Aktif Kuliah setelah Mangkir

AK. 003
Perihal

: Permohonan mengikuti kuliah kembali setelah mangkir

Yth. Dekan
Fakultas Sains dan Matematika
Universitas Diponegoro
Semarang.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………

NIM/Angkatan tahun

: ……………………………………………………

Semester

: ……………………………………………………

Jumlah SKS / IPK

: ……………………………………………………

Departemen / Prodi /Jenjang

: ……………………………………………………

Lama mangkir / pada Semester

: ……………………………………………………

Alamat / No telp / HP

: ……………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk mengikuti kuliah kembali pada Semester ………/……..
Tahun Akademik …… / .........
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

 Daftar Prestasi Akademik/Transkrip Terbaik
 Copy Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
 Copy KTM yang masih berlaku
Atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih
Mengetahui / Menyetujui
Ketua Departemen / Prodi

Semarang,…………...........
Hormat saya,

(………………………..)
NIP.

(…………………………)
NIM.

Tembusan :
1. Ketua Departemen/Prodi
2. Kasubbag Akademik FSM Undip