Contoh Surat kuasa id. doc

Contoh
= Surat kuasa =

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Alamat

: Apartemen Puri Kemayoran, No.unit…..*)
Jl. Benyamin Suaeb, Kav-A 6
RT.009/010, Kelurahan Kebon Kosong,
Kemayoran Jakarta Pusat

(fotocopy KTP Terlampir)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi kuasa kepada :
Nama

:

Alamat

: Apartemen Puri Kemayoran, No.unit……*)
Jl. Benyamin Suaeb, Kav-A 6
RT.009/010, Kelurahan Kebon Kosong,
Kemayoran Jakarta Pusat

Memberikan hak suara saya dalam pemilihan Ketua RT 009/010, kelurahan Kebon
Kosong, Kemayoran, Jakarta Pusat, periode 2011 – 2014.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun juga.
Jakarta , 13 Agustus 2011
Yang Menerima Kuasa

Yang Memberi Kuasa,

tanda tangan

tanda tangan

(………………….)
Nama Jelas

(….…………….)
Nama Jelas

*) Nomor unit pemberi dan penerima kuasa .