞŬ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĚĂƌŝ njĂƚͲnjĂƚ ƚĞƌƐĞďƵƚ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ
memodulasi patogenesis NAFLD. Akan tetapi, penggunaan
suplementasi tersebut belum didukung dari data yang
kuat dari uji klinis.23
ŬƟǀŝƚĂƐĮƐŝŬ
ĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĚĞŶŐĂŶ
ďĞƌĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĂũĂ ƚĂŶƉĂ ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ĚŝĞƚ ĚĂƉĂƚ
memberikan perbaikan pada pasien dengan NAFLD.
56 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015
,Ăů ŝŶŝ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌĐĂƉĂŝ ĚĞŶŐĂŶ ĞĨĞŬ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ
ďĂĚĂŶ͕ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ
ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ͘ ĨĞŬ ƉŽƐŝƟĨ ŝŶŝ ƚĞƚĂƉ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ
ǁĂůĂƵƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌĚĂƉĂƚ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘24,25
t'K ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϰ ŵĞƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ŽůĂŚƌĂŐĂ ĚĞŶŐĂŶ
intensitas sedang sebanyak 3-4 kali sehari, dengan target
pencapaian denyut nadi sebesar 60-75% dari denyut nadi
maksimum menurut umur.12
dĞƌĂƉŝĨĂŵĂŬŽůŽŐŝƐ
DĞƞŽƌŵŝŶ
DĞŶƵƌƵƚ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ ŵĞƞŽƌŵŝŶ
ƟĚĂŬ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ
ƚĞƌĂƉŝ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ŽůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ ƟĚĂŬ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝ ŚĂƟ LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͘4
,ĂƐŝůĚĂƌŝďĞƌďĂŐĂŝƉĞŶĞůŝƟĂŶŵĞŶŐĞŶĂŝŵĞƞŽƌŵŝŶƐĞŶĚŝƌŝ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ ďĞƌĂŐĂŵ͕ ďĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ
ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ŵĞƞŽƌŵŝŶ͘26,27 Shields pada
tahun 2009 melakukan suatu percobaan dengan
ŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ŵĞƞŽƌŵŝŶ ;ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĂǁĂů
500 mg per hari kemudian dinaikkan menjadi 1000 mg per
ŚĂƌŝͿ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŽůĂŚƌĂŐĂ͕ ĚĂŶ ĚŝĞƚ͘ WĞŶĞůŝƟĂŶ ŝŶŝ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ
ƐĞůĂŵĂϭϮďƵůĂŶ͕ĚĂŶĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶŚĂƐŝůďĂŚǁĂŵĞƞŽƌŵŝŶ
ŚĂŶLJĂŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐĞĚŝŬŝƚƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶ
ŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝŚĂƟ͘28 Pada suatu studi yang dilakukan
oleh Shyangdan et al, menunjukkan bahwa pemberian
ŵĞƞŽƌŵŝŶ ƟĚĂŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ
ƉĂĚĂE&>ĚĂŶƟĚĂŬŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶE^,͘29
dŚŝĂnjŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶ
WĞŵďĞƌŝĂŶƚŚŝĂnjŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞŶƵƌƵŶĂŶ
ŝŶŇĂŵĂƐŝ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ĞĨĞŬ ŝŶŝ ŚĂŶLJĂ ƚĞƌũĂĚŝ
selama pemberian obat, sehingga diperlukan pengobatan
jangka panjang.30 Dalam sebuah studi pada tahun 2010
LJĂŶŐ ŵĞŶĐĂŬƵƉ ϮϱϬ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ
ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞ ϯϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƉĂĚĂ
ŚĂƐŝů ůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ ĨƵŶŐƐŝ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘
Meskipun perbaikan ini masih dibawah kelompok yang
ŵĞŶĚĂƉĂƚǀŝƚĂŵŝŶ ϴϬϬ/hͬŚĂƌŝ͘31WĞŵďĞƌŝĂŶƌŽƐŝŐůŝƚĂnjŽŶĞ
ƐĞůĂŵĂ ϰϴ ŵŝŶŐŐƵ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,͕ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ
ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͘32 Dalam suatu meta
ĂŶĂůŝƐŝƐ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ͕ ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞ ƚĞƌďƵŬƟ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ
ŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ
ůŽďƵůĂƌ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ĚĂŶŶĞŬƌŽŝŶŇĂŵĂƐŝĚĂƌŝƉĂƐŝĞŶE^,͘33
ŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƌŽƐŝŐůŝƚĂnjŽŶĞ ĚŝŬĂŝƚŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
peningkatan resiko resiko infark jantung dan kelainan
jantung lainnya.34
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik
WĞŶŐŚĂŵďĂƚĚŝƉĞƉƟůƉĞƉƟĚĂƐĞͲ/s;WWͲ/sͿ
Penggunaan penghambat DPP-IV sekarang ini
ƐĞĚĂŶŐĚŝƚĞůŝƟƵŶƚƵŬŵĞŶŐĂƚĂƐŝĚŝĂďĞƚĞƐƉĂĚĂE&>͕ŚĂů
ini dengan harapan dapat meningkatkan uptake glukosa
Ěŝ ƉĞƌŝĨĞƌ͘ WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ůŝŶĂŐůŝƉƟŶ ƐĞůĂŵĂ ϰ ŵŝŶŐŐƵ ƉĂĚĂ
ƟŬƵƐŽďĞƐŝƚĂƐĚĞŶŐĂŶƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĂƟ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶ
ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͕ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ŝŶĮůƚƌĂƐŝ ŵĂŬƌŽĨĂŐ
ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĚĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ
insulin.35 WĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝƚĂŐůŝƉƟŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϭϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ
ƐĞůĂŵĂ ƐĞƚĂŚƵŶ ƉĂĚĂ ϭϱ ƉĂƐŝĞŶ E^, ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĂďĞƚĞƐ͕
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐŬŽƌ E^,͕ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕
