2013 2926 ques SPTK2013.RT
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
SPTK2013.RT
STUDI PENGUKURAN TINGKAT KEBAHAGIAAN 2013
Rahasia
I. PENGENALAN TEMPAT
Provinsi
Kabupaten/Kota *
Kecamatan
Desa/Kelurahan *
Klasifikasi wilayah
1. Perkotaan
2. Perdesaan
Nomor blok sensus
Nomor kode sampel NKS
Nomor urut sampel rumah tangga NURT
Nama kepala rumah tangga
…………………………………………………………………………………..………………………………..
(asil kunjungan
1. Berhasil
2. Menolak
3. Responden tidak dapat diwawancarai
4. Rumah tangga tidak dapat ditemukan
…………………………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………..
Alamat lengkap RT/RW/dusun
II. RINGKASAN KETERANGAN RUMAH TANGGA
Banyaknya anggota rumah tangga
Banyaknya eligible responden kepala rumah tangga dan pasangannya
III. KETERANGAN PENCACAHAN
Nama petugas
Jabatan
Tanggal
pencacahan
Tanda tangan
*) Coret yang tidak sesuai
1. Staf / Kasie BPS Kab/Kota
2. KSK
3. Mitra
0 7
2 0 1 3
Nama pemeriksa
N)P
Tanggal
pemeriksaan
Tanda tangan
0 7
2 0 1 3
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Nama anggota rumah tangga (ubungan
(ART)
dengan
Jenis kelamin
No. Urut Tulis siapa saja yang biasanya
kepala
1. Laki-laki
ART
tinggal dan makan di rumah
rumah
2. Perempuan
tangga ini baik dewasa, anaktangga
anak maupun bayi
[kode]
Untuk KRT dan
pasangannya
Umur
Status
perkawinan
tahun
[kode]
1
Kode kolom (3)
Hubungan dengan kepala
rumah tangga:
. Kepala rumah tangga
. )stri/suami
. Anak
. Menantu
. Cucu
. Orang tua/mertua
. Famili lain
. Pembantu rumah tangga
. Lainnya
Kode kolom (6)
Status perkawinan:
. Belum kawin
. Kawin
. Cerai hidup
. Cerai mati
PETUNJUK PEMILIHAN RESPONDEN
Kode kolom (7)
Pendidikan tertinggi yang
ditamatkan:
. Tidak/belum pernah bersekolah
. Tidak tamat SD/M)
. SD/M)
. SMP/MTs
. SMA/SMK/MA
. Diploma )
. Diploma ))
. Diploma )))
. Diploma )V/S
. S , S
a. Perhatikan nomor urut rumah tangga sampel
pada Blok ) – R.
dan jumlah ART yang
eligible jumlah ART yang bertanda √ pada
kolom
.
b. Pada tabel Kish di samping, lingkari
perpotongan antara nomor urut rumah tangga
sampel dan jumlah ART yang eligible. Nomor
yang dilingkari tersebut merupakan nomor
urut eligible responden yang dipilih sebagai
responden untuk diwawancarai.
c. Lingkari nomor urut eligible responden terpilih
pada kolom , demikian pula dengan nomor
urut ART pada kolom bagi responden
terpilih.
Pendidikan
No urut
tertinggi Beri tanda √
eligible
jika kolom
yang
responden
ditamatkan
berkode
dari yang
[kode]
atau
tertua
Petunjuk pengisian kolom (9):
No urut eligible responden (dari yang
tertua):
. Pengisian kolom dilakukan setelah
informasi untuk semua ART pada kolom
sampai kolom telah terisi.
. Berikan nomor urut eligible responden
mulai dari yang tertua, khusus untuk ART
yang kolom bertanda √ .
. Lakukan pemilihan responden sesuai
dengan petunjuk di bawah ini.
TABEL KISH
Nomor Urut Rumah Tangga Sampel
Jumlah ART
Eligible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
9
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
≥ 10
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
A. Apakah [NAMA] melakukan upaya untuk menjaga
kesehatan?
1. Ya
2. Tidak R.508
V. KETERANGAN RESPONDEN TERPILIH
A. Nama : ……………………....................
No. Urut ART
B. Lama tinggal/menetap di lingkungan ini :
tahun
V.A. KESEHATAN
A. Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan
seperti di bawah ini, selama bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
.
.
.
.
.
.
.
.
. Panas
. Batuk
. Pilek
. Asma/sesak nafas
. Diare/buang-buang air
. Sakit kepala berulang
. Sakit gigi
. Lainnya .................................... tuliskan
misalnya telinga berair, kejang, lumpuh, kecelakaan,
dll
Jika semua isian R.501A=2
R.502A
B. Jika ada keluhan kesehatan, apakah
menyebabkan terganggunya pekerjaan,
sekolah, atau kegiatan sehari-hari [NAMA]?
1. Ya
2. Tidak
Lanjutkan ke R.502B
A. Apakah mengalami keluhan kesehatan
seperti panas, batuk, pilek, dll selama
bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
R.503
B. Seberapa sering mengalami keluhan
kesehatan tersebut, selama bulan terakhir?
1. Sangat jarang 3. Sering
2. Jarang
4. Sangat sering
Apakah [NAMA] memiliki jaminan kesehatan
yang masih berlaku misalnya Jamkesmas,
Jamkesda, JPK PNS/Veteran/Pensiun Askes , JPK
Jamsostek, asuransi kesehatan swasta, tunjangan/
penggantian biaya kesehatan oleh perusahaan,
dll ?
1. Ya
2. Tidak
Apakah [NAMA] mengalami kesulitan berikut ini?
1. Tidak
2. Sedikit
3. Sedang
4. Parah
A. Melihat meskipun memakai
kacamata
A.
C. Berjalan atau naik tangga
C.
