KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KATA PENGANTAR
2012
i

Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi
Komisi Akredit asi Rumah Sakit 2012
Copyr i ght @ 2014

RSUD Sult an Imanuddin Pangkalan Bun
Jalan Sut an Syahrir 17 Pangkalan Bun
Telp. (0532) 21404, Faks. 23581
ht t p: / / rsudpbun. wordpress. com
E-mail : rsudpbun@gmail. com

ii

KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akredit asi rumah sakit sangat lah
diperlukan berbagai dokumen rumah sakit . Dokumen
t ersebut dapat dalam bent uk regulasi maupun sebagai
bukt i pelaksanaan kegiat an.
Unt uk dapat t erj adinya persamaan persepsi dalam
penyusunan dokumen yang t erkait dengan pelaksaan
akredit asi rumah sakit , maka disusunlah Panduan
Penyusunan Dokumen Akredit asi ini.
Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat
membant u rumah sakit menyiapkan dokumen yang
merupakan bagian yang cukup pent ing dari proses
akredit asi rumah sakit . Pada dasarnya, dokumen akredit asi
t erdiri dari 2 j enis, yait u :
1. Regulasi yang t erdiri dari kebij akan,
panduan, prosedur dan program.

pedoman/

2. Bukt i pelaksanaan kegiat an.

Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akredit asi ini dapat bermanf aat bagi rumah sakit dan
pihak-pihak lainnya yang t erkait dengan penyelenggaraan
akredit asi rumah sakit .
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku
Panduan ini sangat kami harapkan.
Terima kasih.

iii

SAMBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Panduan Pasien Risiko Jat uh
Panduan M anajemen Nyeri

Puj i syukur kit a panj at kan ke hadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena berkat rahmat dan ridho-Nya maka ‘ Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012 ’
t elah selesai. Buku panduan ini sangat lah pent ing unt uk
membant u RS dalam menyusun dokumen akredit asi, yang
j uga dalam upaya membangun sist em manaj emen RS.

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal
pokok dalam akredit asi RS, karena merupakan acuan
dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Panduan
Penyusunan Dokumen Akredit asi ini dij elaskan dokumen
yang harus dibuat oleh rumah sakit , dengan disert ai
penj elasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah
sakit dalam menyusun dokumen akredit asi.
Kepada Tim Penyusun saya mengucapkan t erima
kasih at as j erih payahnya, semoga buku ini dapat
memberikan manf aat
bagi rumah sakit , surveior,
pembimbing dan pihak-pihak lain yang t erkait akredit asi
rumah sakit . Dan sepert i buku panduan lainnya, evaluasi
berkala t erhadap buku panduan ini harus t erus dilakukan
sesuai perkembangan program akredit asi rumah sakit .

Pedoman Pelayanan Laboratorium

PELAYANAN PASIEN

Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
Panduan Pelayanan anestesi

PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH

Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

M ANAJEM EN & PENGGUNAAN
OBAT

Pedoman Pelayanan Farmasi

Panduan Standar Fasilit as

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF

Pedoman manajemen SDM :
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabat an
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konst ruksi

M ANAJEM EN FASILITAS &
KESELAM ATAN

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kew aspadaan Bencana &
Evakuasi

Panduan Pembelian Alat M edis

Terima kasih.

Panduan Pemeliharaan Alat M edis

KOMISI AKREDITASI RUMAH
SAKIT

M ANAJEM EN KOM UNIKASI
& INFORM ASI

Ket ua,

Panduan Kom unikasi Yang Efekt if
Pedoman Pelayanan Rekam M edis

Panduan Identifikasi Pasien

SASARAN KESELAM ATAN

PASIEN

Panduan Kom unikasi Yang Efekt if
Panduan obat high alert, NORUM
Surgical Safety Checklist

Dr. dr. Sut ot o, M. Kes.

Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi

M DGs

Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/ AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strat egi DOTS

iv

35

DAFTAR ISI

SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,

Unit terkait

berisi unit -unit yg t erkait & at au prosedur t erkait dalam
proses kerj a t sb

BAB

PANDUAN

Panduan Skrining Pasien
Panduan TRIAGE

Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN

Panduan Praktik Kedokteran
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien

KATA PENGANTAR …. . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . .. . . .

iii

SAMBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT . .

iv

DAFTAR ISI. .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .

v

BAB I

:

PENDAHULUAN. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . .

1

BAB II

:

DOKUMENTASITASI AKREDITASI .. . . . . .. . . . .

3

BAB III

:

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/ PANDUAN. .. . .

5

BAB IV

:

PROSEDUR . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . .

11

BAB V

:

PROGRAM. . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . .

25

BAB VI

:

PENUTUP .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . ..

32

Lampiran

33

Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta
Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

HAK PASIEN & KELUARGA

Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

ASESM EN PASIEN

34

Panduan Asesmen Pasien :
a. Asesmen M edis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

v

Lampiran :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Kot ak Heading :
JUDUL SPO
diberi j udul/ nama SPO sesuai proses kerj anya, misal :
Konsult asi medis, Biopsi ginj al, Persiapan pasien
operasi, dsb
RUMAH SAKIT
nama & logo RS
(bila RS memp.
Logo)

PROSEDUR
TETAP
diberi
penamaan
sesuai
ket ent aun
(ist ilah) yg
digunakan RS,

No Dokumen
diisi sesuai
dng ket ent uan
penomoran yg
berlaku di RS

No. revisi
diisi dng st at us
revisi, bisa
menggunakan
huruf (A…)at au
angka (00…)

Tanggal terbit
diberi t anggal sesuai dng t anggal
t erbit nya yg harus sesuai dng
t anggal diberlakukannya SPO
t ersebut

Halaman
diisi nomor
halaman dng
mencant umkan
j uga t ot al
halaman ut k SPO.
(1/ 5)
Ditetapkan
Direktur
diberi t anda
t angan Direkt ur
dan nama j elas

Isi SPO

vi

Pengertian

berisi penj elasan & at au def inisi t ent ang ist ilah yg mungkin
sulit dipahami at au menyebabkan salah pengert ian

