Formulir Biodata Peserta Penyesuaian Ijazah

Lampiran I

BIODATA CALON PESERTA
UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
TAHUN 2017
UKPPI TINGKAT : ..............
1.
2.
3.

NAMA
NIP
TEMPAT/ TGL LAHIR
: ........................................................
4.
PANGKAT/ GOL. RUANG
a. TMT GOL. RUANG
b. NO. SK
c. TANGGAL SK
5.

PENDIDIKAN
...........
a. NO. IJAZAH
b. TANGGAL IJAZAH
6.
PENDIDIKAN PERTAMA SAAT
PENGANGKATAN CPNS
7.
NO. SURAT IJIN / KETERANGAN BELAJAR
8.
NO. SURAT KET. PENGGUNAAN
: ........................................................
GELAR AKADEMIK
9.
JABATAN
10.
UNIT KERJA
11.
INSTANSI
12.

NOMOR HP

: ........................................................
: ........................................................

: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: .............................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................

: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................

PAS PHOTO
HITAM PUTIH
(1 BULAN
TERAKHIR)
3X4

KETERANGAN:
a. Biodata diisi sesuai dengan SK;
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (Pas Foto terbaru maksimal 1
bulan terakhir dan menggunakan pakaian PDH Kheki), 1 foto ditempel pada lembar
biodata ini.

Lampiran II
KOP SKPD

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS JABATAN
Nomor:
/203
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:
NIP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan Fungsional Umum
:
Pendidikan
:
Fakultas/Jurusan
:

Melaksanakan tugas pada Seksi/Sub Bagian/Sub Bidang .................... pada
Bidang/Bagian .................... sebagai ...................... (nama JFU yang diusulkan) sesuai
dengan Pendidikan/Ijazah yang sekarang dimiliki dengan perincian uraian tugas jabatan
sebagai berikut:
1. .............
2. .............
3. .............
4. .............
5. .............
6. .............
7. .............
8. .............
9. .............
10. ........dst.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................, ............................. 2017
(Minimal) Kepala OPD
ttd
Nama

Pangkat
NIP.......

Lampiran III
KOP SKPD

SURAT KETERANGAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Dengan ini menerangkan bahwa di ............. (OPD) tersedia formasi ...................... (nama
JFU yang diusulkan).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................, ............................. 2017
(Minimal) Kepala OPD
ttd
Nama
Pangkat
NIP.......