dan degenerasi balon.36 WĞŶĞůŝƟĂŶ ůĂŝŶ ũƵŐĂ ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ
ƉĞŵďĞƌŝĂŶƐŝƚĂŐůŝƉƟŶƐĞůĂŵĂϰďƵůĂŶ͕ĚĂƉĂƚŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ
ŬĂĚĂƌŐůƵŬŽƐĂĚĂƌĂŚĚĂŶŶŝůĂŝ,ďϭĐ͕^'Wd͕ĚĂŶ^'Kd͘37
'ůƵŬĂŐŽŶůŝŬĞƉĞƉƟĚĞͲϭ;'>WͲϭͿ
Ding et al melaporkan penggunaan exendin-4,
ƐĞďƵĂŚ '>WͲϭ ƌĞƐĞƉƚŽƌ ĂŐŽŶŝƐ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐĂŬŝďĂƚŬĂŶ
ƌĞŐƌĞƐŝ ĚĂƌŝ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ ƉĂĚĂ ƟŬƵƐ ŽďĞƐŝƚĂƐ͘ 'ůƉͲϭ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉƌŽƚĞŬƐŝ ƉĂĚĂ ƐĞů ŚĞƉĂƚŽƐŝƚ ĚĂƌŝ ŬĞŵĂƟĂŶ
dengan mensupresi respon stres.38 ^ĞĐĂƌĂ ŝŶ ǀŝƚƌŽ͕ '>WͲϭ
ũƵŐĂŵĞŶƐƵƉƌĞƐŝůŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐŚĂƟĚĞŶŐĂŶŵĞŶŐĂŬƟǀĂƐŝũĂůƵƌ
DWŬŝŶĂƐĞĚĂŶŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶĂŬƵŵƵůĂƐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͘39
WĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶLJĂŶŐŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶĞĨĞŬƟĮƚĂƐĞdžĞŶĂƟĚĞ
;ŶсϰϵͿĚĂŶŵĞƞŽƌŵŝŶ;ŶсϲϴͿƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶĚŝĂďĞƚĞƐ
ŵĞůŝƚƵƐ ƟƉĞ Ϯ ĚĂŶ E&>͕ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĞdžĞŶĂƟĚĞ
lebih baik dalam mengontrol glukosa darah, menurunkan
ďĞƌĂƚďĂĚĂŶ͕ĚĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĞŶnjŝŵŚĂƟ͘40
^ƚĂƟŶ
WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƐĂŶŐĂƚ ďĞƌŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ
ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƉĂĚĂ
ŬĞůŽŵƉŽŬ ďĞƌĞƐŝŬŽ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƉĂĚĂ
ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶŬŽŶĚŝƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚŚĂƟŵĞŶĚĂƐĂƌĂƚĂƵƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ĞŶnjŝŵ ŵĞŶũĂĚŝ ŝƐƵ ƚĞƌƐĞŶĚŝƌŝ͘
WĂĚĂƐƚƵĚŝ'Z ƚĂŚƵŶϮϬϭϬ͕LJĂŶŐŵĞůŝďĂƚŬĂŶϰϯϳƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŬĂĚĂƌĞŶnjŝŵŚĂƟƐĞĚĂŶŐ;ŬƵƌĂŶŐĚĂƌŝ
3 kali lipat batas atas), pada 227 pasien yang mendapatkan
ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶϮϰŵŐƉĞƌŚĂƌŝ͕ĚŝƚĞŵƵŬĂŶƚĞƌũĂĚŝƉĞŶƵƌƵŶĂŶ
ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŬĂĚĂƌ
ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ ƐĞƚĞůĂŚ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϯ ƚĂŚƵŶ͘41 Pada
tahun 2014 EĂƟŽŶĂů >ŝƉŝĚ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ^ĂĨĞƚLJ dĂƐŬ &ŽƌĐĞ͕
ŵĞŶLJĂƚĂŬĂŶĂŵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐƚĂƟŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
dengan NAFLD.42 WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ
ĚĞŶŐĂŶǀŝƚĂŵŝŶϭŐƌĂŵĚĂŶǀŝƚĂŵŝŶ ϭϬϬ/hƐĞůĂŵĂϭ
ƚĂŚƵŶŵĞŵƉĞƌůŝŚĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ
ƐĞƉĞƌƟ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘43
Pada ŽĐŚƌĂŶĞ ƌĞǀŝĞǁ tahun 2013 yang melibatkan dua
Ƶũŝ ŬůŝŶŝƐ ĚĞŶŐĂŶ ƟŶŐŬĂƚ ďŝĂƐ ƟŶŐŐŝ ƐĞƌƚĂ ũƵŵůĂŚ ƐĂŵƉĞů
yang sedikit, mungkin dapat memberikan perbaikan pada
ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶĞŵƵĂŶ ĚĂƌŝ h^'͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ŬĞĚƵĂ
ƉĞŶĞůŝƟĂŶŝŶŝƟĚĂŬŵĞŶŝůĂŝŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ͘44 Dari
guideline pada tahun 2012, merekomendasikan bahwa
ƐƚĂƟŶ ƚĞƚĂƉ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚŝƐůŝƉŝĚĞŵŝĂ ĚĞŶŐĂŶ
E&>ĚĂŶE^,͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŬĞĐŝůŶLJĂƌŝƐŝŬŽƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞƌƵƐĂŬĂŶ ŚĂƟ ŽůĞŚ ƐƚĂƟŶ͘ KůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ
ŬƵƌĂŶŐŶLJĂĚĂƚĂĚĂůĂŵŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶĞĮŬĂƐŝƐƚĂƟŶƐĞďĂŐĂŝ
ƚĞƌĂƉŝE&>͕ŵĂŬĂƟĚĂŬĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ
ƐƚĂƟŶƐĞĐĂƌĂƐƉĞƐŝĮŬƵŶƚƵŬƚĞƌĂƉŝE&>͘4
njĞƟŵŝďĞ
njĞƟŵŝďĞ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ EŝĞŵĂŶŶͲWŝĐŬ ϭͲ>ŝŬĞ ϭ
(NPC1L1) inhibitor, yang dapat menyebabkan hambatan
ƉĂĚĂĂďƐŽƌƉƐŝůĞŵĂŬĚŝƵƐƵƐ͘^ƵĂƚƵƉĞŶĞůŝƟĂŶƚĂŚƵŶϮϬϬϵ͕
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝŵǀĂƐƚĂƟŶ ĚĞŶŐĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ
;ϭϬŵŐͬϭϬŵŐͿ ƐĞůĂŵĂ ϰ ƚĂŚƵŶ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ
^'Wd͕ ^'Kd͕ ŬĂĚĂƌ >>͕ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E&>͘ ^ĞůĂŵĂ
ϰ ƚĂŚƵŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ƟĚĂŬ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ĞĨĞŬ ƐĂŵƉŝŶŐ͕
ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚŝƐŝŵƉƵůŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ ĂŵĂŶ͘45
WĂĚĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ůĂŝŶ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ ϭϬ ŵŐͬŚĂƌŝ
ƐĞůĂŵĂ Ϯ ƚĂŚƵŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŶŝůĂŝ ^'Wd ĚĂŶ
ZW͕ƐĞƌƚĂĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƐŝŐŶŝĮŬĂŶƉĂĚĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕
ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĚĞŐƌĂĚĂƐŝďĂůŽŶ͘46 Dalam suatu konsensus
ƚĂŚƵŶϮϬϭϰĚŝƚƵůŝƐŬĂŶďĂŚǁĂĞnjĞƟŵŝďĞŵĞƌƵƉĂŬĂŶƐƵĂƚƵ
ŽďĂƚĚĞŶŐĂŶƟŶŐŬĂƚŬĞĂŵĂŶĂŶLJĂŶŐďĂŝŬ͕ŵĞƐŬŝƉƵŶĚĂƚĂ
yang ada sedikit tetapi sebagian besar memberikan efek
ƉŽƐŝƟĨƚĞƌŚĂĚĂƉƉĂƐŝĞŶE&>͘ŬĂŶƚĞƚĂƉŝƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚ
direkomendasikan untuk digunakan secara luas, masih
diperlukan uji klinis lebih lanjut.14
Fibrat
Fibrat merupakan agonis ƉĞƌŽdžŝƐŽŵĞ ƉƌŽůŝĨĞƌĂƚŽƌͲ
ĂĐƟǀĂƚĞĚ ƌĞĐĞƉƚŽƌƐ ;WWZͿɲ͕ ĚĂŶ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ƵŶƚƵŬ
mengatasi dislipidemia khususnya hipertrigliseridemia.