Tuj uan

berisi t uj uan pelaksanaan SPO secara spesif ik. Kat a kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah unt uk
……………. . ”

Kebij akan

berisi kebij akan (RS dan at au bidang/ depart emen) yg
menj adi dasar & garis besar dibuat nya SPO t sb. Dapat
berisi (t erkait dengan) bbrp kebij akan yg mendasari SPO
t sb. Dapat j uga t erj adi sat u kebij akan menj adi dasar bbrp
SPO, sehingga t ercant um dlm bbrp SPO yg “ dipayungi”

Prosedur

: bagian ini mrpk bagian ut ama yg menguraikan langkah-2
kegiat an ut k menyele-saikan proses kerj a t t t , &
st af / pet ugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicant umkan
alat / f ormu- lir/ f asilit as yg digunakan, wakt u, f rekuensi
dalam proses kerj a yg digunakan. Bila memungkinkan,
diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut : APA,

33

BAB VI
BAB I

PENUTUP

PENDAHULUAN
Pada prinsipnya dokumen akredit asi adalah
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada
penerapannya t idaklah semudah it u. Penyusunan
kebij akan, pedoman/ panduan, st andar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komit men
Direkt ur/ Pimpinan RS j uga perlu st af yang mampu
dan mau menyusun dokumen akredit asi t ersebut .
Dengan t ersusunnya Buku Panduan Penyusunan
dokumen Akredit asi, diharapkan dapat membant u RS
dalam menyusun dokumen-dokumen yang t erkait
dengan akredit asi RS.

************

Akredit asi RS merupakan upaya peningkat an mut u
pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun
sist em dan budaya mut u. Melalui akredit asi RS diharapkan
ada perbaikan sist em di RS yang meliput i input , pr ocess
dan pr oduct out put (meliput i out put dan out come).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sist em di
rumah sakit , diperlukan dokumen yang merupakan regulasi
di RS. Regulasi ini sebaiknya diat ur dalam bent uk Panduan
Tat a Naskah Rumah Sakit , yang akan menet apkan ada 2
j enis naskah di RS, yait u yang merupakan produk hukum
(regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat
dinas).
Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi RS
ini yang akan dibahas hanyalah acuan unt uk penyusunan
regulasi. Hal ini menj adi pent ing, karena selain sebagai
panduan RS dalam menyusun dokumen, RS j uga
menyiapkan dokumen yang t erkait dengan aspek hukum.
Dengan t elah dit erbit kannya Undang-undang Nomor 44
Tahun 2009, dan t elah berlaku ef ekt if sej ak t anggal 28
Okt ober 2011, maka RS harus mempersiapkan diri dengan
sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum t ersebut
dalam kait an kewaj iban RS unt uk memberikan bant uan
hukum kepada st af RS maupun karena harus bert anggung
j awab secara hukum sesuai ket ent uan UU RS.
Pelaksanaan survei akredit asi RS versi 2012 yang
dilakukan oleh KARS akan lebih dit it ikberat kan pada
implement asi di RS, yang dilakukan dengan cara :



32

Wawancara kepada pasien dan at au keluarganya,
sert a kepada Pimpinan RS dan at au st af RS.
1



On-sit e observasi t erhadap kegiat an pel ayanan,
maupun unt uk melihat bukt i secara f isik, baik
berupa dokumen maupun f asilit as rumah sakit .

Implement asi t ersebut , t ent unya harus didasarkan pada
regulasi yang t elah dit et apkan oleh Pimpinan RS
(Kepala/ Direkt ur RS).
Berdasarkan hal t ersebut diat as, unt uk membant u RS
dalam menyusun dokumen akredit asi, yang j uga dalam
upaya membangun sist em manaj emen RS, maka Komisi
Akredit asi Rumah Sakit memandang perlu unt uk membuat
Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi RS ini.
Tuj uan
disusunnya
Akredit asi adalah:

Panduan

Penyusunan

Dokumen

a. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan
dokumen yang berbent uk regulasi RS;
b. Tersedianya panduan bagi pembimbing
melakukan bimbingan akredit asi;
c. Tersedianya
akredit asi.

panduan

unt uk

pelat ihan

dalam
surveior

Sasaran dari buku panduan ini adalah pimpinan rumah
sakit , pembimbing dan surveior dari Komisi Akredit asi
Rumah Sakit .

2

pelaksanaan kegiat an dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiat an t ersebut . Dan kapan laporan t ersebut
harus dibuat . Jadi yang harus dit ulis di dalam
kerangka acuan adalah cara at au bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan l aporan
t ersebut harus dibuat dan dit uj ukan kepada siapa.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencat at an adalah cat at an kegiat an, karena it u
yang dit ulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencat at an kegiat an at au
membuat dokument asi kegiat an.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun wakt u (kapan) laporan harus
diserahkan sera kepada siapa saj a laporan t ersebut
harus dit uj ukan.
Evaluasi kegiat an adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang dit ulis di
dalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

31

melemahkan mot ivasi, membunuh inisiat if
menghambat daya inovasi para karyawan.

BAB II

dan

DOKUMEN AKREDITASI

Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul
at au
j adwal
adalah
merupakan
perencanaan wakt u melaksanakan langkah-l angkah
kegiat an program. Lama wakt u t ergant ung rencana
program t ersebut dilaksanakan. Unt uk program
t ahunan maka j adwal yang dibuat adalah j adwal
unt uk 1 t ahun, sedangkan unt uk program 5 t ahun
maka j adwal yang harus dibuat adalah j adwal 5
t ahun. Skedul (j adwal) dapat dibuat t ime t abel
sebagai berikut :

Yang dimaksud dokumen akredit asi adalah semua
dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan
akredit asi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menj adi 2
(dua) j enis, yait u dokumen yang merupakan regulasi dan
dokumen sebagai bukt i pelaksanaan kegiat an. Unt uk
dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianj urkan
unt uk dibuat dalam bent uk Panduan Tata Naskah Rumah
Sakit .
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menj adi:
1.