B. Mendengar meskipun memakai
alat bantu pendengaran
D. Mengingat dan berkonsentrasi atau
berkomunikasi dengan orang lain
E. Mengurus diri sendiri
B.
D.
E.
B. Apa yang biasanya [NAMA] lakukan untuk menjaga
kesehatan secara rutin?
1. Ya
2. Tidak
. Olahraga
. Mengatur pola makan
. Lainnya................................ tuliskan
.
.
.
Jika melakukan olahraga R.505B1=1 , berapa
hari biasanya melakukan olahraga selama
minggu?
Jika mengatur pola makan R.505B2=1 , apakah
[NAMA] melakukan hal-hal berikut ini:
1. Ya
2. Tidak
A. Makan teratur
A.
C. Menjaga porsi/jumlah makanan
C.
B. Menghindari makanan tidak
sehat/pantangan
D. Lainnya ……………………… tuliskan
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan
kejadian yang mengganggu selama bulan
terakhir?
1. Ya
B.
D.
2. Tidak
A. Apakah [NAMA] sering mengalami
sakit kepala?
A.
C. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan tidur susah tidur, tidur
tidak nyenyak, atau terlalu banyak
tidur ?
C.
D. Apakah [NAMA] sering merasa
kesepian meskipun di tengah
keramaian?
D.
E. Apakah [NAMA] sering merasa gugup,
tegang, cemas, atau gelisah secara
berlebihan?
E.
F. Apakah [NAMA] sering merasa takut
secara berlebihan?
F.
(. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pencernaan perut tidak
nyaman, mual-mual, diare, atau susah
buang air besar ?
(.
J. Apakah [NAMA] pernah terlintas
pikiran untuk mengakhiri hidup?
J.
B. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pola makan malas/enggan
makan, atau selalu ingin makan ?
G. Apakah [NAMA] sering mengeluh
atau merasa malas dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari?
). Apakah [NAMA] sering merasa cepat
lelah/letih secara berlebihan?
B.
G.
).
A. Seberapa sering [NAMA] merasa senang, riang,
atau gembira dalam menjalani kehidupan seharihari?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
Seberapa puas dengan pendidikan dan
keterampilan yang [NAMA] miliki?
Sangat tidak puas
B. Jika ada orang lain yang melakukan kesalahan/
melakukan tindakan yang tidak menyenangkan
terhadap [NAMA], seberapa mudah [NAMA]
memaafkan orang lain tersebut ?
1. Sangat sulit
2. Sulit
3. Mudah
4. Sangat mudah
C. Ketika mengalami musibah kejadian tidak
menyenangkan , seberapa sabar [NAMA]
menghadapinya?
1. Sangat tidak sabar
2. Tidak sabar
3. Sabar
4. Sangat sabar
Seberapa puas dengan kondisi kesehatan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.B. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
Apakah pendidikan tertinggi yang [NAMA]
tamatkan?
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD/MI
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SMA/SMK/MA
6. Diploma I
7. Diploma II
8. Diploma III
9. Diploma IV/S1
10. S2, S3
A. Apakah [NAMA] memiliki keterampilan yang
dapat digunakan untuk memperoleh pendapatan
atau tambahan pendapatan [NAMA]?
1. Ya
2. Tidak
R.513
B. Keterampilan tersebut digunakan untuk?
1. Memperoleh pendapatan
2. Memperoleh tambahan pendapatan
3. Tidak digunakan
Apakah [NAMA] berupaya mendapatkan/
meningkatkan keterampilan dalam bulan terakhir
dengan cara:
A. Mengikuti kegiatan pelatihan, kursus, penyuluhan,
dan sebagainya?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
B. Mengikuti kegiatan kelompok/perkumpulan
seperti pengajian, kelompok usaha bersama kube ,
arisan, karang taruna, dan sebagainya?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
C. Mengakses internet, membaca media cetak, atau
menonton televisi?
1. Tidak pernah
2. Setiap bulan
3. Setiap minggu
4. Setiap hari
Sangat puas
V.C. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN
A. Apakah selama seminggu terakhir [NAMA] bekerja
atau sementara tidak bekerja?
1. Ya
R.516
2. Tidak
B. . Kegiatan apakah yang menggunakan waktu
terbanyak selama seminggu terakhir?
1. Sekolah
3. Lainnya
2. Mengurus rumah tangga
. Seberapa puas [NAMA] dengan kegiatan [yang
menggunakan waktu terbanyak]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Lanjutkan ke R.520
A. Apakah lapangan usaha atau bidang pekerjaan
utama dari tempat pekerjaan [NAMA]?
1. Pertanian
2 Industri (Pertambangan dan penggalian;
Industri pengolahan; Listrik dan gas;
Konstruksi/bangunan)
3. Jasa
(Perdagangan; Hotel dan rumah
makan; Transportasi dan
pergudangan; Informasi dan
komunikasi; Keuangan dan asuransi;
Jasa pendidikan; Jasa kesehatan;
Jasa kemasyarakatan, pemerintahan,
dan perorangan; Lainnya)
B. Apakah status/kedudukan [NAMA] dalam
pekerjaan utama ?
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak
dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja bebas
6. Pekerja keluarga/tidak dibayar
Seberapa puas dengan pekerjaan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Berapa rata-rata penghasilan [NAMA] dalam
bulan?
1. Rp 3.600.000
Seberapa puas dengan penghasilan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
A. Apakah [NAMA] biasanya menabung?
1. Ya, minimal sekali dalam sebulan
2. Ya, tidak setiap bulan
3. Tidak menabung
R.520C
B. Apakah alasan/motivasi utama [NAMA] untuk
menabung?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. Untuk masa depan keluarga
2. Untuk memenuhi kebutuhan yang tidak
terduga
3. Menghindari konsumsi berlebihan/boros
4. Lainnya ......................................... tuliskan
Lanjutkan ke R.521
C. Apakah alasan utama [NAMA] tidak menabung?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. ART lain sudah menabung
2. Tidak ada sisa pendapatan
3. Merasa tidak perlu menabung
(contoh: karena rezeki diatur oleh Tuhan)
4. Lainnya .......................................... tuliskan
A. Apakah [NAMA] biasanya bersedekah dari
sebagian harta?