WĂĚĂ ƐƵĂƚƵ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ LJĂŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĂĚĂ Ϯϳ ƉĂƐŝĞŶ
LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ϮϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ ƐĞůĂŵĂ ϴ
minggu dibandingkan dengan placebo, tanpa memberikan
ƉĞƌƵďĂŚĂŶƉĂĚĂŬĂŶĚƵŶŐĂŶƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂŚĂƟ͘47 Dalam studi
lain yang melibatkan 16 pasien dengna NAFLD, diberikan
ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ƐĞďĞƐĂƌ ϮϬϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϰϴ
minggu. Pada akhir studi, pasien tersebut kemudian
ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ ƵůĂŶŐ͕ ĚĂŶ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ
ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ŵŝŶŝŵĂů LJĂŝƚƵ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĂƌŝ
ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ƚĞƚĂƉŝ ƟĚĂŬ ĂĚĂ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ ƐŝŐŶŝĮŬĂŶ
ƉĂĚĂ ĚĞƌĂũĂƚ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ůŽďƵůĂƌ ĚĂŶ ĮďƌŽƐŝƐ͘48
,ĂƐŝů ĚĂƌŝ ƐƚƵĚŝͲƐƚƵĚŝ ƚĞƌƐĞďƵƚ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ
ďĞƌďĞĚĂ͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŝƚƵƵŶƚƵŬƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶĮďƌĂƚƐĞďĂŐĂŝ
terapi NAFLD, masih memerlukan studi lebih lanjut.14
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
57
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
hƌƐŽĚĞŽdžLJĐŚŽůŝĐĂĐŝĚ (UDCA)
Asam Ursodeoxycholic (UDCA) dilaporkan memiliki
ĞĨĞŬLJĂŶŐďĂŝŬƉĂĚĂƉĞƌĐŽďĂĂŶƚĞƌĂƉŝE^,ŬĂƌĞŶĂĂĚĂŶLJĂ
ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ ĂŶƟ ŽŬƐŝĚĂŶ͕ ĚĂŶ ŚĞƉĂƚŽ ƉƌŽƚĞŬƟĨ
yang dimilkinya. Adanya penurunan dari ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ
ƉŚŽƐƉŚĂƟĚLJůĐŚŽůŝŶĞ (PC) terkait erat dengan terjadinya
ŬĞƌƵƐĂŬĂŶŚĂƟƉĂĚĂE^,͘ŚĂŵƵůŝƚƌĂƚĞƚĂů͕ƉĂĚĂƚĂŚƵŶ
2009 melakukan percobaan dengan mengkonjugasikan
UDCA dengan ůLJƐŽƉŚŽƐƉŚĂƟĚLJůĞƚŚĂŶŽůĂŵŝĚĞ (UDCA-LPE)
yang dirancang untuk meningkatkan PC. Dari hasil studi ini
hͲ>W ƚĞƌďƵŬƟƐĞĐĂƌĂŝŶǀŝƚƌŽĚĂƉĂƚŵĞŶŐŚĂŵďĂƚdE&
alfa yang memicu apoptosis dan memicu pertumbuhan
hepatosit, sehingga disimpulkan bahwa UDCA –LPE
ŵƵŶŐŬŝŶ ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ LJĂŶŐ ďĂŝŬ ĚĂůĂŵ ƚĞƌĂƉŝ E^,͘49
WĂĚĂ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϭ͕ WĂƚŚŝů Ğƚ Ăů ŵĞŵďƵŬƟŬĂŶ ďĂŚǁĂ
hͲ>W ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ LJĂŶŐ ůĞďŝŚ ƉŽƚĞŶ
dibandingkan dengan UDCA sendiri dalam terapi penyakit
ŚĂƟ͘50 Namun demikian, beberapa uji klinis telah gagal
ĚĂůĂŵŵĞŵďƵŬƟŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĚĂƌŝĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶĮďƌŽƐŝƐ
ƉĂĚĂ E^,͘ ,Ăů ŝŶŝ ŵƵŶŐŬŝŶ ƚĞƌũĂĚŝ ĂŬŝďĂƚ ĂĚĂŶLJĂ ĚŽƐŝƐ
ŽďĂƚ LJĂŶŐ ƐƵďŽƉƟŵĂů͘ ͘ WĞŵďĞƌŝĂŶ ĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉŝ ƐĞƉĞƌƟ ǀŝƚĂŵŝŶ ĚĂŶ
ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞĚĂƉĂƚĚŝďĞƌŝŬĂŶƉĂĚĂŬĞůŽŵƉŽŬƉĂƐŝĞŶE^,
tertentu. Selain daripada itu, terapi farmakologis maupun
suplementasi diet lainnya masih membutuhkan studi lebih
ůĂŶũƵƚƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚĚŝũĂĚŝŬĂŶƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝƚĞƌĂƉŝƌƵƟŶ͘
Penanganan faktor sindroma metabolik lainnya juga perlu
dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
^ĐŚǁĞŶŐĞƌ͕ ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞ͘ tŽƌůĚ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ. 2014;7:
20(7):1712-1723.
DĂƌnjŝŽ,͕ŝŶĂ>͕&ĞŶŬĞů:D͘ŽŶĐĞƉƚƐĂŶĚdƌĞĂƚŵĞŶƚƉƉƌŽĂĐŚĞƐ
ŝŶEŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞ͘ĚǀĂŶĐĞƐŝŶ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.2014:
1–7.
LJƐŽŶ :ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞƐ͕ ŵĞƌŝĐĂŶ ŽůůĞŐĞ ŽĨ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ͕
ĂŶĚ ƚŚĞ ŵĞƌŝĐĂŶ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐŝĐĂů ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ͘ ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.
2012;55(6):2005-2023.
ZĞĐƚŽƌZ^͕dŚLJĨĂƵůƚ:W͕tĞŝzĞƚĂů͘EŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ
and the metabolic syndrome: An update. tŽƌůĚ : 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů
2008; 14(2): 185-192.
sĂůĚĞƐW͕ZĂŵŽƐ͕^ĂůŝŶĂƐ͘DĞƚĂďŽůŝĐ^LJŶĚƌŽŵĞĂŶĚEŽŶͲ
ĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞ͘ŶŶĂůƐŽĨ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ 2009;8(1):1-24.
ůŬŚŽƵƌŝ E͕ DĐƵůůŽƵŐŚ :͘ EŽŶŝŶǀĂƐŝǀĞ ŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ E^, ĂŶĚ
>ŝǀĞƌ&ŝďƌŽƐŝƐtŝƚŚŝŶƚŚĞ^ƉĞĐƚƌƵŵŽĨE&>͘'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJΘ
,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ. 2012;8(10):661-668.
DĂĐŚĂĚŽ Ds͕ WŝŶƚŽ ,͘ EŽŶͲŝŶǀĂƐŝǀĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ
ĨĂƩLJ ůŝǀĞƌ ĚŝƐĞĂƐĞ͘ ĐƌŝƟĐĂů ĂƉƉƌĂŝƐĂů͘ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.
2013;58:1007-1019.
>ĂƌĞĐƋƵĞ Z͕ ďďĂƐ ͕ ŶĂŶŝĂ &͕ &ĞƌĞŶĐŝ W͕ 'ŽŚ ͕ ,ĂŵŝĚ ^^
et al͘ tŽƌůĚ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ KƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶ 'ůŽďĂů 'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ
EŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞĂŶĚEŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ^ƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ͘
:ůŝŶ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů. 2014;48(6):467-473.
ZĂĮƋE͕zŽƵŶŽƐƐŝD͘EŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ͗ĂƉƌĂĐƟĐĂů
ĂƉƉƌŽĂĐŚ ƚŽ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂŶĚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘ ůŝŶ >ŝǀĞƌ ŝƐ.
2009;13:249–266.
LJƐŽŶ :ĂƌĞĐƋƵĞ Z͕ ďďĂƐ ͕ ŶĂŶŝĂ &͕ &ĞƌĞŶĐŝ W͕ ĞƩĞƌƐ. 1992;308(3):267–270.
ƐůĂŵƉĂƌĂƐƚ d͕ ŐŚƚĞƐĂĚ ^͕ WŽƵƐƚĐŚŝ ,͕ ,ĞŬŵĂƚĚŽŽƐƚ ͘ ZĞĐĞŶƚ
ĂĚǀĂŶĐĞƐ ŝŶ ĚŝĞƚĂƌLJ ƐƵƉƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ͕ ŝŶ ƚƌĞĂƟŶŐ ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ
ĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ͘tŽƌůĚ:,ĞƉĂƚŽů͘ϮϬϭϱ&ĞďϮϳ͖ϳ;ϮͿ͗ϮϬϰʹϭϮ
dŚŽŵĂ ͕ ĂLJ W͕ dƌĞŶĞůů D/͘ >ŝĨĞƐƚLJůĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƚŚĞ
ƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞŝŶĂĚƵůƚƐ͗ƐLJƐƚĞŵĂƟĐ
ƌĞǀŝĞǁ͘:ŽƵƌŶĂůŽĨ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ͘ϮϬϭϮ:ĂŶϭ͖ϱϲ;ϭͿ͗Ϯϱϱʹϲϲ
,ĂůůƐǁŽƌƚŚƵƚĐŚŵĂŶ '͕ DŽĚŝ ͕
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non
Alkoholik
Randy Adiwinata1, Andi Kristanto1, Finna Christianty1, Timoteus Richard1, Daniel Edbert1
1
Fa kulta s Ke d o kte ra n Unive rsita s Ka to lik Ind o ne sia Atm a Ja ya
ABSTRAK
Pe rle m a ka n Ha ti No n Alko ho lik ( No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se / NAFLD) m e rup a ka n sa la h sa tu p e nye b a b uta m a d a ri
p e nya kit ha ti kro nis d i ne g a ra b e rke m b a ng . NAFLD d a p a t b e rke m b a ng m e nja d i m e nja d i p e nya kit ha ti ya ng le b ih b e ra t
se p e rti No n Alc o ho lic Ste a to he p a tis (NASH), siro sis he p a tis, d a n ka rsino m a ha ti. Ta ta la ksa na NAFLD te rus b e rke m b a ng ,
d a n sa a t ini klinisi d iha d a p ka n d e ng a n b e rb a g a i p iliha n a lte rna tif b a ik d a ri se g i no nfa rm a ko te ra p i m a up un fa rm a ko te ra p i.
Tulisa n ini a ka n m e m b a ha s b e rb a g a i p iliha n te ra p i NAFLD te rkini te rse b ut b e rd a sa rka n b ukti te rb a ru.