BULAN

No

KEGIATAN

1.

Pembent ukan
Tim

x

2.

Rapat Tim

X x X X X X X X X X

3.

Dst

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Regulasi pelayanan RS, yang t erdiri dari:

 Kebij akan Pelayanan RS

12

 Pedoman/ Panduan Pelayanan RS
X

 St andar Prosedur Operasional (SPO)

X

 Rencana

j angka panj ang (Renst ra,
st rat egi bisnis, bisnis plan, dll)

Rencana

 Rencana kerj a t ahunan (RKA, RBA at au lainnya)
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiat an adalah evaluasi dari skedul (j adwal )
kegiat an. Skedul (j adwal) t ersebut akan dievaluasi
set iap berapa bulan sekali (kurun wakt u t ert ent u),
sehingga bila dari evaluasi diket ahui ada
pergeseran j adwal at au penyimpangan j adwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga t idak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena
it u, yang dit ulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (set iap kurun wakt u berapa lama) evaluasi

2.

 Kebij akan Pelayanan RS
 Pedoman/ Panduan Pelayanan RS
 St andar Prosedur Operasional (SPO)
 Program (Rencana kerj a t ahunan unit kerj a)
Kebij akan
dan
pedoman
dapat
dit et apkan
berdasarkan keput usan at au perat uran Direkt ur sesuai
dengan panduan t at a naskah di masing–masing RS.
Dokumen sebagai bukt i pelaksanaan, t erdiri dari:
1.

30

Regulasi di unit kerj a RS yang t erdiri dari:

Bukt i t ert ulis kegiat an/ rekam kegiat an.
3

2.

Dokumen pendukung lainnya : misalnya ij azah,
sert if ikat pelat ihan, serif ikat perizinan, kaliberasi,
dll.

Kebij akan, pedoman/ panduan, dan prosedur merupakan
kelompok dokumen regulasi sebagai acuan unt uk
melaksanakan kegiat an, dimana kebij akan merupakan
regulasi yang t ert inggi di RS, kemudian diikut i dengan
pedoman/ panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena
it u unt uk menyusun pedoman/ panduan harus mengacu
pada kebij akan-kebij akan yang sudah dikeluarkan oleh RS,
sedangkan unt uk menyusun SPO harus berdasarkan
kebij akan dan pedoman/ panduan.
Program kerj a RS dimulai dengan rencana st rat rej ik
(renst ra) unt uk selama 5 t ahun, yang dij abarkan dal am
rencana kerj a t ahunan (misalnya RKA, RBA at au lainnya).
Program kerj a t ermasuk dalam regulasi karena memiliki
sif at pengat uran dalam rencana kegiat an besert a
anggarannya. Oleh karena it u program kerj a selalu
dij adikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerj a.

sebelum kegiat an yang t erkait dengan sasaran
t ersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but At t ainable : Apabila sasaran
harus dij adikan st andard keberhasilan, maka
sasaran harus menant ang, namun t idak boleh
mengandung
t arget
yang
t idak
layak.
Umpamanya kit a bisa menet apkan sebagai suat u
sasaran “ pengur angan kemat ian misal nya di IGD
hanya sampai ke t i ngkat t er t ent u ” namun
“ meniadakan kemat ian” merupakan hal yang
t idak dapat dipast ikan kelayakannya.
4. Result orient ed : sedapat mungkin sasaran
harus menspesif ikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar
50%.
5. T ime bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai
dalam wakt u yang relat if pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 t ahun. Kalau ada
program 5 (lima) t ahun dibuat sasaran ant ara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat nya sesuai dengan bat as-bat as t ahun
anggaran di rumah sakit .
Seni di
dalam penent uan sasaran adalah
menimbulkan t ant angan yang dapat dicapai.
Sasaran yang t erbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkat an kapasit as rumah sakit ,
namun dalam bat as-bat as kelayakan. Sasaran yang
baik it u t idak hanya akan meningkat kan program
dan j asa pelayanan yang dihasilkan, namun j uga
menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri
pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan
t arget kinerj a yang t idak mungkin dicapai akan

4

29

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiat an pokok dan rincian kegiat an adalah
langkah-langkah kegiat an yang harus dilakukan
sehingga t ercapainya program t ersebut . Karena it u
ant ara t uj uan dan kegiat an harus berkait an dan
sej alan.

Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiat an adalah met ode unt uk
melaksanakan
kegiat an
pokok
dan
rincian
kegiat an. Met ode t ersebut ant ara lain bisa dengan
membent uk t im, melakukan rapat , melakukan
audit , dan lain-lain.

Sasaran
Sasaran program adalah t arget per t ahun yang
spesif ik dan t erukur unt uk mencapai t uj uan-t uj uan
program.
Sasaran program menunj ukkan hasil ant ara yang
diperlukan unt uk merealisir t uj uan t ert ent u.
Penyusunan sasaran program perlu memperhat ikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “ SMART” yait u :
1. Specif ic : sasaran harus menggambarkan hasil
spesif ik
yang
diinginkan,
bukan
cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan t olok ukur yang j elas sehingga dapat
dij adikan landasan unt uk penyusunan st rat egi
dan kegiat an yang spesif ik pula.
2. Measurable : sasaran harus t erukur dan dapat
dipergunakan unt uk memast ikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akunt abilit as harus dit anamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
met odologi unt uk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan
program)
harus
dit et apkan
28

BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/ PANDUAN

3. 1

KEBIJAKAN

Kebij akan RS adalah penet apan Direkt ur/ Pimpinan RS
pada t at aran st rat egis at au bersif at garis besar yang
mengikat .
Karena kebij akan bersif at garis besar maka unt uk
penerapan
kebij akan
t ersebut
perlu
disusun
pedoman/ panduan dan prosedur sehingga ada kej elasan
langkah–langkah unt uk melaksanakan kebij akan t ersebut .
Kebij akan dit et apkan dengan perat uran at au keput usan
Direkt ur/ Pimpinan RS. Kebij akan dapat dit uangkan dalam
pasal-pasal di dalam perat uran/ keput usan t ersebut , at au
merupakan lampiran dari perat uran/ keput usan.
Cont oh f ormat dokumen unt uk Kebij akan adalah f ormat
perat uran/ keput usan Direkt ur RS/ Pimpinan RS sebagai
berikut :
a. Pembukaan



Judul : Perat uran/ Keput usan Direkt ur RS t ent ang
Kebij akan pelayanan . . . . . . . . .



