PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM KEHAMILAN
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM
KEHAMILAN
Biran AffandiRomi S.H. SinagaDepartemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran UI/RS Dr. Cipto
MangunkusumoPENDAHULUANDiperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Daerah
dengan malaria klinis tinggi masih dilaporkan dari kawasan Timur Indonesia antara lain dari propinsi-propinsi Papua, Nusa
Tenggara Timur, Maluku, Sulawesi Utara dan Sulawesi Tenggara. Angka malaria dilaporkan masih menunjukkan kejadian yang
cukup tinggi, antara lain dari propinsi-propinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau.Beberapa
daerah juga mengalami masalah resistensi. Daerah yang mengalami resistensi terhadap obat malaria semakin luas, pada tahun 2000
ditemukan di 77 kabupaten, 158 kecamatan. Berdasarkan laporan dari Sub-Dit Malaria, masalah resistensi terhadap obat malaria
telah dilaporkan hampir di seluruh propinsi dengan derajat resistensi yang berbeda. Di beberapa propinsi bahkan telah terjadi
multiresistensi (lebih dari 1 macam obat).Upaya penanggulangan malaria telah menunjukkan keberhasilan pada beberapa periode,
tetapi dalam 3 tahun terakhir terjadi peningkatan hampir di seluruh wilayah Indonesia. Kejadian luar biasa (KLB) telah menyerang
11 propinsi, meliputi 13 kabupaten pada 93 desa dengan jumlah kasus mencapai 20.000 dengan kematian 74 penderita. Berdasarkan
laporan yang diterima Sub Direktorat Malaria pada tahun 2001, di Jawa Bali ditemukan peningkatan kasus yaitu dari 0,51 per seribu
penduduk pada tahun 1999 meningkat menjadi 0,60 per seribu penduduk dalam tahun 2001, berdasarkan annual parasite incidence
(API). Di luar Jawa Bali terjadi peningkatan annual clinical malaria incidence (AMI) dari 24,9 per seribu pada tahun 1999 menjadi
26,1 per seribu penduduk pada tahun 2001.Anak-anak dan wanita hamil adalah dua grup penduduk yang paling beresiko terkena
infeksi malaria. Wanita hamil memiliki resiko terkena infeksi sebanyak dua kali lipat disbandingkan wanita tidak hamil. Wanita
dengan kehamilan pertama atau kedua memiliki resiko lebih tinggi.Malaria dan kehamilan memang merupakan kondisi yang saling
memperburuk. Perubahan fisiologis dan perubahan patologis pada malaria saling mempunyai efek sinergis, sehingga menyulitkan
untuk ibu, bayi, dan dokter yang menangani.----------------------------------------------------* Disampaikan pada Pelatihan
Penatalaksanaan Malaria, Sub Dit Malaria, Dep.Kes RI, Yogyakarta, 8-10 Juli 2004 Wanita hamil di daerah endemis malaria dapat
mengalami berbagai konsekuensi dari infeksi malaria termasuk anemia maternal, akumulasi parasit di plasenta, berat lahir rendah
akibat prematuritas dan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), terpaparnya janin dengan parasit serta infeksi congenital, dan
kematian bayi yang berhubungan dengan berat lahir rendah baik oleh karena preterm maupun PJT.Dari sekian banyak wanita hamil
yang tinggal di daerah endemic malaria, hanya sedikit yang memiliki akses pada intervensi yang efektif. Selain itu, malaria berat
dengan komplikasi, dengan keterlibatan serebral, gagal ginjal, dan edema paru sering terjadi pada wanita hamil. Oleh karena itu
pencegahan malaria merupakan hal yang sangat penting.TRANSMISI MALARIAMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh
suatu grup parasit yang disebut Plasmodium. Parasit adalah suatu organisme yang sangat kecil (makhluk hidup) dan tidak dapat
dilihat dengan mata telanjang. Makhluk ini tidak dapat hidup sendiri, mereka harus mendapatkan makanan dari organisme lain untuk
dapat bereproduksi dan hidup. Ada banyak tipe Plasmodium yang dikenal, dan mereka menyebabkan malaria pada hewan dan
manusia. Dari keempat tipe yang menyebabkan malaria pada manusia, hanya satu, Plasmodium falciparum, yang penting di hampir
seluruh Afrika. Di Indonesia penyebab mortalitas malaria umumnya disebabkan oleh komplikasi malaria berat yang juga disebabkan
oleh P. falciparum.Seseorang akan terinfeksi setelah digigit oleh nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi. Ketika nyamuk
betina menggigit, nyamuk tersebut menyuntikkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam darah orang tersebut. Parasit
tersebut kemudian berpindah ke sel-sel hati manusia tersebut.Setelah 1-2 minggu setelah kena gigitan, parasit kemudian memasuki
aliran darah, di mana orang tersebut mulai menunjukkan gejala-gejala malaria. Gejala umum malaria termasuk di antaranya demam,
menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Parasit tersebut kemudian menyerang sel-sel darah merah dan mulai mengkonsumsi
hemoglobin, bagian dari darah yang mengangkut oksigen. Kerusakan sel darah merah ini menyebabkan anemia.Selama seseorang
terpapar pada nyamuk, siklus infeski malaria dapat muncul kembali.MALARIA DAN KEHAMILANEFEK MALARIA PADA
WANITA HAMILBanyak wanita hamil dengan parasit malaria dalam darahnya tidak memiliki gejala-gejala malaria. Meskipun
seorang wanita hamil tidak merasa sakit, infeksi malaria tetap dapat mempengaruhi kesehatannya dan bayinya. Malaria
meningkatkan kejadian anemia pada ibu, yang bila berat akan meningkatkan resiko kematian maternal. Malaria meyebabkan 2-15%
anemia pada wanita hamil. Di Afrika, anemia yang disebabkan malaria dapat menyebabkan sebanyak 10.000 kematian maternal tiap
tahunnya.Patogenesisnya sendiri hampir mirip preeklampsia, dimana pada malaria didapatkan sekuestrasi dan resetting yang dapat
menyebabkan gangguan pada mikrovaskuler, sementara pada preeklampsia terjadi disfungsi endotel sehingga akan menyebabkan
terjadinya mikrotrombosis pada mikrovaskuler. Keduanya akan menyebabkan hipoksia jaringan. Bedanya pada preeklampsia dengan
kerusakan endotel, tromboksan A2 akan meningkat sehingga rasionya akan lebih besar dibandingkan prostasiklin, sehingga akan
terjadi vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipertensi. Sedangkan pada malaria, proses yang terjadi adalah vasodilatasi sehingga
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
yang muncul biasanya hipotensi.Plasenta merupakan tempat yang disukai untuk sekuestrasi dan perkembangan parasit malaria.