Ka ta kunc i: Pe rle m a ka n ha ti no n a lko ho lik, No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se , g a ng g ua n ha ti, ta ta la ksa na .
LATAR BELAKANG
WĞƌůĞŵĂŬĂŶ ,ĂƟ EŽŶ ůŬŽŚŽůŝŬ ;EŽŶ ůĐŽŚŽůŝĐ
&ĂƩLJ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞ͕ NAFLD) mulai banyak dikenal sebagai
ƉĞŶLJĞďĂď ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ŚĂƟ ĚĂŶ ŝŶƐŝĚĞŶŶLJĂ
mengalami peningkatan di seluruh dunia. Di negara barat,
ƉƌĞǀĂůĞŶƐŝ E&> ŵĞŶĐĂƉĂŝ ϭϱͲϯϬй ĚĂůĂŵ ƉŽƉƵůĂƐŝ͘
WƌĞǀĂůĞŶƐŝŝŶŝŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϱϴйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵĚĞŶŐĂŶ
ŽǀĞƌǁĞŝŐŚƚĚĂŶĚĂƉĂƚŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϵϬйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵ
obesitas non-diabetes.1, 2 NAFLD saat ini juga menjadi
ƉĞŶLJĞďĂď ƵƚĂŵĂ ĚĂƌŝ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ŬƌŽŶŝƐ ŚĂƟ Ěŝ ŶĞŐĂƌĂ
ďĞƌŬĞŵďĂŶŐ͕ ĚŝŵĂŶĂ ĚŝƉĞƌŬŝƌĂŬĂŶ ƐĞƉĞƌƟŐĂ ƉŽƉƵůĂƐŝ
ŵĞŵŝůŝŬŝ ďƵŬƟ ĂĚĂŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂƌŝ ŚĂƐŝů ƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶ
dengan mayoritas memiliki ƐŝŵƉůĞ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ (70-90%).
ůĞďŝŚ ƐĞƌŝŶŐ ƉĂĚĂ ůĂŬŝͲůĂŬŝ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ
perempuan, selain itu NAFLD juga sering terjadi pada usia
ƉĞƌƚĞŶŐĂŚĂŶƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶƵƐŝĂůĂŶũƵƚ͕ĚĂŶƉƌĞǀĂůĞŶƐŝŶLJĂ
terus meningkat seiring bertambahnya usia.3
NAFLD memiliki rentang mulai dari dari ƐŝŵƉůĞ
steatosis, ŶŽŶ ĂůĐŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͕ ĮďƌŽƐŝƐ͕
ƐŝƌŽƐŝƐ͕ŚŝŶŐŐĂŬĂƌƐŝŶŽŵĂŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ͘WĞŶĞůŝƟĂŶƚĞƌďĂƌƵ
menunjukan kemungkinan NAFLD berkembang menjadi
E^, ĂĚĂůĂŚ ƐĞďĞƐĂƌ Ϯϱй͕ ĚŝŵĂŶĂ Ϯϱй ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,
dapat berkembang lagi menjadi sirosis dan mengakibatkan
ůŝǀĞƌĨĂŝůƵƌĞ, hipertensi porta serta karsinoma hepatoseluler.1,
2
EĂŵƵŶ͕ LJĂŶŐ ŵĞŶũĂĚŝ ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ
ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶE&>ĂĚĂůĂŚƉĞŶLJĂŬŝƚŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌĚĂŶ
keganasan.2
DEFINISI
ĞĮŶŝƐŝ E&> ŵĞŶƵƌƵƚ ŵĞƌŝĐĂŶ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ
ĨŽƌ ƚŚĞ ^ƚƵĚLJ ŽĨ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞƐ (AASLD) memiliki syarat
LJĂŝƚƵ͗ ;ĂͿ ĂĚĂŶLJĂ ďƵŬƟ ƚĞƌĚĂƉĂƚŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ͕
ďĂŝŬĚĂƌŝƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶŵĂƵƉƵŶĚĂƌŝŚŝƐƚŽůŽŐŝ͖ĚĂŶ;ďͿƟĚĂŬ
ĂĚĂŶLJĂ ƉĞŶLJĞďĂď ƐĞŬƵŶĚĞƌ ĂŬƵŵƵůĂƐŝ ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ
ƐĞƉĞƌƟ ŬŽŶƐƵŵƐŝ ĂůŬŽŚŽů LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͕ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ
obat-obatan yang bersifat steatogenik maupun kelainan
herediter. Secara histologi, NAFLD dikelompokan lagi
menjadi ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ ĨĂƩLJ ůŝǀĞƌ (NAFL) dan ŶŽŶͲ
ĂůŬŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͘ E&> ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ
ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶLJĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ ƚĂŶƉĂ ĂĚĂŶLJĂ ďƵŬƟ
kerusakan hepatoseluler dalam bentuk hepatosit yang
ďĞƌďĞŶƚƵŬƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ĂƚĂƵĚŝƐĞďƵƚũƵŐĂƐĞďĂŐĂŝƐŝŵƉůĞ
ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͘ ^ĞĚĂŶŐŬĂŶ E^, ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶLJĂ
ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟŬĚĂŶƉĞƌĂĚĂŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂŬĞƌƵƐĂŬĂŶ
ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ;ƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ͿĚĞŶŐĂŶĂƚĂƵƚĂŶƉĂĮďƌŽƐŝƐ͘
NAFLD sendiri memiliki hubungan erat dengan kondisi
ŵĞĚŝƐůĂŝŶƐĞƉĞƌƟƐŝŶĚƌŽŵĂŵĞƚĂďŽůŝŬ͕ŽďĞƐŝƚĂƐ͕ƉĞŶLJĂŬŝƚ
ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌƐĞƌƚĂĚŝĂďĞƚĞƐ͘4
PATOGENESIS
Proses terjadinya NAFLD berkaitan erat dengan
adanya sindroma metabolik, dimana pada sekitar
90% penderita dengan NAFLD memenuhi satu kriteria
dari sindroma metabolik, dan sekitar 33% penderita
ŵĞŵĞŶƵŚŝ ƟŐĂ ĂƚĂƵ ůĞďŝŚ ŬƌŝƚĞƌŝĂ ĚĂƌŝ ƐŝŶĚƌŽŵĂ
metabolik. ͞dǁŽͲŚŝƚ ŚLJƉŽƚŚĞƐŝƐ͟ yang diajukan oleh
Day dan James menjelaskan proses terjadinya steatosis,
ĮďƌŽƐŝƐ͕ ĚĂŶ ƐŝƌŽƐŝƐ͘ dĞůĂŚ ĚŝĚƵŐĂ ďĂŚǁĂ ŬŽŵƉŽŶĞŶͲ
komponen dalam sindroma metabolik terlibat dalam
patogenesis teori ͞ƚǁŽͲŚŝƚ͟ ini.5, 6
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
53
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
͞,ŝƚ͟ yang pertama adalah terjadinya steatosis
ŚĞƉĂƟŬ͕ ĚŝŵĂŶĂ ƚĞƌũĂĚŝ ŬĞƟĚĂŬƐĞŝŵďĂŶŐĂŶ ĂŶƚĂƌĂ
pembentukan dan perombakan dari trigliserid. Adanya
resistensi insulin diduga memiliki pengaruh besar pada
awal terjadinya NAFLD, karena pada resistensi insulin
akan terjadi peningkatan sintesis dan transpor trigliserida
ŵĞŶƵũƵŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂƚĞƌũĂĚŝƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶůŝƉŽůŝƐŝƐŬŚƵƐƵƐŶLJĂ