Nomor
:
sesuai
dengan
perat uran/ keput usan di RS.



Jabat an pembuat
perat uran/ keput usan dit ulis
simet ris, dilet akkan di t engah margin sert a dit ulis
dengan huruf kapit al.



Konsiderans.

nomor

surat

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
t ent ang pokok-pokok pikiran yang menj adi l at ar
belakang dan alasan pembuat an perat uran/
keput usan. Huruf awal kat a menimbang dit ulis
5

dengan huruf kapit al diakhiri dengan t anda baca
t it ik dua ‘ : ’ dan dilet akkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat , yang memuat dasar
kewenangan dan perat uran perundang-undangan
yang memerint ahkan pembuat an perat uran/
keput usan t ersebut . Perat uran perundang –
undangan yang menj adi dasar hukum adalah
perat uran yang t ingkat annya sederaj at at au
lebih t inggi. Konsiderans Mengingat dilet akkan
di bagian kiri t egak lurus dengan kat a
menimbang.
b. Dikt um
1. Dikt um Memut uskan dit ulis simet ris di t engah,
seluruhnya dengan huruf kapit al, sert a dilet akkan di
t engah margin;
2. Dikt um Menet apkan dicant umkan set elah kat a
memut uskan disej aj arkan ke bawah dengan kat a
menimbang dan mengingat , huruf awal kat a
menet apkan dit ulis dengan huruf kapit al, dan
diakhiri dengan t anda baca t it ik dua;
3. Nama perat uran/ keput usan sesuai dengan j udul
(kepala), seluruhnya dit ulis dengan huruf kapit al
dan diakhiri dengan t anda baca t it ik.
c. Bat ang Tubuh
1. Bat ang
t ubuh
memuat
perat uran/ keput usan
yang
dikt um-dikt um, misalnya :
KESATU

:

KEDUA

:

dst

6

semua
subst ansi
dirumuskan
dalam

2.

Lat ar belakang.

3.

Tuj uan umum dan t uj uan khusus.

4.

Kegiat an pokok dan rincian kegiat an.

5.

Cara melaksanakan legiat an.

6.

Sasaran.

7.

Skedul (j adwal) pelaksanaan kegiat an.

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiat an dan pelaporan.

9.

Pencat at an, pel aporan dan evaluasi kegiat an.

Sist emat ika/ f ormat t ersebut di at as adalah
minimal, RS dapat menambah sesuai kebut uhan,
t et api t idak diperbolehkan mengurangi. Cont oh
penambahan : dit ambah point unt uk pembiayaan/
anggaran.

C. PETUNJUK PENULISAN
Pendahuluan
Yang dit ulis dalam pendahuluan adalah hal-hal
yang bersif at umum yang masih t erkait dengan
program.

Latar belakang
Lat ar belakang adalah merupakan j ust if ikasi at au
alasan
mengapaprogram
t ersebut
disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan dat a-dat a sehingga
alasan diperlukan program t ersebut dapat lebih
kuat .

Tuj uan umum dan tuj uan khusus
Tuj uan disini adalah merupakan t uj uan program.
Tuj uan umum adalah t uj uan secara garis besarnya,
sedangkan t uj uan khusus adalah t uj uan secara
rinci.
27

f.

Penj abaran t erperinci t ent ang st rat egi dan
langkah-langkah
yang
dipergunakan
unt uk
mencapai t uj uan lembaga.

2. Dicant umkan saat berlakunya perat uran/ keput usan,
perubahan, pembat alan, pencabut an ket ent uan,
dan perat uran lainnya, dan

Kesimpulan :

3. Mat eri kebij akan dapat dibuat sebagai lampiran
perat uran/ keput usan, dan pada halaman t erakhir
dit andat angani oleh pej abat yang menet apkan
perat uran/ keput usan.

Berdasarkan beberapa pengert ian t ersebut di at as
maka dapat disimpulkan bahwa PROGRAM berisi
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci
yang dipergunakan unt uk
mencapai t uj uan lembaga/ unit kerj a.

5. 2 KETENTUAN
PROGRAM
AKREDITASI RS

DI

DALAM

d. Kaki
Kaki perat uran/ keput usan merupakan bagian akhir
subst ansi perat uran/ keput usan yang memuat penanda
t angan penet apan perat uran/ keput usan, pengundangan
perat uran/ keput usan yang t erdiri at as t empat dan
t anggal penet apan, nama j abat an, t anda t angan
pej abat ,
dan
nama
lengkap
pej abat
yang
menandat angani.

STANDAR

A. Tuj uan program
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiat an
unit kerj a sehingga t uj uan program dapat
t ercapai.

e. Penandat anganan.

Khusus :

f . Lampiran perat uran/ keput usan :

RS

1.

Adanya kej elasan langkah-langkah
melaksanakan kegiat an.

dalam



Halaman pert ama harus dicant umkan j udul dan
nomor perat uran/ keput usan.

2.

Adanya kej elasan siapa yang melaksanakan
kegiat andan
bagaimana
melaksanakan
kegiat an t ersebut sehingga t uj uan dapat
t ercapai.



Halaman t erakhir harus
Direkt ur/ Pimpinan RS .

3.

Adanya kej elasan sasaran, t uj uan dan wakt u
pelaksanaan kegiat an.

B. SISTEMATIKA/ FORMAT PROGRAM
Sist emat ika at au f ormat program sebagai berikut :
1.
26

Perat uran/
Keput usan Direkt ur /
Pimpinan
dit andat angani oleh Direkt ur/ Pimpinan RS.