Ruang intervili terisi oleh parasit dan makrofag sehingga mengganggu transport oksigen dan nutrisi ke janin. Hipertrofi vilus dan
nekrosis fibroid villi dapat dilihat. Jaringan plasenta akan mengandung pigmen malaria (dengan atau tanpa parasit).EFEK
KEHAMILAN PADA INFEKSI MALARIAFrekuensi dan beratnya penyakit parasit umumnya meningkat selama kehamilan akibat
imunosupresi ringan karena peningkatan kadar kortisol. Terdapat bukti supresi pembentukan antibody dan imunitas seluler pada
kehamilan, yang mungkin juga dipengaruhi oleh anemia.Wanita hamil memiliki resiko lebih tinggi terkena infeksi malaria bila
mereka:Primigravida atau kehamilan keduaUsia remajaImigran/pengunjung dari area dengan transmisi malaria
rendah.Terinfeksi oleh HIV/AIDSEpisode malaria meningkat secara signifikan sebanyak 3-4 kali lipat selama kehamilan
trimester kedua dan ketiga, serta 2 bulan post partum. Kehamilan juga meningkatkan keparahan infeksi malaria falsiparum, terutama
padda nulipara non imun.EFEK MALARIA PADA JANINSelama kehamilan, parasit malaria di dalam plasenta dapat mengganggu
transfer oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin. Infeksi malaria pada ibu, akan meningkatkan resiko abortus spontan, stillbirth,
kelahiran preterm, dan berat lahir rendah. Sekitar 5-14% dari bayi dengan berat lahir rendah dilahirkan oleh ibu dengan infeksi
malaria, dan diperkirakan sekitar 3-5% dari kematian bayi dapat ditelusuri dari infeksi malaria pada ibu. Pada beberapa kasus,
parasit malaria dapat melewati plasenta dan masuk ke darah bayi serta menyebabkan anemia pada bayi.Resiko infeksi malaria pada
janin adalah sebagai berikut:Demam tinggi, insufisiensi plasenta, hipoglikemi, anemia, dan komplikasi lain mengakibatkan
mortalitas prenatal dan neonatal 15-17%, mortalitas yang disebabkan P. falciparum 33%.Abortus spontan, lahir prematur, lahir
mati, insufisiensi plasenta, PJT, BBLR, dan gawat janin.Malaria kongenital: sangat jarang dan terjadi pada < 5% kehamilan
dengan malaria, di mana gejala klinis yang timbul pada bayi yang lahir: demam, iritabilitas, problem minum, hepatosplenomegali,
anemia, ikterik.EFEK MALARIA PADA KOMUNITASMenyebabkan orang sakit sehingga tidak bisa bekerja dan
berpenghasilanMenyebabkan anak-anak sakit sehingga tidak bisa sekolahDapat menyebabkan anemia kronik pada
anak-anak, menghambat pertumbuhan
dan perkembangan intelektual serta mengganggu produktivitas masa depan di
komunitasMenghamburkan sumber daya: biaya (pengobatan lebih mahal dari pencegahan), obat-obatan, waktuMenyebabkan kematian yang sebenarnya dapat dicegah, terutama padakalangan anak-anak dan wanita hamilHubungan yang
erat antara malaria dan kemiskinan dapat disimpulkan dari observasi yang menunjukkan di mana malaria "tumbuh subur", di situlah
kesejahteraan orang sangat rendah.Interaksi HIV/AIDS dan malaria dalam kehamilanStudi menunjukkan bahwa infeksi
HIV/AIDS selama kehamilan:Mengurangi resistensi wanita terhadap malariaMenyebabkan pengobatan malaria kurang
efektifMenyebabkan peningkatan resiko masalah yang berhubungan dengan malaria dalam kehamilanMeningkatkan
resiko pertumbuhan janin yang terhambat yang kemudian menyebabkan berat lahir rendahMeningkatkan resiko persalinan
pretermMeningkatkan resiko anemia maternalPENCEGAHAN MALARIA1. Insecticide-treated nets (ITNs)Dari semua
metode mencegah gigitan nyamuk, tidur dengan ITN kemungkinan adalah yang paling efektif karena nyamuk menggigit malam hari
saat wanita tersebut tertidur. ITNs menurunkan kontak manusia dengan nyamuk dengan cara membunuh nyamuk bila hinggap atau
dengan mengusir nyamuk tersebut.Meskipun kelambu bisa juga dapat memberikan proteksi terhadap nyamuk, kelambu tersebut
kurang efektif dibandingkan ITNs. Perbandingan kelambu biasa dengan ITNs. Kelambu Biasa ITNs Memberikan
sedikit proteksi terhadap malariaTidak membunuh atau mengusir nyamuk yang menyentuh kelambuTidak
mengurangi jumlah nyamukTidak membunuh serangga lain seperti kutu, dan kecoaAman digunakan bagi wanita
hamil, anak-anak, dan bayi Memberikan proteksi tinggi terhadap malariaMembunuh atau mengusir nyamuk yang
menyentuh kelambuMengurangi jumlah nyamuk di dalam dan luar kelambuMembunuh serangga lain seperti kutu,
dan kecoaAman digunakan bagi wanita hamil, anak-anak, dan bayi JHPIEGO, 20032. Intermitten preventive treatment
(IPT)Intermitten preventive treatment (IPT) malaria dalam kehamilan adalah berdasarkan asumsi bahwa setiap wanita hamil yang
tinggal di daerah dengan transmisi malaria yang tinggi memiliki parasit malaria di dalam darah atau plasentanya, baik wanita
tersebut memiliki atau tidak memiliki gejala malaria. Penelitian menunjukkan bahwa IPT adalah strategi yang efektif dan dapat
diterapkan untuk menurunkan resiko anemia berat pada primigravida yang tinggal di area malaria. Bahkan wanita yang baru
mendapat dosis satu kali oleh karena terlambat memeriksakan kehamilannya, secara signifikan mendapat manfaat dari intervensi
ini.Oleh karena itu WHO merekomendasi bahwa semua wanita hamil sebaiknya diberikan tiga dosis sulfadoksin-pirimetamin (SP)
setelah gejala quickening (terasanya gerakan bayi pertama kali) dan paling sedikit 1 bulan berikutnya. Mencegah parasit menyerang