1. Ya, minimal sekali dalam sebulan
2. Ya, tidak setiap bulan
3. Tidak bersedekah
R.522
B. Apakah alasan utama [NAMA] untuk bersedekah?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. Mensyukuri rezeki/berkah dari Tuhan
2. Untuk mendapatkan pahala
3. Untuk menolong orang
4. Karena tuntunan agama
5. Lainnya ……………………... tuliskan
Apakah [NAMA] memiliki jaminan hari tua/dana
pensiun?
1. Ya
2. Tidak
Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga
dalam bulan?
1. Rp 7.200.000
A. Apakah pendapatan rumah tangga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari?
1. Berlebih
2. Cukup
3. Kurang
R.525
B. Bagaimana rumah tangga memenuhi kekurangan
pendapatan tersebut?
1. Menggunakan uang simpanan
2. Menggadaikan barang
3. Menjual barang milik sendiri
4. Meminjam dari saudara/teman/tetangga
5. Meminjam dari tukang kredit
6. Meminjam tunai dari bank/koperasi
C. Menurut [NAMA], apakah rumah tangga mampu
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?
1. Ya
2. Tidak
Seberapa puas dengan pendapatan rumah tangga
[NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.D. LINGKUNGAN DAN KEAMANAN
A. Bagaimana kondisi air tanah di lingkungan ini?
1. Ya
. Jernih/bening
. Berwarna
. Berasa
2. Tidak
. Berbusa
. Berbau
B. Bagaimana kondisi udara di lingkungan ini?
1. Ya
.
.
2. Tidak
. Berbau
. Berdebu atau berasap
C. Apakah [NAMA] pernah mengalami kejadian
bencana alam selama tahun terakhir di
lingkungan ini?
1. Ya
2. Tidak
.
. Banjir
.
. Banjir bandang
.
. Tanah longsor
.
. Lainnya.......................................... tuliskan
Seberapa puas dengan kondisi lingkungan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Apakah [NAMA] menjadi korban tindak kejahatan
selama tahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak
A. Pencurian
A.
B. Perampokan pencurian dengan
B.
kekerasan
C. Percobaan pembunuhan
C.
D. Penipuan/penggelapan
D.
E. Pelecehan seksual/tindak asusila
E.
F. Lainnya …………………………...... tuliskan
F.
Seberapa puas [NAMA] dengan kondisi
keamanan?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.E. HUBUNGAN SOSIAL DAN KELUARGA
A. Berapa banyak orang yang [NAMA]
percaya untuk berkeluh kesah curhat ?
B. Berapa banyak orang selain ART yang
siap membantu materi maupun non
materi ketika [NAMA] sedang
mengalami masalah?
C. . Apakah [NAMA] mengetahui nama
tetangga di lingkungan sekitar tempat
tinggal?
orang
.
1. Semuanya
2. Sebagian besar
3. Sebagian kecil
. Selama bulan terakhir, seberapa
sering [NAMA] bersosialisasi/bergaul
dengan tetangga?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
.
orang
Seberapa puas dengan hubungan sosial [NAMA]
terhadap warga di lingkungan tempat tinggal?
A. Seberapa sering [NAMA] melakukan kegiatan
bersama keluarga seperti: rekreasi, makan
malam, nonton televisi, dan sebagainya ?
1. Sangat jarang
2. Jarang
3. Sering
Sangat tidak puas
4. Sangat sering
Sangat puas
A. Apakah [NAMA] menjadi anggota kelompok/
perkumpulan?
1. Ya
3. Sering
B. Status/kedudukan [NAMA] dalam kelompok/
perkumpulan utama ?
1. Anggota tidak aktif
2. Anggota aktif
4. Ketua/wakil ketua
C. Apakah [NAMA] merasa dihormati oleh anggota
keluarga?
2. Kurang dihormati
C. Seberapa sering [NAMA] mengikuti kegiatan
kelompok/perkumpulan utama ?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
A. Dalam kehidupan rumah tangga, apakah [NAMA]
mampu menyampaikan pendapat terkait
kepentingan rumah tangga?
R.534
2. Mampu
3. Sangat mampu
B. Seberapa sering [NAMA] menyampaikan
pendapat meskipun berbeda dengan sebagian
besar ART lain?
1. Sangat jarang
3. Dihormati
4. Sangat dihormati
Seberapa puas dengan keharmonisan keluarga
[NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
A. Bagaimana kondisi kehidupan [NAMA]
dibandingkan dengan kehidupan
kebanyakan orang lain di lingkungan
tempat tinggal?
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Lebih baik
4. Jauh lebih baik
Jika R.537A=3 atau 4, lanjutkan ke R.538
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
Terkait kepentingan [NAMA], siapa yang paling
menentukan keputusan dalam:
1. Sendiri
3. Pasangan
2. Musyawarah
4. Orang lain
A. Berobat bila sakit
A.
C. Melakukan hobi
C.
B. Memilih pekerjaan
D. Memilih teman/kelompok/pergaulan
E. Membeli pakaian
4. Sangat sering
1. Tidak dihormati
3. Pengurus
1. Tidak mampu
1. Tidak pernah
2. Jarang
R.533
2. Tidak
B. Seberapa sering [NAMA] berselisih pendapat
dengan anggota keluarga?
B.
D.
E.
B. Apakah [NAMA] merasa malu untuk
untuk bergaul dengan orang lain yang
kondisi hidupnya lebih baik?