Pendahuluan.

3. 2

dit andat angani

oleh

PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ket ent uan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuat u harus dilakukan, dengan
demikian merupakan hal pokok yang menj adi dasar unt uk
menent ukan at au melaksanakan kegiat an. Sedangkan
panduan adalah merupakan pet unj uk dalam melakukan
kegiat an. Dengan demikian, dapat diart ikan bahwa
pedoman mengat ur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya meliput i 1 (sat u) kegiat an. Agar pedoman/ panduan
7

dapat
dimplement asikan dengan
diperlukan pengat uran melalui SPO.

baik

dan

PROGRAM

Mengingat sangat bervariasinya bent uk dan isi pedoman/
panduan maka sulit unt uk dibuat st andar sist emat ikanya
at au f ormat bakunya. Oleh karena it u RS dapat
menyusun/ membuat sist emat ika buku pedoman/ panduan
sesuai kebut uhan. Namun, ada beberapa hal yang perl u
diperhat ikan unt uk dokumen pedoman/ panduan ini yait u :

 Set iap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan
perat uran/ keput usan Direkt ur/ Pimpinan RS unt uk
pemberlakukan pedoman/ panduan t ersebut . Bila
Direkt ur/ Pimpinan RS digant i, perat uran/ keput usan
Direkt ur/
Pimpinan
RS unt uk
pemberlakuan
pedoman/ panduan
t idak
perlu
digant i.
Perat uran/ Keput usan Direkt ur/ pimpinan RS digant i
bila memang ada perubahan dalam pedoman/
panduan t ersebut .

 Set iap

pedoman/ panduan
sebaiknya
evaluasi minimal set iap 2-3 t ahun sekali.

BAB V

benar,

5. 1.

PENGERTIAN PROGRAM
Ada banyak pengert ian t ent ang PROGRAM sebagai
berikut :
a.

b.

dilakukan

 Bila

Kement erian Kesehat an sudah menerbit kan
pedoman/ panduan unt uk suat u kegiat an/ pelayanan
t ert ent u maka RS dalam membuat pedoman/ panduan
waj ib mengacu pada pedoman/ panduan yang
dit erbit kan oleh Kement erian Kesehat an t ersebut .

a.

c.

8

Pendahuluan

BAB II

Gambaran Umum RS

BAB III

Visi, Misi, Falsaf ah, Nilai & Tuj uan RS

BAB IV

St rukt ur Organisasi RS



Rencana berskala besar dan t erperinci yang
dibuat unt uk suat u t uj uan t ert ent u.



Sebuah rencana kegiat an at au pekerj aan yang
akan dilaksanakan, t ermasuk wakt u kapan
set iap kegiat an it u harus t erj adi at au akan
dilaksanakan.

Menurut Longman, PROGRAM adalah :

Menurut
American
PROGRAM adalah :

Herit age

Dict ionary,

Sebuah prosedur unt uk menyelesaiakan masalah
( pr obl em sol ving), t ermasuk pengumpulan dat a,
memprosesnya dan present asi hasilnya.
d.

Menurut Oxf ord Advanced Leaner’s Dict ionary
of Current English, program adalah :
Sebuah
rencana
dikerj akan.

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerj a :
BAB I

Language

Sebuah rencana yang baku t ent ang rangkaian
kegiat an, daf t ar t ugas dan lain sebagainya.

 Walaupun

f ormat
baku sist emat ika pedoman/
panduan t idak dit et apkan, namun ada sist emat ika
yang lazim digunakan sebagai berikut :

Menurut Collins Cobuild English
Dict ionary, PROGRAM adalah:

e.

t ent ang

apa

yang

akan

Buku Panduan Perencanaan Strategis dan
pengukuran kinerj a yang dikeluarkan oleh
Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi, yang
dimaksud program adalah :
25

3.

4.

Hasil
evaluasi :
SPO masih t et ap bisa
dipergunakan at au SPO perlu diperbaiki/ direvisi .
Perbaikan/ revisi bisa isi SPO sebagaian at au
seluruhnya.

BAB V

St rukt ur Organisasi Unit Kerj a

BAB VI

Uraian Jabat an

Perbaikan/ revisi perl u dilakukan bila :

BAB VIII Pola Ket enagaan dan Kualif ikasi
Personil



t idak

sesuai

dengan

BAB IX

Kegiat an Orient asi



Adanya perkembagan IPTEK.

BAB X

Pert emuan/ rapat



Adanya perubahan organisasi at au kebij akan
baru.

BAB XI

Pelaporan


5.

Alur di SPO sudah
keadaan yang ada.

BAB VII Tat a Hubungan Kerj a

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Adanya perubahan f asilit as.

Pergant ian direkt ur/ pimpinan RS, bila SPO
memang masih sesuai/ dipergunakan maka t idak
perlu direvisi.

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerj a
BAB I

A.
B.
C.
D.
E.

4. 12 INSTRUKSI KERJA
Pada akredit asi RS t idak dikenal ist ilah inst ruksi
kerj a. Hal ini sesuai dengan yang t ercant um, baik
pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tent ang Prakt ik
Kedokt eran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun
2009 t ent ang Rumah Sakit t ent ang penj elasan SPO.
Pada akredit asi RS inst ruksi kerj a adalah SPO karena
inst ruksi kerj a j uga merupakan suat u perangkat
inst ruksi/ langkah-langkah yang dibakukan unt uk
menyelesaikan proses kerj a rut in t ert ent u.

PENDAHULUAN

BAB II

Lat ar Belakang
Tuj uan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Bat asan Operasional
Landasan Hukum

STANDAR KETENAGAAN
A.
B.
C.

Kualif ikasi Sumber Daya Manusia
Dist ribusi Ket enagaan
Pengat uran Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS
A.
B.

Denah Ruang
St andar Fasilit as

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

24

BAB V

LOGISTIK

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN
9

BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c.

4. 10 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO
1.