plasenta membantu fetus untuk berkembang secara normal dan mencegah berat lahir rendah.IPT sebaiknya diberikan pada semua
wanita hamil, baik yang memiliki gejala-gejala malaria maupun tidak, namun terutama sangat penting bagi wanita yang memenuhi
kondisi seperti berikut:Hamil yang pertama atau keduaHIV positifUsia antara 10-24 tahunMemiliki
anemia yang tidak dapat dijelaskan selama kehamilanTinggal di daerah dengan transmisi malaria rendahPindah dari
daerah dengan transmisi malaria rendahDosis dan waktu pemberian klorokuin (untuk pasien dengan alergi SP) Nomor dosis
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
Jumlah tablet klorokuin (150 mg setiap tablet) Saat pemberian klorokuin 1 4 Kunjungan pertama setelah usia kehamilan 16
minggu 2 4 Hari kedua setelah dosis pertama 3 2 Hari ketiga setelah dosis pertama Tiap minggu 2 Tiap minggu
untuk sampai melahirkan JHPIEGO, 20033. Cara lain mencegah malariaWanita hamil memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk
digigit nyamuk disbanding wanita tidak hamil kemungkinan oleh karena kulit wanita hamil lebih hangat dibanding wanita tidak
hamil.Tutup pintu dan jendela dengan kawat nyamuk untuk mencegah nyamuk masuk ke rumahMenghindari keluarnya
rumah malah hari. Bila akan keluar:o
Gunakan pakaian yang menutupi seluruh lengan dan tungkai.o
Gunakan repelen
nyamuk berupa krim pada daerah kulit yang tereksposo
Gunakan obat nyamuk bakar (terutama bila duduk di luar rumah) yang
mengeluarkan asap. Asap tersebut mengusir nyamuk atau membunuhnya sewaktu terbang melewatinya.Semprot kamar-kamar
dengan insektisida sebelum tidur setiap malam. Oleh karena semprotan tersebut hanya efektif untuk beberapa jam, metode ini hanya
digunakan sebagai kombinasi tindakan lain seperti pintu dan jendela yang berkawat nyamuk.Secara langsung bunuh nyamuk
dalam rumah dengan memukulnya.DETEKSI DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM KEHAMILANMengenali
malaria pada wanita hamilMalaria dapat tanpa dengan komplikasi. Meskipun malaria tanpa komplikasi dapat dengan mudah diobati,
malaria dengan komplikasi dapat mengancam jiwa, sehingga membutuhkan pengenalan dan tatalaksana yang tepat. Tabel berikut
merangkum tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi. Bila dicurigai hal lain selain malaria tanpa
komplikasi, segera rujuk wanita tersebut.Tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi Tipe Malaria Gejala
dan Tanda yang biasanya ada Gejala dan Tanda yang Kadang Ada Tanpa Komplikasi DemamMenggigil,
kakuSakit kepalaNyeri otot/sendiKehilangan nafsu makanMual dan muntahNyeri false
labor/kontraksi uterus Splenomegali Dengan Komplikasi Gejala-gejala dan tanda-tanda di atas plusPusingSesak/kesulitan bernafasMengantukPucat pada konjugtiva, bibir dalam, lidah,dan telapak tanganPernafasan yang cepatUrin berwarna sangat gelap (seperti kopi/cola)KebingunganKoma KejangIkterik hebatGejala dehidrasi hebat, terutama bila wanita tersebut telah berulang kali muntah: penurunan
berat badan tiba-tiba, mata cekung, kulit lemas, mulut keringPenurunan jumlah urin atau tidak ada urin sama sekaliPerdarahan spontan gusi, kulit, dan bekas tusukan pada vena JHPIEGO, 2003Penatalaksanaan malaria dalam kehamilanMeski
telah dilakukan usaha pencegahan, beberapa wanita hamil akan tetap terkena infeksi malaria. Pertama-tama, tentukan apakah infeksi
tersebut tanpa atau dengan komplikasi. Meski malaria tanpa komplikasi dapat diobati dengan mudah, malaria dengan komplikasi
lebih sulit penatalaksanaannya dan oleh karena itu membutuhkan rujukan segera. Wanita tersebut dapat dirujuk ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan yang sesuai secepat mungkin.Ikuti petunjuk tatalaksana
yang spesifik pada negara tersebut. Biasanya setiap klien yang didiagnosa dengan malaria tanpa komplikasi selama kehamilan
sebaiknya diobati dengan kombinasi klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin (SP) secara oral seperti dijelaskan sbb:Pengobatan
malaria tanpa komplikasi (lini pertama) Hari Obat dan Dosis Keterangan 1 Klorokuin: 4 tablet PLUSSP: 3
tabletPLUSParasetamol: 2 tablet setiap 6 jam, bila perlu Observasi langsung pasien yang mendapat klorokuin dan SP
(jangan memberikan SP bila klien alergi sulfa)Anjurkan klien untuk meneruskan tablet besi, stop asam folat selama 1
minggu setelah konsumsi SP dan kemudian dilanjutkan, konsumsi makanan kaya zat besi, menggunakan kelambu dengan
insekstisida dan usaha pencegahan lain.Berikan analgesik, bila diperlukan untuk menurunkan temperaturCatat
informasi yang relevan pada kartu ANC dan klinik 2 Klorokuin: 4 tablet Ingatkan pentingnya menyelesaikan
pengobatan, meski sudah mulai merasa lebih baik 3 Klorokuin: 2 tablet Ingatkan klien untuk kembali segera bila tidak
merasa lebih baik setelah 48 jam mulai pengobatan JHPIEGO, 2003Follow up setelah pengobatan malaria tanpa komplikasiBila
memungkinkan, atur agar seorang bidan atau petugas kesehatan mengunjungi rumah pasien 2-3 hari setelah pengobatan dimulai
untuk mengecek keadaannya. Pastikan bahwa pasien mengetahui tanda-tanda bahaya dan kapan kembali ke klinik bila diperlukan.