1.Ya
2. Tidak
R.538
C. Seberapa sering [NAMA] merasa malu
untuk bergaul dengan orang lain yang
kondisi hidupnya lebih baik?
1. Sangat jarang
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
A. Seberapa sering [NAMA] merasa percaya diri?
1. Jarang
2. Sering
R.539
3. Sangat sering
Apakah jenis atap terluas?
R.539
C. Apa yang [NAMA] lakukan untuk meningkatkan
rasa percaya diri tersebut?
1. Ya
2. Tidak
. Menambah pengetahuan/
kemampuan diri
.
. Mengubah sikap/kebiasaan
.
. Memperluas pergaulan/
menambah teman
. Mengubah penampilan diri
. Lainnya …………...….......…. tuliskan
Berapa jam waktu luang yang biasanya
[NAMA] miliki dalam hari?
(waktu luang merupakan waktu yang
digunakan untuk mengerjakan hobi, baca
koran, majalah, buku, olahraga,
bersosialisasi dengan tetangga, rekreasi,
nonton televisi/video/bioskop/pertunjukan,
berkumpul dengan keluarga, dsb)
Secara umum, seberapa puas dengan
ketersediaan waktu luang [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
VI. PERUMAHAN DAN ASET
Apakah status penguasaan bangunan
tempat tinggal yang ditempati?
1. Milik sendiri
2. Kontrak
3. Sewa
4. Bebas sewa
5. Dinas
6. Milik orang tua/sanak/saudara
7. Lainnya
Berapa luas lantai bangunan
tempat tinggal?
Luas
= …….………….. m
Apakah jenis lantai terluas?
1. Bukan tanah/bambu
2. Bambu
3. Tanah
1. Tembok
2. Kayu
3. Bambu
4. Lainnya
B. Apakah [NAMA] melakukan usaha untuk
meningkatkan rasa percaya diri?
1. Ya
2. Tidak
Apakah jenis dinding terluas?
A. Apakah sumber penerangan utama
yang digunakan?
1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN
3. Petromak/aladin
4. Pelita/sentir/obor
.
A.
5. Lainnya
B. Jika Listrik PLN R.606A=1 , berapa
daya terpasang?
.
.
1. Beton/genteng
2. Sirap
3. Seng
4. Asbes
5. Ijuk/rumbia
6. Lainnya
1. 450 watt
B.
2. 900 watt
Jam
3. 1.300 watt
4. 2.200 watt
5. > 2.200 watt
6. Tanpa meteran
Apakah bahan bakar/energi utama yang
digunakan untuk memasak?
1. Listrik/gas/elpiji
2. Minyak tanah
3. Arang/briket
4. Kayu bakar
5. Lainnya
A. Apakah status penggunaan fasilitas
tempat buang air besar yang
digunakan ?
A.
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada
R.608C
B. Apakah jenis kloset yang digunakan?
1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk
4. Tidak pakai
C. Apakah jenis tempat pembuangan
akhir tinja yang digunakan rumah
tangga ini?
1. Tangki/SPAL
2. Kolam/sawah
3. Sungai/danau/laut
4. Lubang tanah
5. Pantai/tanah lapang/kebun
6. Lainnya
B.
C.
Apakah sumber air untuk minum yang
digunakan rumah tangga ini?
Secara umum, seberapa puas dengan kondisi
rumah yang [NAMA] tempati?
01. Air kemasan bermerk
02. Air isi ulang
03. Leding meteran
Sangat tidak puas
Sangat puas
04. Leding eceran
VII. KEPUASAN HIDUP
05. Sumur bor/pompa
06. Sumur terlindung
Setiap orang pasti memiliki harapan/keinginan
untuk mencapai kondisi kehidupan yang diimpikan.
07. Sumur tak terlindung
08. Mata air terlindung
11. Air hujan
Seberapa besar harapan/keinginan [NAMA] yang
sudah tercapai?
12. Lainnya
Sangat kecil
Apakah rumah tangga memiliki/
menguasai aset masih berfungsi berikut
ini?
Seberapa puas dengan kehidupan
[NAMA] secara keseluruhan?
09. Mata air tak terlindung
10. Air sungai
A. Mobil
B. Motor
C. Kapal/perahu
D. Komputer/laptop/tablet
E. Lemari es/kulkas
F. Televisi, DVD/
VCD player, radio
G. Alat komunikasi
telepon, (P
(. Kompor gas
). Dispenser
1. Ya 2. Tidak
3. Ya 4. Tidak
5. Ya 6. Tidak
7. Ya 8. Tidak
1. Ya 2. Tidak
3. Ya 4. Tidak
5. Ya 6. Tidak
7. Ya 8. Tidak
1. Ya 2. Tidak
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Semuanya
Sangat tidak puas
Sangat puas
VIII. PARTISIPASI WARGA NEGARA
Apakah [NAMA] :
1. Ya
2. Tidak
. Pemilu Presiden
G.
. Pemilu Legislatif
. Pemilihan Gubernur
terakhir
(.
).
. Pemilihan Bupati/
Walikota terakhir
A.Terdaftar B.Menggunakan
di DPT
hak pilih
A. .
B. .
.
.
.
.
.
.
IX. KEBAHAGIAAN HIDUP
[NAMA] diminta untuk memberikan penilaian yang menggambarkan tingkat kebahagiaan yang [NAMA] rasakan.
Pilihan jawaban [NAMA] berkisar antara sangat tidak bahagia hingga sangat bahagia . Semakin besar nilainya
menunjukkan semakin bahagia.
Seberapa bahagia dengan kehidupan [NAMA]?