Yang dimaksud dengan dist ribusi adalah kegiat an
at au usaha menyampaikan SPO kepada unit kerj a
dan at au pelaksana yang memerlukan SPO
t ersebut agar dapat sebagai panduan dalam
melaksanakan
kegiat annya.
Kegiat an
ini
dilakukan oleh Tim Akredit asi RS at au Bagian
sekret ariat RS sesuai kebij akan RS dalam
pengendaian dokumen.

2.

Dist ribusi harus memakai buku ekspedisi dan at au
f ormulir t anda t erima

3.

Dist ribusi SPO bisa hanya unt uk unit kerj a
t ert ent u t et api bisa j uga unt uk sel uruh unit
kerj a. Hal t ersebut t ergant ung j enis SPO
t ersebut , bila SPO t ersebut merupakan acuan
unt uk melakukan kegiat an di semua unit kerj a
maka SPO ddist ribusikan ke semua unit kerj a.
Namun bila SPO t ersebut hanya unt uk unit kerj a
t ert ent u maka dist ribusi SPO hanya unt uk unit
kerj a t ert ent u t ersebut dan unit t erkait yang
t ert ulis di SPO t ersebut .

4.

Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-f il e
maka dist ribusi SPO bisa melalui int ranet dan
diat ur kewenangan ot orisasi di set iap unit kerj a,
sehingga unit kerj a dapat menget ahui bat as
kewenangan dalam membuka SPO.

Format Panduan Pelayanan RS
BAB I

DEFINISI

BAB II

RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sist emat ika panduan pelayanan RS t ersebut di at as
bukanlah baku t ergant ung dari mat eri/ isi panduan.
Pedoman/ panduan
yang
harus
dibuat
adalah
pedoman/ panduan minimal yang harus ada di RS yang
dipersyarat kan sebagai regulasi yang dimint a dalam
elemen penilaian.
Bagi rumah sakit yang t elah menggunakan e-f il e t et ap
harus mempunyai har d copy pedoman/ panduan yang
dikelola oleh Tim Akredit asi Rumah Sakit at au Bagian
Sekret ariat RS, sedangkan di unit kerj a bisa dengan
melihat di int ranet rumah sakit .

4. 11 TATA CARA EVALUASI

10

1.

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebut uhan dan
maksimal 3 t ahun sekali.

2.

Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit
kerj a yang dipimpin oleh kepala unit kerj a.
23

1.
2.

3.

22

BAB IV

Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana
SPO t ersebut disimpan.
SPO asli agar disimpan di sekret ariat Tim
akredit asi RS at au Bagian sekret ariat RS, sesuai
dengan kebij akan yang berlaku di RS t ersebut
t ent ang t at a cara pengarsipan
dokumen.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
met ode pengarsipan dokumen sehingga mudah
dicari kembai bila diperlukan.
SPO f ot okopi ada di simpan di masing-masing unit
kerj a dimana SPO t ersebut dipergunakan. Bila
SPO t ersebut sudah t idak berlaku lagi at au t idak
dipergunakan lagi
karena di revisi at au hal
lainnya maka unit kerj a waj ib mengembalikan
SPO yang sudah t idak berlaku t ersebut ke
sekret ariat Tim Akredit asi/ Bagian sekret ariat RS
sehingga di unit kerj a hanya ada SPO yang masih
berlaku saj a. Sekret ariat Tim Akredit asi/ Bagian
sekret ariat RS dapat memusnahkan f ot okopi SPO
yang t idak berlaku t ersebut , namun unt uk SPOnya yang asli agar t et ap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ket ent uan dalam pengarsipan
dokumen di RS.

4.

SPO di unit kerj a harus harus dilet akkan di
t empat yang mudah dilihat , mudah diambil dan
mudah dibaca oleh pelaksana.

5.

Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-f il e
maka penyimpanan SPO sebagai berikut :



Set iap SPO harus di pr i nt -out dan disimpan
sebagai SPO asli.



SPO di unit kerj a t idak perlu har d copy , SPO
bisa dilihat di int ranet di rumah sakit . Namun
unt uk SPO penanganan gawat darurat t et ap
harus dibuat kan har d copy- nya.

PROSEDUR

4. 1 BEBERAPA ISTILAH
DIGUNAKAN YAITU:

PROSEDUR

YANG

SERING



St andar d Oper at ing Pr ocedur e (SOP), ist ilah ini
lazim digunakan namun bukan merupakan ist ilah
baku di Indonesia.



St andar Prosedur Operasional (SPO), ist il ah ini
digunakan di Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
Tent ang Prakt ik Kedokt eran dan Undang-undang
Nomor 44 Tahun 2009 Tent ang Rumah Sakit .



Prosedur t et ap (Prot ap).



Prosedur kerj a.



Prosedur t indakan.



Prosedur penat alaksanaan.



Pet unj uk t eknis.

Walaupun banyak ist ilah, namun ist ilah digunakan
adalah SPO karena sesuai dengan yang t ercant um di
dalam undang-undang. Oleh karena it u unt uk
selanj ut nya ist ilah yang digunakan di buku panduan ini
adalah SPO.

4. 2. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah :
Suat u
perangkat
inst ruksi/ langkah-langkah
yang
dibakukan unt uk menyelesaikan proses kerj a rut in
t ert ent u.

4. 3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Agar berbagai proses kerj a rut in t erlaksana dengan
ef isien, ef ekt if , konsist en/ seragam dan aman, dalam
11

rangka meningkat kan mut u pelayanan
pemenuhan st andar yang berlaku.

melalui

4. Kode-kode yang dpergunakan unt uk pemberian
nomor:

4. 4. MANFAAT SPO



Memenuhi persyarat an st andar
Akredit asi RS.



Mendokument asi langkah-langkah kegiat an.



Memast ikan st af RS memahami
melaksanakan pekerj aannya.

pelayanan

RS/

SPO Pemberian inf ormasi, SPO Pemasangan
inf us, SPO Pemindahan pasien dari t empat t idur
ke brandkar.

