Formulir Beasiswa Direktorat Kemahasiswaan

FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :

1. Nama Lengkap

:

2. Tempat Tanggal Lahir

:

3. Jenis Kelamin

:

4. N P M

:

5. Prog. Studi/ Fakultas

:

6. Alamat Rumah

:

7. No. Tlp/ HP

:

8. Alamat Email

:

9. No. Rekening (sesuai nama)

:

10. IPK/ IPM

:

11. SKS yang sudah diperoleh

:

12. Target Lulus

:

13. Pekerjaan Bapak

:

Penghasilan/ bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/ bulan
15. Jumlah sdr menikah
Jumlah sdr blm menikah

Bank: ………………………Cabang: ……………………

:
:
:
:
:

16. Beasiswa yg pernah diperoleh : ………………………………………………………….. Tahun …………………
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di
Universitas Indonesia.

Mengetahui:
Manajer Pendidikan dan Kemahasiswaan,

( Yulia, S.Kp.,MN. )

Depok, ……………….. …………

Pemohon,

(…………………………………..)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang diketahui
dari lingkungan setempat.

*) boleh diperbanyak