Formulir Beasiswa FP
Form 1
FORMULIR DATA BEASISWA
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2014
Yth,
Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Dekan Fakultas Pertanian
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
:
9. Email
:
10. Jurusan
*
11. Jenis Pekerjaan Ortu *
Laki – Laki
:
:
Perempuan
Agroekoteknologi
Agribisnis
Teknologi Industri Pertanian
Ilmu Kelautan
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan
12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :
13. Tempat, Tanggal Lahir
:
14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali
:
15. Alamat KTP Ortu/wali
:
16. Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di
lingkungan Fakultas Pertanian.
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Pertanian.
Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain
sebagainya baik regional, nasional dan internasional.
17. TagihanListrik
:
18. PBB
:
19. Nama Ayah kandung
:
20. Nama Ibu kandung
:
21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun 2014
dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
F
Form 2
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
SUR
RAT KET
TERANGAN
Nomor : 861/UN446.1.23/KM
M/2014
Yang bertanda tangan dii bawah inni,
nama
: IIffan Mafflahah, ST
TP., M.Si
NIP
: 19780616620050120002
Pangkkat dan goolongan : P
Penata Muuda Tingkkat I / IIIbb
Jabataan
:W
Wakil Dekan III Faakultas Peertanian.
U
Universitaas Trunojooyo Maduura
dengaan ini mennerangkann bahwa,
Namaa
:
NIM
:
Semeester
:
Progrram Studi
:
Fakulltas
:
Adalaah mahasiiswa Fakuultas Perttanian Unniversitas Trunojoyoo Maduraa dan yanng bersanggkutan beenarbenarr :
1.. Sedangg tidak menerima beeasiswa,
2.. Tidak ssedang meengajukann beasiswaa dari pihaak manapuun,
3.. Tidak m
melanggarr Tata Perrilaku Kehhidupan K
Kampus (T
TPK2),
4.. Berkelaakuan baikk, dan
5.. Bersediia memennuhi dan m
mematuhi pernyataaan / keteraangan yanng diajukaan.
Demiikan surat keterangaan ini dibuuat untuk dipergunnakan sebaagaimana mestinya.
a..n. Dekan
Peembantu D
Dekan,
Ifffan Maflaahah, STP
P. M.Si
N
NIP.19780616 200501 2 002
Form 3
PERMOHONAN BEASISWA ……..………………………
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth. Bapak Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Dekan
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
9
9
9
9
9
Nomor Induk Mahasiswa
Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank
:
:
001043
:
:
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
:
:
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
2014
:
:
:
:
:
/
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................
Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Iffan Maflahah, STP. M.Si
NIP.19780616 200501 2 002
Bangkalan,
Pemohon
Pas
Photo
3X2
-
- 2014
______________________
NIM.
Form 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: ……………………………….............................................
NIM
: ……………………………….............................................
Jurusan / Program Studi
: ……………………………….............................................
Fakultas
: Pertanian.
untuk mengajukan beasiswa ………………… Tahun 2014
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam
kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar
ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut
dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta
dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
Form 5
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................... Kecamatan
...........................................
Kota/Kabupaten
..................................................
Propinsi
.................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan
anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan
tanggungan sebagai berikut.
No
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Form 6
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................................... Kecamatan
...................................... Kota/Kabupaten ............................................ Propinsi ....................................
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N0
Nama
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
1.
2.
3.
4.
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
Form 7
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
DATA P
PRIBADII MAHAS
SISWA
CU
URIKULUM VITA
AE MAH
HASISWA
A
DAT
TA MAHA
ASISWA :
NAM
MA LENG
GKAP
TEM
MPAT TAN
NGGAL LA
AHIR
JENIIS KELAM
MIN
NOM
MOR POK
KOK MAHA
ASISWA (NPM)
FAK
KULTAS / PROGRA
AM STUDII
SEM
MESTER
INDE
EK PREST
TASI KOM
MULATIF (IPK)
:
:
:
:
:
:
:
ALA
AMAT YA
ANG MUDA
AH DI HU
UBUNGI
:
ALA
AMAT EM
MAIL
:
TELP
P AKTIF
:
JENIIS BEASIS
SWA
DAT
TA ORAN
NG TUA :
:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Pertanian / _________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Rumah
: _______________________________
: _______________________________
Ponsel
___________________________________________
BAPAK
IBU
KET
TERANGA
AN :
NAM
MA ORAN
NG TUA
PEK
KERJAAN
INST
TANSI
PEN
NGHASILA
AN PERBU
ULAN
JABA
ATAN / BAGIAN
REK
KENING L
LISTRIK (D
DAYA)
JUM
MLAH TAN
NGGUNGA
AN KELU
UARGA
ALA
AMAT
TA DIISI S
SESUAI R
REKENIN
NG MHS :
DAT
NOM
MOR REK
KENING
NAM
MA PEMIL
LIK
BAN
NK
CAB
BANG
Wajiib menyetoor Fotocopyy rekeningg diatas.