4. 5. FORMAT SPO
Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Direkt ur Pelayanan Medik Spesialist ik nomor
YM. 00. 02. 2. 2. 837 t ert anggal 1 Juni 2001, perihal
bent uk SPO.

2.

Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.

3.

Format merupakan f ormat minimal, f ormat ini
dapat diberi t ambahan mat eri misalnya nama
penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll,
namun t idak boleh mengurangi it em-it em yang
ada di SPO.

4.



Kode unit kerj a : masing-masing unit kerj a di
RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa
berbent uk angka bisa j uga bebent uk huruf .
Sebagai cont oh Inst alasi gawat darurat
mempunyai kode 08 (bila kode berbent uk
angka) at au huruf : g (bila kode berbent uk
huruf )



Kode SPO : adalah didalam t at a persurat an
RS yang diberikan unt uk SPO, kode bisa
berbent uk angka at au huruf . Sebagai cont oh
: kode unt uk SPO adalah 03 (bila kode
berbent uk angka) at au c (bila kode berbent uk
huruf ).

bagaimana

Contoh:

1.

sist em digit ). Pemberian nomor sebaiknya secara
sent ral.



Nomer urut SPO adalah urut an nomer SPO
di dalam unit kerj a.



Cont oh penomoran SPO di Inst alasi Gawat
Darurat : 08. 03. 15 (art inya SPO dari
Inst alasi Gawat Darurat dengan nomer
urut SPO = 15) at au g. c. 15 (bil a
penomoran dengan huruf ).

Cont oh penomoran SPO lainnya :



SPO yang khusus unt uk sat u unit , misalnya
IGD : . . . . . / IGD/ bulan/ t ahun;



Sat u SPO dipergunakan oleh 2 unit yang
berbeda misalnya SPO ruj ukan pasien
maka penomoran bisa sebagai berikut :
. . . . . / IGD/ Keperawat an/ bulan/ t ahun.

Format SPO sebagai berikut :

4. 9 TATA CARA PENYIMPANAN SPO
12

21






Semua SPO harus dit andat angani oleh
Direkt ur/ Pimpinan RS.
Unt uk
SPO
pelayanan
dan
SPO
administ rasi, sebagian memerlukan uj i
coba.
Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
t ersebut dan bila SPO t ersebut rumit
maka unt uk melaksanakan SPO t ersebut
perlu dilakukan pelat ihan.

4. Yang
mempengaruhi
penyusunan SPO

keberhasilan



Ada komit men dari pimpinan RS yang
t erlihat dengan adanya dukungan f asilit as
dan sumber daya lainnya.



Ada f asilit at or/ pet ugas yang mempunyai
kemampuan
dan
kemauan
unt uk
menyusun SPO, j adi ada aspek pekerj aan
dan aspek psikologis.



Ada t arget wakt u yait u ada t arget dan
j adwal yang disusun dan disepakat i.



Adanya
pemant auan dan
kemaj uan penyusunan SPO.

pelaporan

4. 8 TATA CARA PENOMORAN SPO

NAMA RS
DAN
LOGO

No. Revisi

Halaman

Dit et apkan :
Direkt ur RS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT
TERKAIT

Penj elasan :
Penulisan SPO yang harus t et ap di dalam t abel/ kot ak
adalah : nama RS dan logo, j udul SPO, SPO, no dokumen,
no revisi, t anggal t erbit dan t anda t angan Direkt ur RS,
sedangkan unt uk pengert ian, t uj uan, kebij akan, prosedur
dan unit t erkait boleh t idak diberi kot ak/ t abel.

4. 6. Petunj uk Pengisian SPO
a.

Kotak Heading: masing-masing kot ak (Rumah
Sakit , Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi,
Halaman,
Prosedur Tet ap,
Tanggal
t erbit ,
Dit et apkan Direkt ur) diisi sebagai berikut :
1.

Heading dan kot aknya dicet ak pada set iap
halaman. Pada halaman pert ama kot ak
heading harus lengkap, unt uk halamanhalaman berikut nya kot ak heading dapat
hanya memuat : Kot ak Nama RS, Judul SPO,
No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.

2.

Kot ak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS
sudah mempunyai logo).

2. RS agar membuat kebij akan t ent ang pemberian
nomor unt uk SPO.

20

No. Dokumen
Tanggal
t erbit

SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor.

3. Pemberian nomor bisa mengikut i t at a persurat an
RS at au ket ent uan penomoran yang khusus unt uk
SPO (bisa menggunakan garis miring at au dengan

JUDUL SPO

13

3.

Judul SPO: diberi j udul/ nama SPO sesuai
proses kerj anya.

4.

No. Dokumen: diisi sesuai dengan ket ent uan
penomoran yang berlaku di RS yang
bersangkut an, yang dibuat sist emat is agar ada
keseragaman.

5.

No. Revisi : diisi dengan st at us revisi,
dianj urkan menggunakan huruf . Cont oh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pert ama diberi huruf B dan set erusnya. Tet api
dapat j uga dengan angka, misalnya unt uk
dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pert ama diberi
nomor 1, dan set erusnya.

6.

Halaman: diisi nomor halaman dengan
mencant umkan j uga t ot al halaman unt uk SPO
t ersebut . Misalnya : halaman pert ama: 1/ 5,
halaman kedua: 2/ 5, halaman t erakhir : 5/ 5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ket ent uan
(ist ilah) yang digunakan RS, misalnya: SPO,
prosedur,
prosedur
t et ap,
pet unj uk
pelaksanaan, prosedur kerj a dan sebagainya.
8. Tanggal t erbit : diberi t anggal sesuai t anggal
t erbit nya at au t anggal diberlakukannya SPO
t ersebut .
9. Dit et apkan Direkt ur: diberi t anda t angan
Direkt ur dan nama j elasnya.



