surat permohonan izin lokasi PRODAMAT nama mhs prodi

Nomor
: PPS/
/D.66/VI/2015
Lampiran :
Hal
: Permohonan Izin Lokasi Kegiatan

.... Sya’ban 1436 H
....Juni 2015 M

Yth. ....................... (nama/jabatan, instansi/lembaga)
...................................(alamat)
di .......................(kabupaten/provinsi)

Assalamu’alaikum w. w.
Bersama ini kami Pimpinan Program Pascasarjana Universitas Ahmad
Dahlan, Yogyakarta memohonkan izin bagi kelompok Mahasiswa Program
Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan berikut.
No
Nama
NIM

Prodi
.
1.
.....................................(Ketua)
2.
.... (Anggota)
3.
.... (Anggota)
4.
.... (Anggota)
5.
.... (Anggota)
Untuk melaksanakan Program Pemberdayaan Umat (PRODAMAT) pada:
Waktu
: ....................... 2015
Tempat
:
Judul Program :
Pembimbing
:

Apabila ada hal-hal yang perlu penjelasan lebih lengkap tentang program
tersebut, silakan menghubungi Sdr.........(Ketua) nomor HP: ................
Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum w. w.
Direktur

Tembusan :
1. Rektor, sebagai laporan
2. Wakil Direktur, sebagai Penanggung
Jawab Program
3. Kaprodi S2 – ....................

Prof. Dr. Achmad Mursyidi, M.Sc., Apt.
NIY 60090571