Sangat tidak bahagia
Sangat bahagia
CATATAN
BADAN PUSAT STATISTIK
SPTK2013.RT
STUDI PENGUKURAN TINGKAT KEBAHAGIAAN 2013
Rahasia
I. PENGENALAN TEMPAT
Provinsi
Kabupaten/Kota *
Kecamatan
Desa/Kelurahan *
Klasifikasi wilayah
1. Perkotaan
2. Perdesaan
Nomor blok sensus
Nomor kode sampel NKS
Nomor urut sampel rumah tangga NURT
Nama kepala rumah tangga
…………………………………………………………………………………..………………………………..
(asil kunjungan
1. Berhasil
2. Menolak
3. Responden tidak dapat diwawancarai
4. Rumah tangga tidak dapat ditemukan
…………………………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………..
Alamat lengkap RT/RW/dusun
II. RINGKASAN KETERANGAN RUMAH TANGGA
Banyaknya anggota rumah tangga
Banyaknya eligible responden kepala rumah tangga dan pasangannya
III. KETERANGAN PENCACAHAN
Nama petugas
Jabatan
Tanggal
pencacahan
Tanda tangan
*) Coret yang tidak sesuai
1. Staf / Kasie BPS Kab/Kota
2. KSK
3. Mitra
0 7
2 0 1 3
Nama pemeriksa
N)P
Tanggal
pemeriksaan
Tanda tangan
0 7
2 0 1 3
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Nama anggota rumah tangga (ubungan
(ART)
dengan
Jenis kelamin
No. Urut Tulis siapa saja yang biasanya
kepala
1. Laki-laki
ART
tinggal dan makan di rumah
rumah
2. Perempuan
tangga ini baik dewasa, anaktangga
anak maupun bayi
[kode]
Untuk KRT dan
pasangannya
Umur
Status
perkawinan
tahun
[kode]
1
Kode kolom (3)
Hubungan dengan kepala
rumah tangga:
. Kepala rumah tangga
. )stri/suami
. Anak
. Menantu
. Cucu
. Orang tua/mertua
. Famili lain
. Pembantu rumah tangga
. Lainnya
Kode kolom (6)
Status perkawinan:
. Belum kawin
. Kawin
. Cerai hidup
. Cerai mati
PETUNJUK PEMILIHAN RESPONDEN
Kode kolom (7)
Pendidikan tertinggi yang
ditamatkan:
. Tidak/belum pernah bersekolah
. Tidak tamat SD/M)
. SD/M)
. SMP/MTs
. SMA/SMK/MA
. Diploma )
. Diploma ))
. Diploma )))
. Diploma )V/S
. S , S
a. Perhatikan nomor urut rumah tangga sampel
pada Blok ) – R.
dan jumlah ART yang
eligible jumlah ART yang bertanda √ pada
kolom
.
b. Pada tabel Kish di samping, lingkari
perpotongan antara nomor urut rumah tangga
sampel dan jumlah ART yang eligible. Nomor
yang dilingkari tersebut merupakan nomor
urut eligible responden yang dipilih sebagai
responden untuk diwawancarai.
c. Lingkari nomor urut eligible responden terpilih
pada kolom , demikian pula dengan nomor
urut ART pada kolom bagi responden
terpilih.
Pendidikan
No urut
tertinggi Beri tanda √
eligible
jika kolom
yang
responden
ditamatkan
berkode
dari yang
[kode]
atau
tertua
Petunjuk pengisian kolom (9):
No urut eligible responden (dari yang
tertua):
. Pengisian kolom dilakukan setelah
informasi untuk semua ART pada kolom
sampai kolom telah terisi.
. Berikan nomor urut eligible responden
mulai dari yang tertua, khusus untuk ART
yang kolom bertanda √ .
. Lakukan pemilihan responden sesuai
dengan petunjuk di bawah ini.
TABEL KISH
Nomor Urut Rumah Tangga Sampel
Jumlah ART
Eligible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
9
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
≥ 10
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
A. Apakah [NAMA] melakukan upaya untuk menjaga
kesehatan?
1. Ya
2. Tidak R.508
V. KETERANGAN RESPONDEN TERPILIH
A. Nama : ……………………....................
No. Urut ART
B. Lama tinggal/menetap di lingkungan ini :
tahun
V.A. KESEHATAN
A. Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan
seperti di bawah ini, selama bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
.
.
.
.
.
.
.
.
. Panas
. Batuk
. Pilek
. Asma/sesak nafas
. Diare/buang-buang air
. Sakit kepala berulang
. Sakit gigi
. Lainnya .................................... tuliskan
misalnya telinga berair, kejang, lumpuh, kecelakaan,
dll
Jika semua isian R.501A=2
R.502A
B. Jika ada keluhan kesehatan, apakah
menyebabkan terganggunya pekerjaan,
sekolah, atau kegiatan sehari-hari [NAMA]?
1. Ya
2. Tidak
Lanjutkan ke R.502B
A. Apakah mengalami keluhan kesehatan
seperti panas, batuk, pilek, dll selama
bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
R.503
B. Seberapa sering mengalami keluhan
kesehatan tersebut, selama bulan terakhir?
1. Sangat jarang 3. Sering
2. Jarang
4. Sangat sering
Apakah [NAMA] memiliki jaminan kesehatan
yang masih berlaku misalnya Jamkesmas,
Jamkesda, JPK PNS/Veteran/Pensiun Askes , JPK
Jamsostek, asuransi kesehatan swasta, tunjangan/
penggantian biaya kesehatan oleh perusahaan,
dll ?
1. Ya
2. Tidak
Apakah [NAMA] mengalami kesulitan berikut ini?
1. Tidak
2. Sedikit
3. Sedang
4. Parah
A. Melihat meskipun memakai
kacamata
A.
C. Berjalan atau naik tangga
C.
B. Mendengar meskipun memakai
alat bantu pendengaran
D. Mengingat dan berkonsentrasi atau
berkomunikasi dengan orang lain
E. Mengurus diri sendiri
B.