pada adiposa di bagian sentral tubuh, dimana asam
lemak (ĨƌĞĞ ĨĂƩLJ ĂĐŝĚ͕ FFA) hasil lipolisis tersebut akan
ĚŝďĂǁĂ ŵĞůĂůƵŝ ǀĞŶĂ ƉŽƌƚĂ ŬĞ ŚĂƟ ƵŶƚƵŬ ĚŝƉƌŽƐĞƐ ĚĂŶ
ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƟŶŐŐŝŶLJĂŬĂĚĂƌ&&ƉĂĚĂŚĂƟ͘>ŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐ
ƐĞƌƚĂ ƐŝŶƚĞƐŝƐ ƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂ Ěŝ ŚĂƟ LJĂŶŐ ďĞƌůĞďŝŚĂŶ ƉĂĚĂ
ĂŬŚŝƌŶLJĂŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƚĞƌũĂĚŝŶLJĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĞƉĂƟŬƉĂĚĂ
sindroma metabolik. 5, 6
WĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ƐƚƌĞƐƐ ŽŬƐŝĚĂƟĨ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ
yang terjadi pada sindroma metabolik akan mendasari
͞Śŝƚ͟ yang kedua, dimana kadar ƌĞĂĐƟǀĞ ŽdžLJŐĞŶ ƐƉĞĐŝĞƐ
;ZK^Ϳ ĚĂŶ ůŝƉŝĚ ƉĞƌŽdžŝĚĂƐĞ LJĂŶŐ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ĂŬĂŶ
ŵĞŶŐĂŬƟŅĂŶ ƐĞůͲƐĞů ƐƚĞůĂƚĂ͕ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ
ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ĚĂŶ ĮďƌŽŐĞŶĞƐŝƐ͕ LJĂŶŐ ĂŬŚŝƌŶLJĂ ĚĂƉĂƚ
terjadi perkembangan selanjutnya dari NAFLD menuju
EŽŶůĐŽŚŽůŝĐ^ƚĞĂƚŽ,ĞƉĂƟƟƐ;E^,ͿĚĂŶƐŝƌŽƐŝƐ͘ 5, 6
DIAGNOSIS
WĞƌŬĞŵďĂŶŐĂŶ E&> ŵĞŶũĂĚŝ E^, ŚĂŶLJĂ ĚĂƉĂƚ
ĚŝďƵŬƟŬĂŶ ƐĞĐĂƌĂ ƉĂƐƟ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͘
EĂŵƵŶ͕ ƐĂĂƚ ŝŶŝ ƐƵĚĂŚ ďĂŶLJĂŬ ƚĞŬŶŝŬ ŶŽŶͲŝŶǀĂƐŝĨ LJĂŶŐ
dikembangkan dan dapat dipakai sebagai pendekatan
ƵŶƚƵŬŵĞŶŐĞƚĂŚƵŝƌŝƐŝŬŽƐĞŽƌĂŶŐƉĂƐŝĞŶŵĞŶĚĞƌŝƚĂE^,
ĂƚĂƵ ĮďƌŽƐŝƐ͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ƟŶĚĂŬĂŶ LJĂŶŐ
ŝŶǀĂƐŝĨƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ͘dĞŬŶŝŬƚĞƌƐĞďƵƚĂŶƚĂƌĂůĂŝŶĂĚĂůĂŚ͗
1.
DŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ͗ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ
menggabungkan hasil klinis, dan hasil laboratorium
ƵŶƚƵŬ ŵĞŵƉƌĞĚŝŬƐŝ ĂĚĂŶLJĂ E^, ƉĂĚĂ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͘
^ĂůĂŚ ƐĂƚƵ ĐŽŶƚŽŚ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ ĂĚĂůĂŚ ƐŬŽƌ
,/Z ;,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝ͕ ŬĂĚĂƌ ůĂŶŝŶĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ
>d͕ĚĂŶ/ŶƐƵůŝŶZĞƐŝƐƚĂŶĐĞͿƐĞƌƚĂE^,ƉƌĞĚŝĐƟǀĞ
index (berdasarkan usia, jenis kelamin, BMI,
ŚŽŵĞŽƐƚĂƟĐ ŵŽĚĞů ĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚ dari resistensi
ŝŶƐƵůŝŶ͕ ĚĂŶ ůŽŐ ĂƐƉĂƌƚĂƚĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ ^d
п >dͿ͘ WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞůͲŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ
ĐƵŬƵƉ ŵĞŶũĂŶũŝŬĂŶ ;ĚĞŶŐĂŶ ĂƌĞĂ Ěŝ ďĂǁĂŚ ŬƵƌǀĂ
ZK hZK ƐĞďĞƐĂƌ Ϭ͘ϵϬ ĚĂŶ Ϭ͘ϴϳͿ͕ ŶĂŵƵŶ
ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶŶLJĂ ďĞůƵŵ ƚĞƌǀĂůŝĚĂƐŝ ƐĞĐĂƌĂ ĞŬƐƚĞƌŶĂů
ƉĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶŬŽŚŽƌƚƉƌŽƐƉĞŬƟĨůĂŝŶ͘7
2.
,ĂƐŝůůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ͗LJƚŽŬĞƌĂƟŶ;Ϳ͘ >d͕
ĂůĂŶŝŶĞ ĂŵŝŶŽƐƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ͖ ^d͕ ĂƐƉĂƌƚĂƚĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ͖ D/͕ ďŽĚLJ ŵĂƐƐ
ŝŶĚĞdž͘ŝďƵĂƚŽůĞŚZĂĮƋĚĂŶzŽƵŶŽƐƐŝ͘10
DŽĚŝĮŬĂƐŝŐĂLJĂŚŝĚƵƉ
Penurunan berat badan
Penurunan berat badan menjadi tatalaksana
awal bagi semua penderita NAFLD. Promrat dkk.
ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ƉĂĚĂ ϯϭ ŽƌĂŶŐ ĚĞŶŐĂŶ ŽďĞƐŝƚĂƐ ƐĞƌƚĂ E^,
yang menjalani perubahan gaya hidup (pola makan dan
ĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĞĚĂŶŐ ƐĞůĂŵĂ ϮϬϬ ŵĞŶŝƚ ƉĞƌ ŵŝŶŐŐƵͿ
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ƐĞƉĞƌƟ
ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ŶĞŬƌŽƐŝƐ͕ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘13 Secara
umum, penurunan berat badan sebanyak 3-5% akan
memberikan perbaikan pada steatosis, akan tetapi
diperlukan penurunan berat badan lebih besar (10%)
ƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŝŶŇĂŵĂƐŝ͘4 Penurunan berat
ďĂĚĂŶ ĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƐĞĐĂƌĂ ďĞƌƚĂŚĂƉ LJĂŝƚƵ Ϭ͕ϱ ŬŐͬ
ŵŝŶŐŐƵ͕ŬĂƌĞŶĂĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂƉĞŶƵƌƵŶĂŶĚƌĂŵĂƟƐ;хϭ͕ϲ
ŬŐͬŵŝŶŐŐƵͿĚŝĂƐŽƐŝĂƐŝŬĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂŝŶŇĂŵĂƐŝƉŽƌƚĂů
ĚĂŶƉƌŽŐƌĞƐŝǀŝƚĂƐĚĂƌŝĮďƌŽƐŝƐ͘14
Penggunaan orlistat untuk membantu penurunan
ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ďĞďĞƌĂƉĂ ŚĂƐŝů͘ ,ĂƌŝƐŽŶ Ğƚ Ăů
menunjukkan bahwa penggunaan orlistat meningkatkan
ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ͕ ŚŝƐƚŽƉĂƚŽůŽŐŝ ŚĂƟ͕ ĚĂŶ ŵĞŵďĂŶƚƵ
penurunan berat badan.15 Studi lain menunjukkan bahwa
pemberian orlistat dapat memperbaiki stetosis dan nilai
^'Wd͘16
KƉĞƌĂƐŝďĂƌŝĂƚƌŝŬĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
dengan obesitas morbid, oleh karena dapat memberikan
ƉĞŶƵƌƵŶĂŶďĞƌĂƚďĂĚĂŶƐĞĐĂƌĂƐŝŐŶŝĮŬĂŶƐĞŚŝŶŐŐĂĚĂƉĂƚ
memicu perbaikan dari sindroma metabolik, diabetes
ŵĞůŝƚƵƐ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĮďƌŽƐŝƐŚĂƟ͘17 Akan tetapi
ŬĞƉƵƚƵƐĂŶ ŽƉĞƌĂƐŝ ďĂƌŝĂƚƌŝŬ ƐĞďĂŝŬŶLJĂ ĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶ
manfaat dan risiko pada masing-masing pasien.