Bila kunjungan rumah tidak bisa dilakukan, anjurkan wanita tersebut kembali ke klinik untuk kunjungan follow up setelah
pengobatan selesai atau bila kondisinya memburuk.Kebanyakan pasien akan menunjukkan respons terhadap pengobatan malariadan
mulai merasa lebih baik dalam 1 atau 2 hari setelah pengobatan dimulai. Namun bila kondisi pasien tidak membaik atau malah
membunuh, berikan pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi atau ikuti petunjuk spesifik pada negara
bersangkutan.Pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi selama kehamilan Hari Obat dan Dosis 1234 Tablet kina
per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jamTablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jamTablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8
jamSP 3 tablet* JHPIEGO, 2003* Bila wanita tersebut sedang dalam trimester pertama, hindarkan pemberian SP dan lanjutkan
dengan kina oral selama 7 hariBila kondisi wanita tersebut tetap tidak membaik, rujuk segera ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi
atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan sesegera mungkin.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
Daftar Pustaka 1.
Sinaga RSH. Efektivitas Insecticide Treated Nets (ITNs) dan Intermitten Preventive Treatment (IPT) dalam
Pencegahan Malaria dalam Kehamilan. Bagian Obstetri Ginekologi FKUI RSUPNCM. Jakarta. Juni 20042.
Konsensus
Penanganan Malaria 2003, Perhimpunan Dokter SpesialisPenyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Agustus 20033.
Preventian and
Control of Malaria during Pregnancy, Reference Manual for Healthcare Providers, JHPIEGO/Maternal and Neonatal Health
Program, March 20034.
Nahlen BL. Rolling Back Malaria in Pregnancy. N Engl J Med, 2000, August 31; 343 (9): 651-652.5.
Pregnancy and Malaria. http://www.geocities.com/Hotsprings/Resort/5403/ Pregnancy. 6.
Steketee RW et al. The Burden of
Malaria in Pregnancy in Malaria Endemic Areas. Am.J.Trop.Med.Hyg.,64(1,2)S, 2001, pp.28-357.
Sutanto I. Malaria pada
kehamilan. Dlam Nelwan RHH, Kurniawan L, Utji R. Simposium Penanggulangan Infeksi pada Kehamilan, Jakarta. 1991: 59-67.8.
Nonsten F. et al. Effects of Plasmodium vivax malaria in pregnancy. The Lancet, vol.354, August 14, 1999: 546-549.9.
Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (ed). Malaria: Epidemilogi, Patogenesis, Manifestasi Klinik &
Penanganan. Jakarta: EGC 1999: 38-53.10. Sartelet H, Rogier C, Sartelet IM, Angel G, Michel G. Malaria associated preeclampsia
in Senegal. Lancet 1996 April 20; 347: 1121.11. White NJ, Breman JG. Malaria and amebiosis: Diseases caused by red cell blood
parasites. In: Braunwald E, Fauci AS, Kaspel DL, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL,ed. Harrison's principles of Internal medicine.
15th ed. USA: McGraw-Hill.2001: 1203-1312. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et.al.ed. Infection. In: William's
Obstetrics. 21st ed. Connecticut: Appleton and Lange. 2001: 1477-148813. Nahlen BL, et al. Insecticide-Treated Ned Nets.
Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4) , 2003, pp.1-2.14. Ladner J, et al. HIV Infection, Malaria, and Pregnancy: a Prospective Cohort
Study in Kigali. Rwanda. Am.J.Trop.Med.Hyg., 66(1), 2002, pp. 56-60.15. Ter Kuile FO, et al. Reduction of Malaria During
Pregnancy by Permethrin-Treated Bed Nets in an Area of Intense Perennial Malaria Transmission in Western Kenya.
Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4), 2003, pp.50-60.16. Shulman CE, et al. Intermitten sulphadoxine-pyrimethamine to prevent
severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomized placebo-control trial. The Lancet vol.353, February 20, 1999,
pp.632-36.17. Murphy SC, Breman JG. Gaps in the Childhood Malaria Burden in Africa: Cerebral Malaria, Neurological Sequelae,
Anemia, Respiratory Distress, Hypoglycemia, and Complications of Pregnancy. Am.J.Trop.Med.Hyg., 64(1,2) S, 2001, pp.
57-67.18. Wong RD, et al. Treatment of Severe Falciparum Malaria During Pregnancy with Quinidine and Exchange Transfusion.