D.
E.
B. Apa yang biasanya [NAMA] lakukan untuk menjaga
kesehatan secara rutin?
1. Ya
2. Tidak
. Olahraga
. Mengatur pola makan
. Lainnya................................ tuliskan
.
.
.
Jika melakukan olahraga R.505B1=1 , berapa
hari biasanya melakukan olahraga selama
minggu?
Jika mengatur pola makan R.505B2=1 , apakah
[NAMA] melakukan hal-hal berikut ini:
1. Ya
2. Tidak
A. Makan teratur
A.
C. Menjaga porsi/jumlah makanan
C.
B. Menghindari makanan tidak
sehat/pantangan
D. Lainnya ……………………… tuliskan
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan
kejadian yang mengganggu selama bulan
terakhir?
1. Ya
B.
D.
2. Tidak
A. Apakah [NAMA] sering mengalami
sakit kepala?
A.
C. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan tidur susah tidur, tidur
tidak nyenyak, atau terlalu banyak
tidur ?
C.
D. Apakah [NAMA] sering merasa
kesepian meskipun di tengah
keramaian?
D.
E. Apakah [NAMA] sering merasa gugup,
tegang, cemas, atau gelisah secara
berlebihan?
E.
F. Apakah [NAMA] sering merasa takut
secara berlebihan?
F.
(. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pencernaan perut tidak
nyaman, mual-mual, diare, atau susah
buang air besar ?
(.
J. Apakah [NAMA] pernah terlintas
pikiran untuk mengakhiri hidup?
J.
B. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pola makan malas/enggan
makan, atau selalu ingin makan ?
G. Apakah [NAMA] sering mengeluh
atau merasa malas dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari?
). Apakah [NAMA] sering merasa cepat
lelah/letih secara berlebihan?
B.
G.
).
A. Seberapa sering [NAMA] merasa senang, riang,
atau gembira dalam menjalani kehidupan seharihari?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
Seberapa puas dengan pendidikan dan
keterampilan yang [NAMA] miliki?
Sangat tidak puas
B. Jika ada orang lain yang melakukan kesalahan/
melakukan tindakan yang tidak menyenangkan
terhadap [NAMA], seberapa mudah [NAMA]
memaafkan orang lain tersebut ?
1. Sangat sulit
2. Sulit
3. Mudah
4. Sangat mudah
C. Ketika mengalami musibah kejadian tidak
menyenangkan , seberapa sabar [NAMA]
menghadapinya?
1. Sangat tidak sabar
2. Tidak sabar
3. Sabar
4. Sangat sabar
Seberapa puas dengan kondisi kesehatan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.B. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
Apakah pendidikan tertinggi yang [NAMA]
tamatkan?
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD/MI
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SMA/SMK/MA
6. Diploma I
7. Diploma II
8. Diploma III
9. Diploma IV/S1
10. S2, S3
A. Apakah [NAMA] memiliki keterampilan yang
dapat digunakan untuk memperoleh pendapatan
atau tambahan pendapatan [NAMA]?
1. Ya
2. Tidak
R.513
B. Keterampilan tersebut digunakan untuk?
1. Memperoleh pendapatan
2. Memperoleh tambahan pendapatan
3. Tidak digunakan
Apakah [NAMA] berupaya mendapatkan/
meningkatkan keterampilan dalam bulan terakhir
dengan cara:
A. Mengikuti kegiatan pelatihan, kursus, penyuluhan,
dan sebagainya?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
B. Mengikuti kegiatan kelompok/perkumpulan
seperti pengajian, kelompok usaha bersama kube ,
arisan, karang taruna, dan sebagainya?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
C. Mengakses internet, membaca media cetak, atau
menonton televisi?
1. Tidak pernah
2. Setiap bulan
3. Setiap minggu
4. Setiap hari
Sangat puas
V.C. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN
A. Apakah selama seminggu terakhir [NAMA] bekerja
atau sementara tidak bekerja?
1. Ya
R.516
2. Tidak
B. . Kegiatan apakah yang menggunakan waktu
terbanyak selama seminggu terakhir?
1. Sekolah
3. Lainnya
2. Mengurus rumah tangga
. Seberapa puas [NAMA] dengan kegiatan [yang
menggunakan waktu terbanyak]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Lanjutkan ke R.520
A. Apakah lapangan usaha atau bidang pekerjaan
utama dari tempat pekerjaan [NAMA]?
1. Pertanian
2 Industri (Pertambangan dan penggalian;
Industri pengolahan; Listrik dan gas;
Konstruksi/bangunan)
3. Jasa
(Perdagangan; Hotel dan rumah
makan; Transportasi dan
pergudangan; Informasi dan
komunikasi; Keuangan dan asuransi;
Jasa pendidikan; Jasa kesehatan;
Jasa kemasyarakatan, pemerintahan,
dan perorangan; Lainnya)
B. Apakah status/kedudukan [NAMA] dalam
pekerjaan utama ?
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak
dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja bebas
6. Pekerja keluarga/tidak dibayar
Seberapa puas dengan pekerjaan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Berapa rata-rata penghasilan [NAMA] dalam
bulan?
1. Rp 3.600.000
Seberapa puas dengan penghasilan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
A. Apakah [NAMA] biasanya menabung?
1. Ya, minimal sekali dalam sebulan
2. Ya, tidak setiap bulan
3. Tidak menabung
R.520C
B. Apakah alasan/motivasi utama [NAMA] untuk
menabung?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. Untuk masa depan keluarga
2. Untuk memenuhi kebutuhan yang tidak
terduga
3. Menghindari konsumsi berlebihan/boros
4. Lainnya ......................................... tuliskan
Lanjutkan ke R.521
C. Apakah alasan utama [NAMA] tidak menabung?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. ART lain sudah menabung
2. Tidak ada sisa pendapatan
3. Merasa tidak perlu menabung
(contoh: karena rezeki diatur oleh Tuhan)
4. Lainnya .......................................... tuliskan
A. Apakah [NAMA] biasanya bersedekah dari
sebagian harta?