Diet
Perubahan pola makan menjadi salah satu upaya
ƵŶƚƵŬ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ZLJĂŶ Ğƚ Ăů ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ
ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ĚŝĞƚ DĞĚŝƚĞƌĂŶŝĂŶ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĞƚ
ƟŶŐŐŝŬĂƌŝĚƌĂƚͲƌĞŶĚĂŚůĞŵĂŬ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ
ŵĞƐŬŝƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘18
Panduan rekomendasi diet lain untuk pasien NAFLD
adalah pengurangan kalori sebanyak 600-800 kalori per
ŚĂƌŝ ĂƚĂƵ ƌĞƐƚƌŝŬƐŝ ŬĂůŽƌŝ ŵĞŶũĂĚŝ ϮϱͲϯϬ ŬŬĂůͬŬŐͬŚĂƌŝ ĚĂƌŝ
ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ ŝĚĞĂů͕ ƉƌŽƚĞŝŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϭͲϭ͕ϱ ŐƌͬŬŐͬŚĂƌŝ͕ ĚĂŶ
restriksi karbohidrat menjadi 40-45% dari total kalori,
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
55
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
restriksi lemak menjadi ͘ ,Ăů ŝŶŝ ďĞƌŬĂŝƚĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ďĞƌĂŐĂŵ
ĞĨĞŬ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĚĂƌŝ njĂƚͲnjĂƚ ƚĞƌƐĞďƵƚ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ
memodulasi patogenesis NAFLD. Akan tetapi, penggunaan
suplementasi tersebut belum didukung dari data yang
kuat dari uji klinis.23
ŬƟǀŝƚĂƐĮƐŝŬ
ĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĚĞŶŐĂŶ
ďĞƌĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĂũĂ ƚĂŶƉĂ ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ĚŝĞƚ ĚĂƉĂƚ
memberikan perbaikan pada pasien dengan NAFLD.
56 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015
,Ăů ŝŶŝ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌĐĂƉĂŝ ĚĞŶŐĂŶ ĞĨĞŬ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ
ďĂĚĂŶ͕ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ
ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ͘ ĨĞŬ ƉŽƐŝƟĨ ŝŶŝ ƚĞƚĂƉ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ
ǁĂůĂƵƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌĚĂƉĂƚ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘24,25
t'K ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϰ ŵĞƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ŽůĂŚƌĂŐĂ ĚĞŶŐĂŶ
intensitas sedang sebanyak 3-4 kali sehari, dengan target
pencapaian denyut nadi sebesar 60-75% dari denyut nadi
maksimum menurut umur.12
dĞƌĂƉŝĨĂŵĂŬŽůŽŐŝƐ
DĞƞŽƌŵŝŶ
DĞŶƵƌƵƚ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ ŵĞƞŽƌŵŝŶ
ƟĚĂŬ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ
ƚĞƌĂƉŝ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ŽůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ ƟĚĂŬ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝ ŚĂƟ LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͘4
,ĂƐŝůĚĂƌŝďĞƌďĂŐĂŝƉĞŶĞůŝƟĂŶŵĞŶŐĞŶĂŝŵĞƞŽƌŵŝŶƐĞŶĚŝƌŝ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ ďĞƌĂŐĂŵ͕ ďĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ
ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ŵĞƞŽƌŵŝŶ͘26,27 Shields pada
tahun 2009 melakukan suatu percobaan dengan
ŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ŵĞƞŽƌŵŝŶ ;ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĂǁĂů
500 mg per hari kemudian dinaikkan menjadi 1000 mg per
ŚĂƌŝͿ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŽůĂŚƌĂŐĂ͕ ĚĂŶ ĚŝĞƚ͘ WĞŶĞůŝƟĂŶ ŝŶŝ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ
ƐĞůĂŵĂϭϮďƵůĂŶ͕ĚĂŶĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶŚĂƐŝůďĂŚǁĂŵĞƞŽƌŵŝŶ
ŚĂŶLJĂŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐĞĚŝŬŝƚƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶ
ŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝŚĂƟ͘28 Pada suatu studi yang dilakukan
oleh Shyangdan et al, menunjukkan bahwa pemberian
ŵĞƞŽƌŵŝŶ ƟĚĂŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ LJĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ
ƉĂĚĂE&>ĚĂŶƟĚĂŬŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶE^,͘29
dŚŝĂnjŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶ
WĞŵďĞƌŝĂŶƚŚŝĂnjŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞŶƵƌƵŶĂŶ
ŝŶŇĂŵĂƐŝ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ĞĨĞŬ ŝŶŝ ŚĂŶLJĂ ƚĞƌũĂĚŝ
selama pemberian obat, sehingga diperlukan pengobatan
jangka panjang.30 Dalam sebuah studi pada tahun 2010
LJĂŶŐ ŵĞŶĐĂŬƵƉ ϮϱϬ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ
ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞ ϯϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƉĂĚĂ
ŚĂƐŝů ůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ ĨƵŶŐƐŝ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘
Meskipun perbaikan ini masih dibawah kelompok yang
ŵĞŶĚĂƉĂƚǀŝƚĂŵŝŶ ϴϬϬ/hͬŚĂƌŝ͘31WĞŵďĞƌŝĂŶƌŽƐŝŐůŝƚĂnjŽŶĞ
ƐĞůĂŵĂ ϰϴ ŵŝŶŐŐƵ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,͕ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ
ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͘32 Dalam suatu meta
ĂŶĂůŝƐŝƐ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ͕ ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞ ƚĞƌďƵŬƟ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ
ŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ
ůŽďƵůĂƌ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ĚĂŶŶĞŬƌŽŝŶŇĂŵĂƐŝĚĂƌŝƉĂƐŝĞŶE^,͘33
ŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƌŽƐŝŐůŝƚĂnjŽŶĞ ĚŝŬĂŝƚŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
peningkatan resiko resiko infark jantung dan kelainan
jantung lainnya.34
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik
WĞŶŐŚĂŵďĂƚĚŝƉĞƉƟůƉĞƉƟĚĂƐĞͲ/s;WWͲ/sͿ
Penggunaan penghambat DPP-IV sekarang ini
ƐĞĚĂŶŐĚŝƚĞůŝƟƵŶƚƵŬŵĞŶŐĂƚĂƐŝĚŝĂďĞƚĞƐƉĂĚĂE&>͕ŚĂů
ini dengan harapan dapat meningkatkan uptake glukosa
Ěŝ ƉĞƌŝĨĞƌ͘ WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ůŝŶĂŐůŝƉƟŶ ƐĞůĂŵĂ ϰ ŵŝŶŐŐƵ ƉĂĚĂ
ƟŬƵƐŽďĞƐŝƚĂƐĚĞŶŐĂŶƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĂƟ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶ
ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͕ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ŝŶĮůƚƌĂƐŝ ŵĂŬƌŽĨĂŐ
ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĚĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ
insulin.35 WĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝƚĂŐůŝƉƟŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϭϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ
ƐĞůĂŵĂ ƐĞƚĂŚƵŶ ƉĂĚĂ ϭϱ ƉĂƐŝĞŶ E^, ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĂďĞƚĞƐ͕
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐŬŽƌ E^,͕ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕
dan degenerasi balon.36 WĞŶĞůŝƟĂŶ ůĂŝŶ ũƵŐĂ ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ
ƉĞŵďĞƌŝĂŶƐŝƚĂŐůŝƉƟŶƐĞůĂŵĂϰďƵůĂŶ͕ĚĂƉĂƚŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ
ŬĂĚĂƌŐůƵŬŽƐĂĚĂƌĂŚĚĂŶŶŝůĂŝ,ďϭĐ͕^'Wd͕ĚĂŶ^'Kd͘37
'ůƵŬĂŐŽŶůŝŬĞƉĞƉƟĚĞͲϭ;'>WͲϭͿ
Ding et al melaporkan penggunaan exendin-4,
ƐĞďƵĂŚ '>WͲϭ ƌĞƐĞƉƚŽƌ ĂŐŽŶŝƐ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐĂŬŝďĂƚŬĂŶ
ƌĞŐƌĞƐŝ ĚĂƌŝ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ ƉĂĚĂ ƟŬƵƐ ŽďĞƐŝƚĂƐ͘ 'ůƉͲϭ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉƌŽƚĞŬƐŝ ƉĂĚĂ ƐĞů ŚĞƉĂƚŽƐŝƚ ĚĂƌŝ ŬĞŵĂƟĂŶ
dengan mensupresi respon stres.38 ^ĞĐĂƌĂ ŝŶ ǀŝƚƌŽ͕ '>WͲϭ
ũƵŐĂŵĞŶƐƵƉƌĞƐŝůŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐŚĂƟĚĞŶŐĂŶŵĞŶŐĂŬƟǀĂƐŝũĂůƵƌ
DWŬŝŶĂƐĞĚĂŶŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶĂŬƵŵƵůĂƐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͘39
WĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶLJĂŶŐŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶĞĨĞŬƟĮƚĂƐĞdžĞŶĂƟĚĞ
;ŶсϰϵͿĚĂŶŵĞƞŽƌŵŝŶ;ŶсϲϴͿƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶĚŝĂďĞƚĞƐ
ŵĞůŝƚƵƐ ƟƉĞ Ϯ ĚĂŶ E&>͕ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĞdžĞŶĂƟĚĞ
lebih baik dalam mengontrol glukosa darah, menurunkan
ďĞƌĂƚďĂĚĂŶ͕ĚĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĞŶnjŝŵŚĂƟ͘40
^ƚĂƟŶ
WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƐĂŶŐĂƚ ďĞƌŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ
ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƉĂĚĂ
ŬĞůŽŵƉŽŬ ďĞƌĞƐŝŬŽ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƉĂĚĂ
ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶŬŽŶĚŝƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚŚĂƟŵĞŶĚĂƐĂƌĂƚĂƵƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ĞŶnjŝŵ ŵĞŶũĂĚŝ ŝƐƵ ƚĞƌƐĞŶĚŝƌŝ͘
WĂĚĂƐƚƵĚŝ'Z ƚĂŚƵŶϮϬϭϬ͕LJĂŶŐŵĞůŝďĂƚŬĂŶϰϯϳƉĂƐŝĞŶ
ĚĞŶŐĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŬĂĚĂƌĞŶnjŝŵŚĂƟƐĞĚĂŶŐ;ŬƵƌĂŶŐĚĂƌŝ
3 kali lipat batas atas), pada 227 pasien yang mendapatkan
ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶϮϰŵŐƉĞƌŚĂƌŝ͕ĚŝƚĞŵƵŬĂŶƚĞƌũĂĚŝƉĞŶƵƌƵŶĂŶ
ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŬĂĚĂƌ
ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ ƐĞƚĞůĂŚ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϯ ƚĂŚƵŶ͘41 Pada
tahun 2014 EĂƟŽŶĂů >ŝƉŝĚ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ^ĂĨĞƚLJ dĂƐŬ &ŽƌĐĞ͕
ŵĞŶLJĂƚĂŬĂŶĂŵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐƚĂƟŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
dengan NAFLD.42 WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ
ĚĞŶŐĂŶǀŝƚĂŵŝŶϭŐƌĂŵĚĂŶǀŝƚĂŵŝŶ ϭϬϬ/hƐĞůĂŵĂϭ
ƚĂŚƵŶŵĞŵƉĞƌůŝŚĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ
ƐĞƉĞƌƟ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘43
Pada ŽĐŚƌĂŶĞ ƌĞǀŝĞǁ tahun 2013 yang melibatkan dua
Ƶũŝ ŬůŝŶŝƐ ĚĞŶŐĂŶ ƟŶŐŬĂƚ ďŝĂƐ ƟŶŐŐŝ ƐĞƌƚĂ ũƵŵůĂŚ ƐĂŵƉĞů
yang sedikit, mungkin dapat memberikan perbaikan pada
ĞŶnjŝŵ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶĞŵƵĂŶ ĚĂƌŝ h^'͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ŬĞĚƵĂ
ƉĞŶĞůŝƟĂŶŝŶŝƟĚĂŬŵĞŶŝůĂŝŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ͘44 Dari
guideline pada tahun 2012, merekomendasikan bahwa
ƐƚĂƟŶ ƚĞƚĂƉ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚŝƐůŝƉŝĚĞŵŝĂ ĚĞŶŐĂŶ
E&>ĚĂŶE^,͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŬĞĐŝůŶLJĂƌŝƐŝŬŽƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞƌƵƐĂŬĂŶ ŚĂƟ ŽůĞŚ ƐƚĂƟŶ͘ KůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ
ŬƵƌĂŶŐŶLJĂĚĂƚĂĚĂůĂŵŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶĞĮŬĂƐŝƐƚĂƟŶƐĞďĂŐĂŝ
ƚĞƌĂƉŝE&>͕ŵĂŬĂƟĚĂŬĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ
ƐƚĂƟŶƐĞĐĂƌĂƐƉĞƐŝĮŬƵŶƚƵŬƚĞƌĂƉŝE&>͘4
njĞƟŵŝďĞ
njĞƟŵŝďĞ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ EŝĞŵĂŶŶͲWŝĐŬ ϭͲ>ŝŬĞ ϭ
(NPC1L1) inhibitor, yang dapat menyebabkan hambatan
ƉĂĚĂĂďƐŽƌƉƐŝůĞŵĂŬĚŝƵƐƵƐ͘^ƵĂƚƵƉĞŶĞůŝƟĂŶƚĂŚƵŶϮϬϬϵ͕
ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝŵǀĂƐƚĂƟŶ ĚĞŶŐĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ
;ϭϬŵŐͬϭϬŵŐͿ ƐĞůĂŵĂ ϰ ƚĂŚƵŶ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ
^'Wd͕ ^'Kd͕ ŬĂĚĂƌ >>͕ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E&>͘ ^ĞůĂŵĂ
ϰ ƚĂŚƵŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ƟĚĂŬ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ĞĨĞŬ ƐĂŵƉŝŶŐ͕
ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚŝƐŝŵƉƵůŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ ĂŵĂŶ͘45
WĂĚĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ůĂŝŶ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞnjĞƟŵŝďĞ ϭϬ ŵŐͬŚĂƌŝ
ƐĞůĂŵĂ Ϯ ƚĂŚƵŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŶŝůĂŝ ^'Wd ĚĂŶ
ZW͕ƐĞƌƚĂĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƐŝŐŶŝĮŬĂŶƉĂĚĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕
ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĚĞŐƌĂĚĂƐŝďĂůŽŶ͘46 Dalam suatu konsensus
ƚĂŚƵŶϮϬϭϰĚŝƚƵůŝƐŬĂŶďĂŚǁĂĞnjĞƟŵŝďĞŵĞƌƵƉĂŬĂŶƐƵĂƚƵ
ŽďĂƚĚĞŶŐĂŶƟŶŐŬĂƚŬĞĂŵĂŶĂŶLJĂŶŐďĂŝŬ͕ŵĞƐŬŝƉƵŶĚĂƚĂ
yang ada sedikit tetapi sebagian besar memberikan efek
ƉŽƐŝƟĨƚĞƌŚĂĚĂƉƉĂƐŝĞŶE&>͘ŬĂŶƚĞƚĂƉŝƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚ
direkomendasikan untuk digunakan secara luas, masih
diperlukan uji klinis lebih lanjut.14
Fibrat
Fibrat merupakan agonis ƉĞƌŽdžŝƐŽŵĞ ƉƌŽůŝĨĞƌĂƚŽƌͲ
ĂĐƟǀĂƚĞĚ ƌĞĐĞƉƚŽƌƐ ;WWZͿɲ͕ ĚĂŶ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ƵŶƚƵŬ
mengatasi dislipidemia khususnya hipertrigliseridemia.