Am.J.Med, 1992; 92: pp.561-2
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/4 |
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM
KEHAMILAN
Biran AffandiRomi S.H. SinagaDepartemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran UI/RS Dr. Cipto
MangunkusumoPENDAHULUANDiperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Daerah
dengan malaria klinis tinggi masih dilaporkan dari kawasan Timur Indonesia antara lain dari propinsi-propinsi Papua, Nusa
Tenggara Timur, Maluku, Sulawesi Utara dan Sulawesi Tenggara. Angka malaria dilaporkan masih menunjukkan kejadian yang
cukup tinggi, antara lain dari propinsi-propinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau.Beberapa
daerah juga mengalami masalah resistensi. Daerah yang mengalami resistensi terhadap obat malaria semakin luas, pada tahun 2000
ditemukan di 77 kabupaten, 158 kecamatan. Berdasarkan laporan dari Sub-Dit Malaria, masalah resistensi terhadap obat malaria
telah dilaporkan hampir di seluruh propinsi dengan derajat resistensi yang berbeda. Di beberapa propinsi bahkan telah terjadi
multiresistensi (lebih dari 1 macam obat).Upaya penanggulangan malaria telah menunjukkan keberhasilan pada beberapa periode,
tetapi dalam 3 tahun terakhir terjadi peningkatan hampir di seluruh wilayah Indonesia. Kejadian luar biasa (KLB) telah menyerang
11 propinsi, meliputi 13 kabupaten pada 93 desa dengan jumlah kasus mencapai 20.000 dengan kematian 74 penderita. Berdasarkan
laporan yang diterima Sub Direktorat Malaria pada tahun 2001, di Jawa Bali ditemukan peningkatan kasus yaitu dari 0,51 per seribu
penduduk pada tahun 1999 meningkat menjadi 0,60 per seribu penduduk dalam tahun 2001, berdasarkan annual parasite incidence
(API). Di luar Jawa Bali terjadi peningkatan annual clinical malaria incidence (AMI) dari 24,9 per seribu pada tahun 1999 menjadi
26,1 per seribu penduduk pada tahun 2001.Anak-anak dan wanita hamil adalah dua grup penduduk yang paling beresiko terkena
infeksi malaria. Wanita hamil memiliki resiko terkena infeksi sebanyak dua kali lipat disbandingkan wanita tidak hamil. Wanita
dengan kehamilan pertama atau kedua memiliki resiko lebih tinggi.Malaria dan kehamilan memang merupakan kondisi yang saling
memperburuk. Perubahan fisiologis dan perubahan patologis pada malaria saling mempunyai efek sinergis, sehingga menyulitkan
untuk ibu, bayi, dan dokter yang menangani.----------------------------------------------------* Disampaikan pada Pelatihan
Penatalaksanaan Malaria, Sub Dit Malaria, Dep.Kes RI, Yogyakarta, 8-10 Juli 2004 Wanita hamil di daerah endemis malaria dapat
mengalami berbagai konsekuensi dari infeksi malaria termasuk anemia maternal, akumulasi parasit di plasenta, berat lahir rendah
akibat prematuritas dan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), terpaparnya janin dengan parasit serta infeksi congenital, dan
kematian bayi yang berhubungan dengan berat lahir rendah baik oleh karena preterm maupun PJT.Dari sekian banyak wanita hamil
yang tinggal di daerah endemic malaria, hanya sedikit yang memiliki akses pada intervensi yang efektif. Selain itu, malaria berat
dengan komplikasi, dengan keterlibatan serebral, gagal ginjal, dan edema paru sering terjadi pada wanita hamil. Oleh karena itu
pencegahan malaria merupakan hal yang sangat penting.TRANSMISI MALARIAMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh
suatu grup parasit yang disebut Plasmodium. Parasit adalah suatu organisme yang sangat kecil (makhluk hidup) dan tidak dapat
dilihat dengan mata telanjang. Makhluk ini tidak dapat hidup sendiri, mereka harus mendapatkan makanan dari organisme lain untuk
dapat bereproduksi dan hidup. Ada banyak tipe Plasmodium yang dikenal, dan mereka menyebabkan malaria pada hewan dan
manusia. Dari keempat tipe yang menyebabkan malaria pada manusia, hanya satu, Plasmodium falciparum, yang penting di hampir
seluruh Afrika. Di Indonesia penyebab mortalitas malaria umumnya disebabkan oleh komplikasi malaria berat yang juga disebabkan
oleh P. falciparum.Seseorang akan terinfeksi setelah digigit oleh nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi. Ketika nyamuk
betina menggigit, nyamuk tersebut menyuntikkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam darah orang tersebut. Parasit
tersebut kemudian berpindah ke sel-sel hati manusia tersebut.Setelah 1-2 minggu setelah kena gigitan, parasit kemudian memasuki
aliran darah, di mana orang tersebut mulai menunjukkan gejala-gejala malaria. Gejala umum malaria termasuk di antaranya demam,
menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Parasit tersebut kemudian menyerang sel-sel darah merah dan mulai mengkonsumsi
hemoglobin, bagian dari darah yang mengangkut oksigen. Kerusakan sel darah merah ini menyebabkan anemia.Selama seseorang
terpapar pada nyamuk, siklus infeski malaria dapat muncul kembali.MALARIA DAN KEHAMILANEFEK MALARIA PADA
WANITA HAMILBanyak wanita hamil dengan parasit malaria dalam darahnya tidak memiliki gejala-gejala malaria. Meskipun
seorang wanita hamil tidak merasa sakit, infeksi malaria tetap dapat mempengaruhi kesehatannya dan bayinya. Malaria
meningkatkan kejadian anemia pada ibu, yang bila berat akan meningkatkan resiko kematian maternal. Malaria meyebabkan 2-15%
anemia pada wanita hamil. Di Afrika, anemia yang disebabkan malaria dapat menyebabkan sebanyak 10.000 kematian maternal tiap
tahunnya.Patogenesisnya sendiri hampir mirip preeklampsia, dimana pada malaria didapatkan sekuestrasi dan resetting yang dapat
menyebabkan gangguan pada mikrovaskuler, sementara pada preeklampsia terjadi disfungsi endotel sehingga akan menyebabkan
terjadinya mikrotrombosis pada mikrovaskuler. Keduanya akan menyebabkan hipoksia jaringan. Bedanya pada preeklampsia dengan
kerusakan endotel, tromboksan A2 akan meningkat sehingga rasionya akan lebih besar dibandingkan prostasiklin, sehingga akan
terjadi vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipertensi. Sedangkan pada malaria, proses yang terjadi adalah vasodilatasi sehingga
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
yang muncul biasanya hipotensi.Plasenta merupakan tempat yang disukai untuk sekuestrasi dan perkembangan parasit malaria.
