6.2 Template Formulir Biodata Ujian Terbuka

FORMULIR DATA CALON DOKTOR
UJIAN TERBUKA
NIM
Nama
Fakultas
Program Studi
Tanggal Masuk
Tanggal Lulus
IPK
Predikat Lulus
Pembimbing 1
Pembimbing 2
Pembimbing 3
Judul Skripsi/Tesis

:
:
: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
: Ilmu ......................
:
Cuti

:
Lama Studi
:
AcEPT (TOEFL)
:
PAPS (TPA)
:
:
:
:

Tahun Masuk S1
Prodi S1
Universitas S1
Tahun Masuk S2
Prodi S2
Universitas S2
Jenis Kelamin
Warga Negara
Tempat dan Tanggal Lahir

Email
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Telepon
Pekerjaan
Sumber Biaya
Keterangan Sumber Biaya
Orang Tua/Wali

Pekerjaan Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali

:
:
:
:
:
:
:

Mengetahui,
Ketua
Program Studi S2/S3 Ilmu ..............
______________________
NIP:

:
:
:

:

Tahun Lulus S1

:

Tahun Lulus S2

:

bln

Agama
:
Status Perkawinan : .....................

Yogyakarta, ................................

NIM: ......................................

Catatan:
- Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap.
- Dibuat rangkap 2 dengan rincian:
1. arsip Fakultas
2. arsip DAA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)
NIM
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Tanggal Lulus
Alamat

:
:
:
:
:

Pekerjaan
Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali

:
:
:

Dengan menyerahkan/membayar
a. Uang Pangkal
Rp 15.000,00
b. Uang Majalah
Rp 12.500,00
c. Uang Lencana
Rp 5.000,00
d. Kartu Kagama
Rp 2.500,00
Jumlah
e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm
Mengetahui,

Ketua
Program Studi S2/S3 Ilmu Fisika

Rp 35.000,00

Yogyakarta,

____________________
NIP:

NIM:
Pas Foto
Warna 2x3
cm

Pas Foto
Warna 2x3
cm

Lem sedikit

saja

Lem sedikit
saja