1. Ya, minimal sekali dalam sebulan
2. Ya, tidak setiap bulan
3. Tidak bersedekah
R.522
B. Apakah alasan utama [NAMA] untuk bersedekah?
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. Mensyukuri rezeki/berkah dari Tuhan
2. Untuk mendapatkan pahala
3. Untuk menolong orang
4. Karena tuntunan agama
5. Lainnya ……………………... tuliskan
Apakah [NAMA] memiliki jaminan hari tua/dana
pensiun?
1. Ya
2. Tidak
Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga
dalam bulan?
1. Rp 7.200.000
A. Apakah pendapatan rumah tangga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari?
1. Berlebih
2. Cukup
3. Kurang
R.525
B. Bagaimana rumah tangga memenuhi kekurangan
pendapatan tersebut?
1. Menggunakan uang simpanan
2. Menggadaikan barang
3. Menjual barang milik sendiri
4. Meminjam dari saudara/teman/tetangga
5. Meminjam dari tukang kredit
6. Meminjam tunai dari bank/koperasi
C. Menurut [NAMA], apakah rumah tangga mampu
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?
1. Ya
2. Tidak
Seberapa puas dengan pendapatan rumah tangga
[NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.D. LINGKUNGAN DAN KEAMANAN
A. Bagaimana kondisi air tanah di lingkungan ini?
1. Ya
. Jernih/bening
. Berwarna
. Berasa
2. Tidak
. Berbusa
. Berbau
B. Bagaimana kondisi udara di lingkungan ini?
1. Ya
.
.
2. Tidak
. Berbau
. Berdebu atau berasap
C. Apakah [NAMA] pernah mengalami kejadian
bencana alam selama tahun terakhir di
lingkungan ini?
1. Ya
2. Tidak
.
. Banjir
.
. Banjir bandang
.
. Tanah longsor
.
. Lainnya.......................................... tuliskan
Seberapa puas dengan kondisi lingkungan [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
Apakah [NAMA] menjadi korban tindak kejahatan
selama tahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak
A. Pencurian
A.
B. Perampokan pencurian dengan
B.
kekerasan
C. Percobaan pembunuhan
C.
D. Penipuan/penggelapan
D.
E. Pelecehan seksual/tindak asusila
E.
F. Lainnya …………………………...... tuliskan
F.
Seberapa puas [NAMA] dengan kondisi
keamanan?
Sangat tidak puas
Sangat puas
V.E. HUBUNGAN SOSIAL DAN KELUARGA
A. Berapa banyak orang yang [NAMA]
percaya untuk berkeluh kesah curhat ?
B. Berapa banyak orang selain ART yang
siap membantu materi maupun non
materi ketika [NAMA] sedang
mengalami masalah?
C. . Apakah [NAMA] mengetahui nama
tetangga di lingkungan sekitar tempat
tinggal?
orang
.
1. Semuanya
2. Sebagian besar
3. Sebagian kecil
. Selama bulan terakhir, seberapa
sering [NAMA] bersosialisasi/bergaul
dengan tetangga?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
.
orang
Seberapa puas dengan hubungan sosial [NAMA]
terhadap warga di lingkungan tempat tinggal?
A. Seberapa sering [NAMA] melakukan kegiatan
bersama keluarga seperti: rekreasi, makan
malam, nonton televisi, dan sebagainya ?
1. Sangat jarang
2. Jarang
3. Sering
Sangat tidak puas
4. Sangat sering
Sangat puas
A. Apakah [NAMA] menjadi anggota kelompok/
perkumpulan?
1. Ya
3. Sering
B. Status/kedudukan [NAMA] dalam kelompok/
perkumpulan utama ?
1. Anggota tidak aktif
2. Anggota aktif
4. Ketua/wakil ketua
C. Apakah [NAMA] merasa dihormati oleh anggota
keluarga?
2. Kurang dihormati
C. Seberapa sering [NAMA] mengikuti kegiatan
kelompok/perkumpulan utama ?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
A. Dalam kehidupan rumah tangga, apakah [NAMA]
mampu menyampaikan pendapat terkait
kepentingan rumah tangga?
R.534
2. Mampu
3. Sangat mampu
B. Seberapa sering [NAMA] menyampaikan
pendapat meskipun berbeda dengan sebagian
besar ART lain?
1. Sangat jarang
3. Dihormati
4. Sangat dihormati
Seberapa puas dengan keharmonisan keluarga
[NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
A. Bagaimana kondisi kehidupan [NAMA]
dibandingkan dengan kehidupan
kebanyakan orang lain di lingkungan
tempat tinggal?
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Lebih baik
4. Jauh lebih baik
Jika R.537A=3 atau 4, lanjutkan ke R.538
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
Terkait kepentingan [NAMA], siapa yang paling
menentukan keputusan dalam:
1. Sendiri
3. Pasangan
2. Musyawarah
4. Orang lain
A. Berobat bila sakit
A.
C. Melakukan hobi
C.
B. Memilih pekerjaan
D. Memilih teman/kelompok/pergaulan
E. Membeli pakaian
4. Sangat sering
1. Tidak dihormati
3. Pengurus
1. Tidak mampu
1. Tidak pernah
2. Jarang
R.533
2. Tidak
B. Seberapa sering [NAMA] berselisih pendapat
dengan anggota keluarga?
B.
D.
E.
B. Apakah [NAMA] merasa malu untuk
untuk bergaul dengan orang lain yang
kondisi hidupnya lebih baik?