Ruang intervili terisi oleh parasit dan makrofag sehingga mengganggu transport oksigen dan nutrisi ke janin. Hipertrofi vilus dan
nekrosis fibroid villi dapat dilihat. Jaringan plasenta akan mengandung pigmen malaria (dengan atau tanpa parasit).EFEK
KEHAMILAN PADA INFEKSI MALARIAFrekuensi dan beratnya penyakit parasit umumnya meningkat selama kehamilan akibat
imunosupresi ringan karena peningkatan kadar kortisol. Terdapat bukti supresi pembentukan antibody dan imunitas seluler pada
kehamilan, yang mungkin juga dipengaruhi oleh anemia.Wanita hamil memiliki resiko lebih tinggi terkena infeksi malaria bila
mereka:Primigravida atau kehamilan keduaUsia remajaImigran/pengunjung dari area dengan transmisi malaria
rendah.Terinfeksi oleh HIV/AIDSEpisode malaria meningkat secara signifikan sebanyak 3-4 kali lipat selama kehamilan
trimester kedua dan ketiga, serta 2 bulan post partum. Kehamilan juga meningkatkan keparahan infeksi malaria falsiparum, terutama
padda nulipara non imun.EFEK MALARIA PADA JANINSelama kehamilan, parasit malaria di dalam plasenta dapat mengganggu
transfer oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin. Infeksi malaria pada ibu, akan meningkatkan resiko abortus spontan, stillbirth,
kelahiran preterm, dan berat lahir rendah. Sekitar 5-14% dari bayi dengan berat lahir rendah dilahirkan oleh ibu dengan infeksi
malaria, dan diperkirakan sekitar 3-5% dari kematian bayi dapat ditelusuri dari infeksi malaria pada ibu. Pada beberapa kasus,
parasit malaria dapat melewati plasenta dan masuk ke darah bayi serta menyebabkan anemia pada bayi.Resiko infeksi malaria pada
janin adalah sebagai berikut:Demam tinggi, insufisiensi plasenta, hipoglikemi, anemia, dan komplikasi lain mengakibatkan
mortalitas prenatal dan neonatal 15-17%, mortalitas yang disebabkan P. falciparum 33%.Abortus spontan, lahir prematur, lahir
mati, insufisiensi plasenta, PJT, BBLR, dan gawat janin.Malaria kongenital: sangat jarang dan terjadi pada < 5% kehamilan
dengan malaria, di mana gejala klinis yang timbul pada bayi yang lahir: demam, iritabilitas, problem minum, hepatosplenomegali,
anemia, ikterik.EFEK MALARIA PADA KOMUNITASMenyebabkan orang sakit sehingga tidak bisa bekerja dan
berpenghasilanMenyebabkan anak-anak sakit sehingga tidak bisa sekolahDapat menyebabkan anemia kronik pada
anak-anak, menghambat pertumbuhan
dan perkembangan intelektual serta mengganggu produktivitas masa depan di
komunitasMenghamburkan sumber daya: biaya (pengobatan lebih mahal dari pencegahan), obat-obatan, waktuMenyebabkan kematian yang sebenarnya dapat dicegah, terutama padakalangan anak-anak dan wanita hamilHubungan yang
erat antara malaria dan kemiskinan dapat disimpulkan dari observasi yang menunjukkan di mana malaria "tumbuh subur", di situlah
kesejahteraan orang sangat rendah.Interaksi HIV/AIDS dan malaria dalam kehamilanStudi menunjukkan bahwa infeksi
HIV/AIDS selama kehamilan:Mengurangi resistensi wanita terhadap malariaMenyebabkan pengobatan malaria kurang
efektifMenyebabkan peningkatan resiko masalah yang berhubungan dengan malaria dalam kehamilanMeningkatkan
resiko pertumbuhan janin yang terhambat yang kemudian menyebabkan berat lahir rendahMeningkatkan resiko persalinan
pretermMeningkatkan resiko anemia maternalPENCEGAHAN MALARIA1. Insecticide-treated nets (ITNs)Dari semua
metode mencegah gigitan nyamuk, tidur dengan ITN kemungkinan adalah yang paling efektif karena nyamuk menggigit malam hari
saat wanita tersebut tertidur. ITNs menurunkan kontak manusia dengan nyamuk dengan cara membunuh nyamuk bila hinggap atau
dengan mengusir nyamuk tersebut.Meskipun kelambu bisa juga dapat memberikan proteksi terhadap nyamuk, kelambu tersebut
kurang efektif dibandingkan ITNs. Perbandingan kelambu biasa dengan ITNs. Kelambu Biasa ITNs Memberikan
sedikit proteksi terhadap malariaTidak membunuh atau mengusir nyamuk yang menyentuh kelambuTidak
mengurangi jumlah nyamukTidak membunuh serangga lain seperti kutu, dan kecoaAman digunakan bagi wanita
hamil, anak-anak, dan bayi Memberikan proteksi tinggi terhadap malariaMembunuh atau mengusir nyamuk yang
menyentuh kelambuMengurangi jumlah nyamuk di dalam dan luar kelambuMembunuh serangga lain seperti kutu,
dan kecoaAman digunakan bagi wanita hamil, anak-anak, dan bayi JHPIEGO, 20032. Intermitten preventive treatment
(IPT)Intermitten preventive treatment (IPT) malaria dalam kehamilan adalah berdasarkan asumsi bahwa setiap wanita hamil yang
tinggal di daerah dengan transmisi malaria yang tinggi memiliki parasit malaria di dalam darah atau plasentanya, baik wanita
tersebut memiliki atau tidak memiliki gejala malaria. Penelitian menunjukkan bahwa IPT adalah strategi yang efektif dan dapat
diterapkan untuk menurunkan resiko anemia berat pada primigravida yang tinggal di area malaria. Bahkan wanita yang baru
mendapat dosis satu kali oleh karena terlambat memeriksakan kehamilannya, secara signifikan mendapat manfaat dari intervensi
ini.Oleh karena itu WHO merekomendasi bahwa semua wanita hamil sebaiknya diberikan tiga dosis sulfadoksin-pirimetamin (SP)
setelah gejala quickening (terasanya gerakan bayi pertama kali) dan paling sedikit 1 bulan berikutnya. Mencegah parasit menyerang