WĂĚĂ ƐƵĂƚƵ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ LJĂŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĂĚĂ Ϯϳ ƉĂƐŝĞŶ
LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ϮϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ ƐĞůĂŵĂ ϴ
minggu dibandingkan dengan placebo, tanpa memberikan
ƉĞƌƵďĂŚĂŶƉĂĚĂŬĂŶĚƵŶŐĂŶƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂŚĂƟ͘47 Dalam studi
lain yang melibatkan 16 pasien dengna NAFLD, diberikan
ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ƐĞďĞƐĂƌ ϮϬϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϰϴ
minggu. Pada akhir studi, pasien tersebut kemudian
ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ ƵůĂŶŐ͕ ĚĂŶ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ
ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ŵŝŶŝŵĂů LJĂŝƚƵ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĂƌŝ
ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ƚĞƚĂƉŝ ƟĚĂŬ ĂĚĂ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ ƐŝŐŶŝĮŬĂŶ
ƉĂĚĂ ĚĞƌĂũĂƚ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ůŽďƵůĂƌ ĚĂŶ ĮďƌŽƐŝƐ͘48
,ĂƐŝů ĚĂƌŝ ƐƚƵĚŝͲƐƚƵĚŝ ƚĞƌƐĞďƵƚ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ
ďĞƌďĞĚĂ͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŝƚƵƵŶƚƵŬƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶĮďƌĂƚƐĞďĂŐĂŝ
terapi NAFLD, masih memerlukan studi lebih lanjut.14
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 |
57
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty,Timoteus Richard, Daniel Edbert
hƌƐŽĚĞŽdžLJĐŚŽůŝĐĂĐŝĚ (UDCA)
Asam Ursodeoxycholic (UDCA) dilaporkan memiliki
ĞĨĞŬLJĂŶŐďĂŝŬƉĂĚĂƉĞƌĐŽďĂĂŶƚĞƌĂƉŝE^,ŬĂƌĞŶĂĂĚĂŶLJĂ
ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ ĂŶƟ ŽŬƐŝĚĂŶ͕ ĚĂŶ ŚĞƉĂƚŽ ƉƌŽƚĞŬƟĨ
yang dimilkinya. Adanya penurunan dari ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ
ƉŚŽƐƉŚĂƟĚLJůĐŚŽůŝŶĞ (PC) terkait erat dengan terjadinya
ŬĞƌƵƐĂŬĂŶŚĂƟƉĂĚĂE^,͘ŚĂŵƵůŝƚƌĂƚĞƚĂů͕ƉĂĚĂƚĂŚƵŶ
2009 melakukan percobaan dengan mengkonjugasikan
UDCA dengan ůLJƐŽƉŚŽƐƉŚĂƟĚLJůĞƚŚĂŶŽůĂŵŝĚĞ (UDCA-LPE)
yang dirancang untuk meningkatkan PC. Dari hasil studi ini
hͲ>W ƚĞƌďƵŬƟƐĞĐĂƌĂŝŶǀŝƚƌŽĚĂƉĂƚŵĞŶŐŚĂŵďĂƚdE&
alfa yang memicu apoptosis dan memicu pertumbuhan
hepatosit, sehingga disimpulkan bahwa UDCA –LPE
ŵƵŶŐŬŝŶ ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ LJĂŶŐ ďĂŝŬ ĚĂůĂŵ ƚĞƌĂƉŝ E^,͘49
WĂĚĂ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϭ͕ WĂƚŚŝů Ğƚ Ăů ŵĞŵďƵŬƟŬĂŶ ďĂŚǁĂ
hͲ>W ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ LJĂŶŐ ůĞďŝŚ ƉŽƚĞŶ
dibandingkan dengan UDCA sendiri dalam terapi penyakit
ŚĂƟ͘50 Namun demikian, beberapa uji klinis telah gagal
ĚĂůĂŵŵĞŵďƵŬƟŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĚĂƌŝĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶĮďƌŽƐŝƐ
ƉĂĚĂ E^,͘ ,Ăů ŝŶŝ ŵƵŶŐŬŝŶ ƚĞƌũĂĚŝ ĂŬŝďĂƚ ĂĚĂŶLJĂ ĚŽƐŝƐ
ŽďĂƚ LJĂŶŐ ƐƵďŽƉƟŵĂů͘ ͘ WĞŵďĞƌŝĂŶ ĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉŝ ƐĞƉĞƌƟ ǀŝƚĂŵŝŶ ĚĂŶ
ƉŝŽŐůŝƚĂnjŽŶĞĚĂƉĂƚĚŝďĞƌŝŬĂŶƉĂĚĂŬĞůŽŵƉŽŬƉĂƐŝĞŶE^,
tertentu. Selain daripada itu, terapi farmakologis maupun
suplementasi diet lainnya masih membutuhkan studi lebih
ůĂŶũƵƚƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚĚŝũĂĚŝŬĂŶƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝƚĞƌĂƉŝƌƵƟŶ͘
Penanganan faktor sindroma metabolik lainnya juga perlu
dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
^ĐŚǁĞŶŐĞƌ͕ ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞ͘ tŽƌůĚ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ. 2014;7:
20(7):1712-1723.
DĂƌnjŝŽ,͕ŝŶĂ>͕&ĞŶŬĞů:D͘ŽŶĐĞƉƚƐĂŶĚdƌĞĂƚŵĞŶƚƉƉƌŽĂĐŚĞƐ
ŝŶEŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞ͘ĚǀĂŶĐĞƐŝŶ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.2014:
1–7.
LJƐŽŶ :ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞƐ͕ ŵĞƌŝĐĂŶ ŽůůĞŐĞ ŽĨ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ͕
ĂŶĚ ƚŚĞ ŵĞƌŝĐĂŶ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐŝĐĂů ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ͘ ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.
2012;55(6):2005-2023.
ZĞĐƚŽƌZ^͕dŚLJĨĂƵůƚ:W͕tĞŝzĞƚĂů͘EŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ
and the metabolic syndrome: An update. tŽƌůĚ : 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů
2008; 14(2): 185-192.
sĂůĚĞƐW͕ZĂŵŽƐ͕^ĂůŝŶĂƐ͘DĞƚĂďŽůŝĐ^LJŶĚƌŽŵĞĂŶĚEŽŶͲ
ĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞ͘ŶŶĂůƐŽĨ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ 2009;8(1):1-24.
ůŬŚŽƵƌŝ E͕ DĐƵůůŽƵŐŚ :͘ EŽŶŝŶǀĂƐŝǀĞ ŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ E^, ĂŶĚ
>ŝǀĞƌ&ŝďƌŽƐŝƐtŝƚŚŝŶƚŚĞ^ƉĞĐƚƌƵŵŽĨE&>͘'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJΘ
,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ. 2012;8(10):661-668.
DĂĐŚĂĚŽ Ds͕ WŝŶƚŽ ,͘ EŽŶͲŝŶǀĂƐŝǀĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ
ĨĂƩLJ ůŝǀĞƌ ĚŝƐĞĂƐĞ͘ ĐƌŝƟĐĂů ĂƉƉƌĂŝƐĂů͘ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ.
2013;58:1007-1019.
>ĂƌĞĐƋƵĞ Z͕ ďďĂƐ ͕ ŶĂŶŝĂ &͕ &ĞƌĞŶĐŝ W͕ 'ŽŚ ͕ ,ĂŵŝĚ ^^
et al͘ tŽƌůĚ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ KƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶ 'ůŽďĂů 'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ
EŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ&ĂƩLJ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞĂŶĚEŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ^ƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ͘
:ůŝŶ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů. 2014;48(6):467-473.
ZĂĮƋE͕zŽƵŶŽƐƐŝD͘EŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ͗ĂƉƌĂĐƟĐĂů
ĂƉƉƌŽĂĐŚ ƚŽ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂŶĚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘ ůŝŶ >ŝǀĞƌ ŝƐ.
2009;13:249–266.
LJƐŽŶ :ĂƌĞĐƋƵĞ Z͕ ďďĂƐ ͕ ŶĂŶŝĂ &͕ &ĞƌĞŶĐŝ W͕ ĞƩĞƌƐ. 1992;308(3):267–270.
ƐůĂŵƉĂƌĂƐƚ d͕ ŐŚƚĞƐĂĚ ^͕ WŽƵƐƚĐŚŝ ,͕ ,ĞŬŵĂƚĚŽŽƐƚ ͘ ZĞĐĞŶƚ
ĂĚǀĂŶĐĞƐ ŝŶ ĚŝĞƚĂƌLJ ƐƵƉƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ͕ ŝŶ ƚƌĞĂƟŶŐ ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ
ĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ͘tŽƌůĚ:,ĞƉĂƚŽů͘ϮϬϭϱ&ĞďϮϳ͖ϳ;ϮͿ͗ϮϬϰʹϭϮ
dŚŽŵĂ ͕ ĂLJ W͕ dƌĞŶĞůů D/͘ >ŝĨĞƐƚLJůĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƚŚĞ
ƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐĨĂƩLJůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞŝŶĂĚƵůƚƐ͗ƐLJƐƚĞŵĂƟĐ
ƌĞǀŝĞǁ͘:ŽƵƌŶĂůŽĨ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ͘ϮϬϭϮ:ĂŶϭ͖ϱϲ;ϭͿ͗Ϯϱϱʹϲϲ
,ĂůůƐǁŽƌƚŚƵƚĐŚŵĂŶ '͕ DŽĚŝ ͕