1.Ya
2. Tidak
R.538
C. Seberapa sering [NAMA] merasa malu
untuk bergaul dengan orang lain yang
kondisi hidupnya lebih baik?
1. Sangat jarang
2. Jarang
3. Sering
4. Sangat sering
A. Seberapa sering [NAMA] merasa percaya diri?
1. Jarang
2. Sering
R.539
3. Sangat sering
Apakah jenis atap terluas?
R.539
C. Apa yang [NAMA] lakukan untuk meningkatkan
rasa percaya diri tersebut?
1. Ya
2. Tidak
. Menambah pengetahuan/
kemampuan diri
.
. Mengubah sikap/kebiasaan
.
. Memperluas pergaulan/
menambah teman
. Mengubah penampilan diri
. Lainnya …………...….......…. tuliskan
Berapa jam waktu luang yang biasanya
[NAMA] miliki dalam hari?
(waktu luang merupakan waktu yang
digunakan untuk mengerjakan hobi, baca
koran, majalah, buku, olahraga,
bersosialisasi dengan tetangga, rekreasi,
nonton televisi/video/bioskop/pertunjukan,
berkumpul dengan keluarga, dsb)
Secara umum, seberapa puas dengan
ketersediaan waktu luang [NAMA]?
Sangat tidak puas
Sangat puas
VI. PERUMAHAN DAN ASET
Apakah status penguasaan bangunan
tempat tinggal yang ditempati?
1. Milik sendiri
2. Kontrak
3. Sewa
4. Bebas sewa
5. Dinas
6. Milik orang tua/sanak/saudara
7. Lainnya
Berapa luas lantai bangunan
tempat tinggal?
Luas
= …….………….. m
Apakah jenis lantai terluas?
1. Bukan tanah/bambu
2. Bambu
3. Tanah
1. Tembok
2. Kayu
3. Bambu
4. Lainnya
B. Apakah [NAMA] melakukan usaha untuk
meningkatkan rasa percaya diri?
1. Ya
2. Tidak
Apakah jenis dinding terluas?
A. Apakah sumber penerangan utama
yang digunakan?
1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN
3. Petromak/aladin
4. Pelita/sentir/obor
.
A.
5. Lainnya
B. Jika Listrik PLN R.606A=1 , berapa
daya terpasang?
.
.
1. Beton/genteng
2. Sirap
3. Seng
4. Asbes
5. Ijuk/rumbia
6. Lainnya
1. 450 watt
B.
2. 900 watt
Jam
3. 1.300 watt
4. 2.200 watt
5. > 2.200 watt
6. Tanpa meteran
Apakah bahan bakar/energi utama yang
digunakan untuk memasak?
1. Listrik/gas/elpiji
2. Minyak tanah
3. Arang/briket
4. Kayu bakar
5. Lainnya
A. Apakah status penggunaan fasilitas
tempat buang air besar yang
digunakan ?
A.
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada
R.608C
B. Apakah jenis kloset yang digunakan?
1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk
4. Tidak pakai
C. Apakah jenis tempat pembuangan
akhir tinja yang digunakan rumah
tangga ini?
1. Tangki/SPAL
2. Kolam/sawah
3. Sungai/danau/laut
4. Lubang tanah
5. Pantai/tanah lapang/kebun
6. Lainnya
B.
C.
Apakah sumber air untuk minum yang
digunakan rumah tangga ini?
Secara umum, seberapa puas dengan kondisi
rumah yang [NAMA] tempati?
01. Air kemasan bermerk
02. Air isi ulang
03. Leding meteran
Sangat tidak puas
Sangat puas
04. Leding eceran
VII. KEPUASAN HIDUP
05. Sumur bor/pompa
06. Sumur terlindung
Setiap orang pasti memiliki harapan/keinginan
untuk mencapai kondisi kehidupan yang diimpikan.
07. Sumur tak terlindung
08. Mata air terlindung
11. Air hujan
Seberapa besar harapan/keinginan [NAMA] yang
sudah tercapai?
12. Lainnya
Sangat kecil
Apakah rumah tangga memiliki/
menguasai aset masih berfungsi berikut
ini?
Seberapa puas dengan kehidupan
[NAMA] secara keseluruhan?
09. Mata air tak terlindung
10. Air sungai
A. Mobil
B. Motor
C. Kapal/perahu
D. Komputer/laptop/tablet
E. Lemari es/kulkas
F. Televisi, DVD/
VCD player, radio
G. Alat komunikasi
telepon, (P
(. Kompor gas
). Dispenser
1. Ya 2. Tidak
3. Ya 4. Tidak
5. Ya 6. Tidak
7. Ya 8. Tidak
1. Ya 2. Tidak
3. Ya 4. Tidak
5. Ya 6. Tidak
7. Ya 8. Tidak
1. Ya 2. Tidak
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Semuanya
Sangat tidak puas
Sangat puas
VIII. PARTISIPASI WARGA NEGARA
Apakah [NAMA] :
1. Ya
2. Tidak
. Pemilu Presiden
G.
. Pemilu Legislatif
. Pemilihan Gubernur
terakhir
(.
).
. Pemilihan Bupati/
Walikota terakhir
A.Terdaftar B.Menggunakan
di DPT
hak pilih
A. .
B. .
.
.
.
.
.
.
IX. KEBAHAGIAAN HIDUP
[NAMA] diminta untuk memberikan penilaian yang menggambarkan tingkat kebahagiaan yang [NAMA] rasakan.
Pilihan jawaban [NAMA] berkisar antara sangat tidak bahagia hingga sangat bahagia . Semakin besar nilainya
menunjukkan semakin bahagia.
Seberapa bahagia dengan kehidupan [NAMA]?
Sangat tidak bahagia
Sangat bahagia
CATATAN