Formulir Beasiswa B3P

Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Biaya
Pendidikan
Fakultas Teknologi Industri, Universitas Islam Indonesia
Semester ____Tahun Akademik ______/_______
Nama:

_____________________________________________________

Nomor mahasiswa:

_____________________________________________________

Nomor HP/Telepon:

_____________________________________________________

Jurusan:

 Teknik Kimia
 Teknik Informatika
 Teknik Mesin

 Teknik Industri
 Teknik Elektro

Jender:

 Laki-laki

 Perempuan

IPK:

_____________________________________________________

Alamat di Yogyakarta:

_____________________________________________________

(wajib diisi)

(wajib diisi)

_____________________________________________________
Alamat asal:

_____________________________________________________
_____________________________________________________

Nama bapak:

_____________________________________________________

Pekerjaan bapak:

_____________________________________________________

(wajib diisi)

Penghasilan bapak per bulan:
_____________________________________________________

(wajib diisi)

Nama ibu:

_____________________________________________________

Pekerjaan ibu:

_____________________________________________________

(wajib diisi)

Penghasilan ibu per bulan: _____________________________________________________
(wajib diisi)

Alasan mengajukan beasiswa:

________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________

_________
________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________
_________
Aktivitas organisasi/kepanitiaan:
No
Posisi/jabatan
Organisasi/kepanitiaan

Tahun

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
Penghargaan yang pernah diterima
No
Lomba

Tingkat

Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
Saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari
lembaga manapun. Jika di kemudian hari diketahui bahwa data yang saya

isikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan mengembalikan
beasiswa yang telah saya terima.
Yogyakarta, ________________________
Mengetahui Ketua Jurusan,

Pemohon,

_____________________________

_____________________________

 Wajib mengisi Formulir melalui Google Form