___________________________________________________
___________________________________________________
:
:
:
:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Banngkalan,
-
- 20014
……………
…)
(…………………………
NAM
MA TERAN
NG
Form 8
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
SUR
RAT KET
TERANGAN
Yang bertanda tangan dii bawah inni,
:
nama
:
NIP
Pangkkat dan goolongan :
Jabataan
Kaprodi …
……………………
………..
:K
dengaan ini mennerangkann bahwa,
nama
:
NIM
:
semesster
:
jurusaan
:
fakulttas
Pertanian
:P
kultas Perttanian Unniversitas Trunojoyyo Madurra dan yaang bersanngkutan ttelah
Adalaah mahasiiswa Faku
menyyelesaikann proposall tugas akhhir. Saya rekomenddasikan uuntuk menndapatkan beasiswaa DIPA PP
PA ,
BPP-P
PPA.
Demiikan surat keterangaan ini dibuuat untuk dipergunnakan sebaagaimana mestinya.
B
Bangkalan,, - - 2014
K
Kaprodi …
……………
……………
……,
……………………
…….….
.…
N
NIP ………
……………
………
FORMULIR DATA BEASISWA
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2014
Yth,
Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Dekan Fakultas Pertanian
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
:
9. Email
:
10. Jurusan
*
11. Jenis Pekerjaan Ortu *
Laki – Laki
:
:
Perempuan
Agroekoteknologi
Agribisnis
Teknologi Industri Pertanian
Ilmu Kelautan
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan
12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :
13. Tempat, Tanggal Lahir
:
14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali
:
15. Alamat KTP Ortu/wali
:
16. Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di
lingkungan Fakultas Pertanian.
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Pertanian.
Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain
sebagainya baik regional, nasional dan internasional.
17. TagihanListrik
:
18. PBB
:
19. Nama Ayah kandung
:
20. Nama Ibu kandung
:
21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun 2014
dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
F
Form 2
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
SUR
RAT KET
TERANGAN
Nomor : 861/UN446.1.23/KM
M/2014
Yang bertanda tangan dii bawah inni,
nama
: IIffan Mafflahah, ST
TP., M.Si
NIP
: 19780616620050120002
Pangkkat dan goolongan : P
Penata Muuda Tingkkat I / IIIbb
Jabataan
:W
Wakil Dekan III Faakultas Peertanian.
U
Universitaas Trunojooyo Maduura
dengaan ini mennerangkann bahwa,
Namaa
:
NIM
:
Semeester
:
Progrram Studi
:
Fakulltas
:
Adalaah mahasiiswa Fakuultas Perttanian Unniversitas Trunojoyoo Maduraa dan yanng bersanggkutan beenarbenarr :
1.. Sedangg tidak menerima beeasiswa,
2.. Tidak ssedang meengajukann beasiswaa dari pihaak manapuun,
3.. Tidak m
melanggarr Tata Perrilaku Kehhidupan K
Kampus (T
TPK2),
4.. Berkelaakuan baikk, dan
5.. Bersediia memennuhi dan m
mematuhi pernyataaan / keteraangan yanng diajukaan.
Demiikan surat keterangaan ini dibuuat untuk dipergunnakan sebaagaimana mestinya.
a..n. Dekan
Peembantu D
Dekan,
Ifffan Maflaahah, STP
P. M.Si
N
NIP.19780616 200501 2 002
Form 3
PERMOHONAN BEASISWA ……..………………………
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth. Bapak Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Dekan
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
9
9
9
9
9
Nomor Induk Mahasiswa
Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank
:
:
001043
:
:
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
: (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
:
:
:
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
(Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
:
2014
:
:
:
:
:
/
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................
Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Iffan Maflahah, STP. M.Si
NIP.19780616 200501 2 002
Bangkalan,
Pemohon
Pas
Photo
3X2
-
- 2014
______________________
NIM.
Form 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: ……………………………….............................................
NIM
: ……………………………….............................................
Jurusan / Program Studi
: ……………………………….............................................
Fakultas
: Pertanian.
untuk mengajukan beasiswa ………………… Tahun 2014
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam
kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar
ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut
dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta
dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
Form 5
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................... Kecamatan
...........................................
Kota/Kabupaten
..................................................
Propinsi
.................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan
anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan
tanggungan sebagai berikut.
No
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Form 6
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................................... Kecamatan
...................................... Kota/Kabupaten ............................................ Propinsi ....................................
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N0
Nama
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
1.
2.
3.
4.
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
Form 7
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
DATA P
PRIBADII MAHAS
SISWA
CU
URIKULUM VITA
AE MAH
HASISWA
A
DAT
TA MAHA
ASISWA :
NAM
MA LENG
GKAP
TEM
MPAT TAN
NGGAL LA
AHIR
JENIIS KELAM
MIN
NOM
MOR POK
KOK MAHA
ASISWA (NPM)
FAK
KULTAS / PROGRA
AM STUDII
SEM
MESTER
INDE
EK PREST
TASI KOM
MULATIF (IPK)
:
:
:
:
:
:
:
ALA
AMAT YA
ANG MUDA
AH DI HU
UBUNGI
:
ALA
AMAT EM
:
TELP
P AKTIF
:
JENIIS BEASIS
SWA
DAT
TA ORAN
NG TUA :
:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Pertanian / _________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Rumah
: _______________________________
: _______________________________
Ponsel
___________________________________________
BAPAK
IBU
KET
TERANGA
AN :
NAM
MA ORAN
NG TUA
PEK
KERJAAN
INST
TANSI
PEN
NGHASILA
AN PERBU
ULAN
JABA
ATAN / BAGIAN
REK
KENING L
LISTRIK (D
DAYA)
JUM
MLAH TAN
NGGUNGA
AN KELU
UARGA
ALA
AMAT
TA DIISI S
SESUAI R
REKENIN
NG MHS :
DAT
NOM
MOR REK
KENING
NAM
MA PEMIL
LIK
BAN
NK
CAB
BANG
Wajiib menyetoor Fotocopyy rekeningg diatas.
___________________________________________________
___________________________________________________
:
:
:
:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Banngkalan,
-
- 20014
……………
…)
(…………………………
NAM
MA TERAN
NG
Form 8
KEME
ENTER
RIAN PE
ENDID
DIKAN DAN K
KEBUD
DAYAA
AN
UNIIVERSIT
TAS TR
RUNOJO
OYO MA
ADURA
FAK
KULTAS
S PERT
TANIAN
N
Jl. Raya Telang P
PO Box 22, Kamal, Bangkalaan - Maduura
T
Telp : (0331) 30132334, Fax. ((031) 30111506
Lam
man : www
w.trunojoyyo.ac.id
SUR
RAT KET
TERANGAN
Yang bertanda tangan dii bawah inni,
:
nama
:
NIP
Pangkkat dan goolongan :
Jabataan
Kaprodi …
……………………
………..
:K
dengaan ini mennerangkann bahwa,
nama
:
NIM
:
semesster
:
jurusaan
:
fakulttas
Pertanian
:P
kultas Perttanian Unniversitas Trunojoyyo Madurra dan yaang bersanngkutan ttelah
Adalaah mahasiiswa Faku
menyyelesaikann proposall tugas akhhir. Saya rekomenddasikan uuntuk menndapatkan beasiswaa DIPA PP
PA ,
BPP-P
PPA.
Demiikan surat keterangaan ini dibuuat untuk dipergunnakan sebaagaimana mestinya.
B
Bangkalan,, - - 2014
K
Kaprodi …
……………
……………
……,
……………………
…….….
.…
N
NIP ………
……………
………