plasenta membantu fetus untuk berkembang secara normal dan mencegah berat lahir rendah.IPT sebaiknya diberikan pada semua
wanita hamil, baik yang memiliki gejala-gejala malaria maupun tidak, namun terutama sangat penting bagi wanita yang memenuhi
kondisi seperti berikut:Hamil yang pertama atau keduaHIV positifUsia antara 10-24 tahunMemiliki
anemia yang tidak dapat dijelaskan selama kehamilanTinggal di daerah dengan transmisi malaria rendahPindah dari
daerah dengan transmisi malaria rendahDosis dan waktu pemberian klorokuin (untuk pasien dengan alergi SP) Nomor dosis
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
Jumlah tablet klorokuin (150 mg setiap tablet) Saat pemberian klorokuin 1 4 Kunjungan pertama setelah usia kehamilan 16
minggu 2 4 Hari kedua setelah dosis pertama 3 2 Hari ketiga setelah dosis pertama Tiap minggu 2 Tiap minggu
untuk sampai melahirkan JHPIEGO, 20033. Cara lain mencegah malariaWanita hamil memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk
digigit nyamuk disbanding wanita tidak hamil kemungkinan oleh karena kulit wanita hamil lebih hangat dibanding wanita tidak
hamil.Tutup pintu dan jendela dengan kawat nyamuk untuk mencegah nyamuk masuk ke rumahMenghindari keluarnya
rumah malah hari. Bila akan keluar:o
Gunakan pakaian yang menutupi seluruh lengan dan tungkai.o
Gunakan repelen
nyamuk berupa krim pada daerah kulit yang tereksposo
Gunakan obat nyamuk bakar (terutama bila duduk di luar rumah) yang
mengeluarkan asap. Asap tersebut mengusir nyamuk atau membunuhnya sewaktu terbang melewatinya.Semprot kamar-kamar
dengan insektisida sebelum tidur setiap malam. Oleh karena semprotan tersebut hanya efektif untuk beberapa jam, metode ini hanya
digunakan sebagai kombinasi tindakan lain seperti pintu dan jendela yang berkawat nyamuk.Secara langsung bunuh nyamuk
dalam rumah dengan memukulnya.DETEKSI DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM KEHAMILANMengenali
malaria pada wanita hamilMalaria dapat tanpa dengan komplikasi. Meskipun malaria tanpa komplikasi dapat dengan mudah diobati,
malaria dengan komplikasi dapat mengancam jiwa, sehingga membutuhkan pengenalan dan tatalaksana yang tepat. Tabel berikut
merangkum tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi. Bila dicurigai hal lain selain malaria tanpa
komplikasi, segera rujuk wanita tersebut.Tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi Tipe Malaria Gejala
dan Tanda yang biasanya ada Gejala dan Tanda yang Kadang Ada Tanpa Komplikasi DemamMenggigil,
kakuSakit kepalaNyeri otot/sendiKehilangan nafsu makanMual dan muntahNyeri false
labor/kontraksi uterus Splenomegali Dengan Komplikasi Gejala-gejala dan tanda-tanda di atas plusPusingSesak/kesulitan bernafasMengantukPucat pada konjugtiva, bibir dalam, lidah,dan telapak tanganPernafasan yang cepatUrin berwarna sangat gelap (seperti kopi/cola)KebingunganKoma KejangIkterik hebatGejala dehidrasi hebat, terutama bila wanita tersebut telah berulang kali muntah: penurunan
berat badan tiba-tiba, mata cekung, kulit lemas, mulut keringPenurunan jumlah urin atau tidak ada urin sama sekaliPerdarahan spontan gusi, kulit, dan bekas tusukan pada vena JHPIEGO, 2003Penatalaksanaan malaria dalam kehamilanMeski
telah dilakukan usaha pencegahan, beberapa wanita hamil akan tetap terkena infeksi malaria. Pertama-tama, tentukan apakah infeksi
tersebut tanpa atau dengan komplikasi. Meski malaria tanpa komplikasi dapat diobati dengan mudah, malaria dengan komplikasi
lebih sulit penatalaksanaannya dan oleh karena itu membutuhkan rujukan segera. Wanita tersebut dapat dirujuk ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan yang sesuai secepat mungkin.Ikuti petunjuk tatalaksana
yang spesifik pada negara tersebut. Biasanya setiap klien yang didiagnosa dengan malaria tanpa komplikasi selama kehamilan
sebaiknya diobati dengan kombinasi klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin (SP) secara oral seperti dijelaskan sbb:Pengobatan
malaria tanpa komplikasi (lini pertama) Hari Obat dan Dosis Keterangan 1 Klorokuin: 4 tablet PLUSSP: 3
tabletPLUSParasetamol: 2 tablet setiap 6 jam, bila perlu Observasi langsung pasien yang mendapat klorokuin dan SP
(jangan memberikan SP bila klien alergi sulfa)Anjurkan klien untuk meneruskan tablet besi, stop asam folat selama 1
minggu setelah konsumsi SP dan kemudian dilanjutkan, konsumsi makanan kaya zat besi, menggunakan kelambu dengan
insekstisida dan usaha pencegahan lain.Berikan analgesik, bila diperlukan untuk menurunkan temperaturCatat
informasi yang relevan pada kartu ANC dan klinik 2 Klorokuin: 4 tablet Ingatkan pentingnya menyelesaikan
pengobatan, meski sudah mulai merasa lebih baik 3 Klorokuin: 2 tablet Ingatkan klien untuk kembali segera bila tidak
merasa lebih baik setelah 48 jam mulai pengobatan JHPIEGO, 2003Follow up setelah pengobatan malaria tanpa komplikasiBila
memungkinkan, atur agar seorang bidan atau petugas kesehatan mengunjungi rumah pasien 2-3 hari setelah pengobatan dimulai
untuk mengecek keadaannya. Pastikan bahwa pasien mengetahui tanda-tanda bahaya dan kapan kembali ke klinik bila diperlukan.