Mengingat SPO merupakan f l ow char t ing
dari
proses kegiat an
maka
unt uk
memperoleh pengert ian yang j elas bagi
subj ek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat f l ow char t dari kegiat an
yang
dilaksanakan.
Caranya
adalah
membuat diagram kot ak sederhana yang
menggambarkan langkah pent ing dari
seluruh proses.
Cont oh : diagram kot ak unt uk pembelian
bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

b. Isi SPO :
1. Pengertian : berisi penj elasan dan at au
def inisi t ent ang ist ilah yang mungkin sulit
dipahami
at au
menyebabkan
salah
pengert ian.
14

Set elah dibuat kan diagram kot ak maka diuraikan
kegiat an di masing-masing kot ak dan dibuat alurnya.

19







18

Sebagai koordinat or dari SPO yang
sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerj a sehingga t idak t erj adi
duplikasi SPO/ t umpang t indih SPO
ant ar unit .
Melakukan cek ulang t erhadap
SPO-SPO yang akan dit andat angani
oleh Drekt ur RS.

Peyusunan
SPO
dilakukan
dengan
mengident if ikasi kebut uhan SPO. Unt uk
SPO pelayanan dan SPO admnist rasi,
unt uk melakukan ident if ikasi kebut uhan
SPO
bisa
dilakukan
dengan
menggambarkan proses bisnis di unit
kerj a t ersebut at au alur kegiat an dari
kerj a yang dilakukan di unit t ersebut .
Sedangkan unt uk SPO Prof esi ident if ikasi
kebut uhan dilakukan dengan menget ahui
pola penyakit yang sering dit angani di
unit kerj a t ersebut . Dari ident if ikasi
kebut uhan SPO maka di suat u unit kerj a
dapat diket ahui berapa banyak dan
macam SPO yang harus dibuat / disusun.
Unt uk melakukan ident if ikasi kebut uhan
SPO dapat
pula dilakukan dengan
memperhat ikan elemen penilaian pada
st andar akredit asi rumah sakit , minimal
SPO-SPO apa saj a yang harus ada. SPO
yang dipersyarat kan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di
rumah sakit . Sedangkan ident if ikasi SPO
dengan menggambarkan t erlebih dahul u
proses bisnis di unit kerj a adalah seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di unit
kerj a t ersebut .

2. Tuj uan: berisi t uj uan pelaksanaan SPO secara
spesif ik. Kat a kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah unt uk . . . . . . . . . . . ”
3. Kebij akan:
berisi
kebij akan
Direkt ur/
Pimpinan RS yang menj adi dasardibuat nya
SPO t sb. Dicant umkan kebij akan yang
mendasari SPO t ersebut , kemudian diikut i
dengan perat uran/ keput usan dari kebij akan
t erkait .
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian
ut ama yang menguraikan langkah-langkah
kegiat an unt uk menyelesaikan proses kerj a
t ert ent u.
5. Unit terkait: berisi unit -unit yang t erkait dan
at au prosedur t erkait dalam proses kerj a
t ersebut .

4. 6. TATA CARA PENGELOLAAN SPO
1. RS agar menet apkan siapa yang mengelol a
SPO.
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO RS.
3. Pengelola SPO agar membuat t at a cara
penyusunan,
penomoran,
dist ribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi
SPO

4. 7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO
1. Hal-hal yang perlu diingat :



Siapa yang yang harus menulis at au
menyusun SPO.



Bagaimana
merencanakan
mengembangkan SPO.

dan
15



Bagaimana SPO dapat dikenali.



Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit t erkait .



Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor,
revisi dan dist ribusi).



SPO
harus
menggunakan
kalimat
perint ah/ inst ruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.



SPO harus j elas ringkas dan mudah
dilaksanakan.
Unt uk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhat ikan aspek
keselamat an, keamanan dan kenyamanan
pasien. Unt uk SPO prof esi harus mengacu
kepada
st andar
prof esi,
st andar
pelayanan,
mengikut i
perkembangan
IPTEK
dan
memperhat ikan
aspek
keselamat an pasien.

2. Syarat penyusunan SPO :



Ident if ikasi
kebut uhan
yakni
mengident if ikasi apakah kegiat an yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum
dan bila sudah ada agar diident if ikasi,
apakah SPO masih ef ekt ik at au t idak.



Perlu dit ekankan bahwa SPO harus dit ulis
oleh mereka yang melakukan pekerj aan
t ersebut at au oleh unit kerj a t ersebut ,
Tim at au panit ia yang dit unj uk oleh
Direkt ur/ Pimpinan
RS hanya
unt uk
menganggapi
dan
mengkoreksi
SPO
t ersebut . Hal t ersebut sangat lah pent ing,
karena komit men t erhadap pelaksanaan
SPO hanya diperoleh dengan adanya
ket erlibat an pesonel/ unit kerj a dalam
penyusunan SPO.



16

SPO harus merupakan f l ow char t ing dari
suat u kegiat an. Pelaksana at au unit kerj a
agar mencat at proses kegiat an dan
membuat alurnya kemudian Tim/ Panit ia
dimint a memberikan t anggapan.



Didalam SPO harus dapat dikenali dengan
j elas siapa melakukan apa, di mana,
kapan dan mengapa.



SPO
j angan
menggunakan
kalimat
maj emuk. Subj ek, predikat dan obj ek
harus j elas.

3. Proses penyusunan SPO



SPO disusun dengan menggunakan f ormat
SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Direkt ur Pelayanan Medik Spesialist ik
nomer
YM. 00. 02. 2. 2. 837
t ert anggal
1 Juni 2001, perihal bent uk SPO.



Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suat u
Tim/ panit ia dengan mekanisme sebagai
berikut :
1.

Pelaksana at au unit kerj a menyusun
SPO dengan melibat kan unit t erkait .

2.

SPO yang t elah disusun oleh pelaksana
at au unit kerj a disampaikan ke
Tim/ Panit ia SPO.

3.

Fungsi Tim/ Panit ia SPO :



Memberikan
t anggapan,
mengkoreksi
dan memperbaiki
t erhadap SPO yang t elah disusun
oleh pelaksana/ unit kerj a baik
dari
segi
bahasa
maupun
penulisan.
17