Bila kunjungan rumah tidak bisa dilakukan, anjurkan wanita tersebut kembali ke klinik untuk kunjungan follow up setelah
pengobatan selesai atau bila kondisinya memburuk.Kebanyakan pasien akan menunjukkan respons terhadap pengobatan malariadan
mulai merasa lebih baik dalam 1 atau 2 hari setelah pengobatan dimulai. Namun bila kondisi pasien tidak membaik atau malah
membunuh, berikan pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi atau ikuti petunjuk spesifik pada negara
bersangkutan.Pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi selama kehamilan Hari Obat dan Dosis 1234 Tablet kina
per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jamTablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jamTablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8
jamSP 3 tablet* JHPIEGO, 2003* Bila wanita tersebut sedang dalam trimester pertama, hindarkan pemberian SP dan lanjutkan
dengan kina oral selama 7 hariBila kondisi wanita tersebut tetap tidak membaik, rujuk segera ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi
atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan sesegera mungkin.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/4 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sun Sep 3 1:35:24 2017 / +0000 GMT
Daftar Pustaka 1.
Sinaga RSH. Efektivitas Insecticide Treated Nets (ITNs) dan Intermitten Preventive Treatment (IPT) dalam
Pencegahan Malaria dalam Kehamilan. Bagian Obstetri Ginekologi FKUI RSUPNCM. Jakarta. Juni 20042.
Konsensus
Penanganan Malaria 2003, Perhimpunan Dokter SpesialisPenyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Agustus 20033.
Preventian and
Control of Malaria during Pregnancy, Reference Manual for Healthcare Providers, JHPIEGO/Maternal and Neonatal Health
Program, March 20034.
Nahlen BL. Rolling Back Malaria in Pregnancy. N Engl J Med, 2000, August 31; 343 (9): 651-652.5.
Pregnancy and Malaria. http://www.geocities.com/Hotsprings/Resort/5403/ Pregnancy. 6.
Steketee RW et al. The Burden of
Malaria in Pregnancy in Malaria Endemic Areas. Am.J.Trop.Med.Hyg.,64(1,2)S, 2001, pp.28-357.
Sutanto I. Malaria pada
kehamilan. Dlam Nelwan RHH, Kurniawan L, Utji R. Simposium Penanggulangan Infeksi pada Kehamilan, Jakarta. 1991: 59-67.8.
Nonsten F. et al. Effects of Plasmodium vivax malaria in pregnancy. The Lancet, vol.354, August 14, 1999: 546-549.9.
Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (ed). Malaria: Epidemilogi, Patogenesis, Manifestasi Klinik &
Penanganan. Jakarta: EGC 1999: 38-53.10. Sartelet H, Rogier C, Sartelet IM, Angel G, Michel G. Malaria associated preeclampsia
in Senegal. Lancet 1996 April 20; 347: 1121.11. White NJ, Breman JG. Malaria and amebiosis: Diseases caused by red cell blood
parasites. In: Braunwald E, Fauci AS, Kaspel DL, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL,ed. Harrison's principles of Internal medicine.
15th ed. USA: McGraw-Hill.2001: 1203-1312. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et.al.ed. Infection. In: William's
Obstetrics. 21st ed. Connecticut: Appleton and Lange. 2001: 1477-148813. Nahlen BL, et al. Insecticide-Treated Ned Nets.
Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4) , 2003, pp.1-2.14. Ladner J, et al. HIV Infection, Malaria, and Pregnancy: a Prospective Cohort
Study in Kigali. Rwanda. Am.J.Trop.Med.Hyg., 66(1), 2002, pp. 56-60.15. Ter Kuile FO, et al. Reduction of Malaria During
Pregnancy by Permethrin-Treated Bed Nets in an Area of Intense Perennial Malaria Transmission in Western Kenya.
Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4), 2003, pp.50-60.16. Shulman CE, et al. Intermitten sulphadoxine-pyrimethamine to prevent
severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomized placebo-control trial. The Lancet vol.353, February 20, 1999,
pp.632-36.17. Murphy SC, Breman JG. Gaps in the Childhood Malaria Burden in Africa: Cerebral Malaria, Neurological Sequelae,
Anemia, Respiratory Distress, Hypoglycemia, and Complications of Pregnancy. Am.J.Trop.Med.Hyg., 64(1,2) S, 2001, pp.
57-67.18. Wong RD, et al. Treatment of Severe Falciparum Malaria During Pregnancy with Quinidine and Exchange Transfusion.
Am.J.Med, 1992; 92: pp.561-2
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/4 |